何志

【摘要】目的：探討會陰III度裂傷的原因及治療。方法：對我院會陰III度裂傷的13例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：會陰III度裂傷因素中胎兒過大占23.08%，急產(chǎn)占15.38%，梗阻性難產(chǎn)占15.38%，助產(chǎn)不當(dāng)占46.15%。13例均及時行會陰修補(bǔ)術(shù)，5-6天均痊愈出院。結(jié)論：胎兒過大、急產(chǎn)、梗陰性難產(chǎn)、助產(chǎn)不當(dāng)是造成會陰III度裂傷的因素，及時行會陰修補(bǔ)術(shù)，愈后良好。

【關(guān)鍵詞】陰道：分娩；會陰裂傷

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0008-02

會陰III度裂傷是陰道分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然及時修補(bǔ)多能及時愈合，但給產(chǎn)婦帶來巨大的痛苦，如何降低其發(fā)生率是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2014年1月我院分娩總數(shù)12600例，陰道分娩6100例，發(fā)生會陰III度裂傷13例，發(fā)生率為0.21%。

1.2 孕產(chǎn)次、孕周及年齡分布 年齡18-38歲，13例均發(fā)生于足月妊娠，孕周38-42周，無過期妊娠及早產(chǎn)者；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.3 分娩方式 會陰側(cè)切10例，占76.92% ；直切1例，占7.69%；胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，占7.69%；自然產(chǎn)1例，占7.69%。

2 結(jié)果

2.1 會陰III度裂傷的因素 13例中巨大兒3例，占23.08%；急產(chǎn)2例，占15.38%；梗阻性難產(chǎn)2例，占15.38%；助產(chǎn)不當(dāng)6例，占46.15%。

2.2 治療情況及愈后 首先要認(rèn)真辯清解剖關(guān)系，用0.9%氯化鈉液沖洗會陰及傷口，再用甲硝唑注射液沖洗1次。用0-3可吸收線間斷縫合直腸壁撕裂處（避開黏膜），0-2可吸收線“8”字縫合肛門括約肌斷端后行褥式包埋。術(shù)后行肛門指診，以了解肛門括約肌閉合情況，檢查直腸內(nèi)有無縫線、漏洞或血腫。

13例均進(jìn)行會陰修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后全身性使用抗生素，同時嚴(yán)格控制飲食，產(chǎn)后3天內(nèi)全流質(zhì)飲食，3天后改為半流質(zhì)飲食。保持會陰清潔，便后局部清洗，術(shù)后24小時給予紅外照射會陰，每天2次促進(jìn)傷口愈合。13例患者5-6天拆線，痊愈出院。

3 討論

當(dāng)分娩進(jìn)入第二產(chǎn)程后，胎先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個向前彎的長筒，前面短，后面長，陰道外口開向前上方，陰道黏膜皺裂展平，使腔道加寬，肛提肌向下及向兩側(cè)擴(kuò)展，肌束分開，肌纖維拉長，使5cm厚的會陰體變成2-4mm，所以會陰與陰道是分娩最易損傷的部位。會陰III度裂傷是指肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷[1]。

3.1 會陰裂傷的原因及預(yù)防

3.1.1 助產(chǎn)不當(dāng) 占46.15%，原因有會陰直切時，未能正確選擇對象，對一些會陰體過短，胎兒相對較大者，分娩時切口向下撕裂至肛門括約肌至直揚(yáng)。會陰左側(cè)切口過小或切口角度不夠（偏小），切口可向內(nèi)向下延長，使肛門括約肌或直腸裂傷。另外一些陰道助產(chǎn)術(shù)如產(chǎn)鉗、胎吸可因牽引不當(dāng)，或娩出過快，牽引者與會陰保護(hù)者未能默契配合，而引起會陰III度裂傷。少數(shù)患者因恐懼不配合，使助產(chǎn)人員未能保護(hù)好會陰致使裂傷。提高助產(chǎn)人員的技術(shù)水平，正確保護(hù)好會陰，全面培養(yǎng)助產(chǎn)人員的應(yīng)急能力，對分娩困難人員要有充分的估計，會陰切口要足夠大，嚴(yán)格掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作，產(chǎn)前做好產(chǎn)婦的思想工作，消除恐懼感，可避免上述情況的發(fā)生。

