阮玖根 胡金花 付水平 敖莉萍 朱昌華 李林濤

肝臟占位性病變在臨床上被分為非實性病變和實性病變