3.1.2 梗阻性難產(chǎn) 占15.38%，會陰體肌肉因過度仲展受傷，且第二產(chǎn)程延長，盆底組織充血，胎先露壓迫過久，肌肉組織變脆，容易導(dǎo)致會陰深度裂傷。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮，積極處理異常產(chǎn)程可預(yù)防梗阻性難產(chǎn)。

3.1.3 胎兒因素 占23.08%，胎兒過大，產(chǎn)前估計不足或胎方位異常等都可以致會陰III度裂傷。準(zhǔn)確估計胎兒體重，盡早辨別胎方位，有條件者可協(xié)助轉(zhuǎn)動胎方位，對較大胎兒應(yīng)考慮分娩方式。

3.1.4 急產(chǎn) 占15.38%，多種原因可導(dǎo)致急產(chǎn)，比如使用腹壓不當(dāng)、縮宮素使用不當(dāng)、自發(fā)性宮縮過強(qiáng)未及時處理等均使較產(chǎn)道未得到充分?jǐn)U張，導(dǎo)致會陰III度裂傷。因此應(yīng)耐心指導(dǎo)患者正確使用腹壓，臨床醫(yī)生應(yīng)正確使用縮宮素，避免醫(yī)源性急產(chǎn)。

3.2 治療 發(fā)生會陰III度裂傷后，如果不及時行修補(bǔ)術(shù)或處理不當(dāng)，就可能導(dǎo)致大便失禁、糞瘺、盆底松馳和陰道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，重癥者需行手術(shù)治療，所以正確處理會陰III度裂傷尤為重要。首先要診斷清楚，不要延誤診斷，必要時請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助診治。會陰III度裂傷后往往伴有傷口不整齊，解剖結(jié)構(gòu)難以辯認(rèn)，認(rèn)清肛門括約肌是關(guān)鍵，辯認(rèn)后用兩把組織鉗鉗夾后，肛診肛門有緊縮感，再給予縫合。縫合時注意勿留無效腔隙及止血，縫合裂傷的基底部時應(yīng)注意勿穿透直腸，此時可以用左手食指置入肛門內(nèi)引導(dǎo)?？p合完畢應(yīng)常規(guī)行肛診檢查，發(fā)現(xiàn)穿透直腸黏膜時應(yīng)立即拆除縫線重新縫合。會阻III度裂傷后傷口暴露時間長，且受產(chǎn)后惡露和大小便影響容易發(fā)生感染，術(shù)前清洗傷口，保持會陰清潔及全身性使用抗生素必不可少。有人認(rèn)為預(yù)防性使用廣譜抗生素治療，在產(chǎn)后的前3-5天似乎能增強(qiáng)肛門括約肌I期修復(fù)術(shù)后的完整性[1]。產(chǎn)后飲食指導(dǎo)也是治療的關(guān)鍵，過早排便易造成傷口感染及裂開。有報道因飲食不當(dāng)造成直腸陰道瘺[2]。本文中13例患者嚴(yán)格遵醫(yī)生指導(dǎo)合理飲食、及時行修補(bǔ)術(shù)、傷口全部甲級愈合。隨訪性生活滿意、大便控制正常、未訴不適。

引起會陰裂傷的原因多種多樣，我們在臨床工作中要認(rèn)真總結(jié)，努力提高業(yè)務(wù)水平，減少或避免發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]豐有吉 主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：209-211.

[2]段 濤，楊慧霞 主譯.高危妊娠[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1333-1335.

心梗的預(yù)防與治療探討

羅海琴

鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

【摘要】心肌梗死（AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一階段的冠狀動脈血流急劇較少或中斷，而引起相應(yīng)心肌的缺血性壞死，心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，已有研究證明，絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使官腔閉塞，促使斑塊破裂出血及學(xué)術(shù)按鈕形成的誘因有：①管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣 ②休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 ③晚餐特別是進(jìn)食大量的脂肪后 ④重體力活動，情緒過分激動，用力排便。疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜或睡眠時，常呈難以忍受的壓榨，窒息或燒灼樣，伴有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，預(yù)防和治療有以下幾點(diǎn)：

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0009-01

1、生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，要合理安排工作和休息的時間，避免過度勞累，心功能不好者要保證充足的睡眠，晚上睡眠時間要比正常人適當(dāng)?shù)难娱L，中午小睡30分或1小時，以減少心肌耗氧量，保證心臟的休養(yǎng)生息。

2、合理飲食：以富有營養(yǎng)、清淡為宜，要適當(dāng)?shù)乜刂剖雏}和脂肪的攝入量，多吃魚類，豆制品，新鮮蔬菜和水果，不要暴飲暴食及酗酒，適當(dāng)補(bǔ)充水分，可防止血液濃縮和粘稠，改善外周循環(huán)，對預(yù)防心梗很關(guān)鍵。

3、注重保持心理平衡：以健康積極的心態(tài)處理生活和工作中的矛盾，擁有一顆寬容的、快樂的心，保持平衡的心態(tài)，是長壽及健康人生的保證，應(yīng)盡力避免過度緊張激動，焦慮抑郁等不良刺激，有了心理平衡，才有生理平衡，各臟器功能正常，血流通暢就會遠(yuǎn)離心梗的危險。

4、冬季養(yǎng)生：每年冬天為心肌梗死的發(fā)病高峰期，冬季天氣變化較大，寒冷使體人體的末梢血管處于收縮狀態(tài)，進(jìn)而使動脈平均血壓升高，心肌耗氧量增加，尤其是老年人容易發(fā)生。因此應(yīng)注意根據(jù)氣候的變化增減衣服。出門時戴帽子，手套及口罩，在大幅度降溫和大風(fēng)雪等惡劣天氣時，減少外出和室外工作時間，謹(jǐn)防感冒。

5、藥物治療：心肌梗死治療原則應(yīng)保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍及時處理各種并發(fā)癥，盡量使病人不但能渡過急性期危險階段而且康復(fù)后還能保持較多有功能的心肌維持較有效的生活。發(fā)生心肌梗死后，需要積極服用藥物或者手術(shù)治療，一般情況下早期溶栓治療，藥物治療有三種，分別包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI類藥物。阿司匹林是非甾體類抗炎藥物，原用于退熱止痛，近幾十年來，發(fā)現(xiàn)概要可抑制血小板的環(huán)氧化酶，使其活性部位發(fā)生乙酰化，從而抑制血小板聚集和血栓形成，阿司匹林對血小板的抑制作用是不可逆的持續(xù)整個血小板生存期。阿司匹林對血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi) 的環(huán)氧化酶抑制作用較弱且維持時間短，每日口服小劑量與大劑量阿司匹林對心肌梗賽的作用是相似的，然而阿司匹林的副作用卻與劑量相關(guān)，劑量越大，副作用越多，所以提倡小劑量阿司匹林治療心肌梗塞。β受體阻滯劑的劑量在臨床上具有意義，但要評估和確定劑量則很困難，患者之間以及同一患者在不同狀態(tài)下存在較大差異，據(jù)研究，不同患者應(yīng)用同樣劑量的同一種β受體阻滯劑，其血濃度差異可達(dá)到4-20倍，這主要由于藥物的組織分布和肝臟首過效應(yīng)的個體差異。ACEI類藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑已廣泛用于與高血壓和心力衰竭的治療，并取得滿意的效果。ACEI可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室外肥厚，可預(yù)防或治療梗死后左室重構(gòu)，可預(yù)防心律失常的發(fā)生，可改善左心功能或治療心力衰竭，ACEI具有抗動脈粥樣硬化的作用，ACEI具有輕度降低膽固醇作用。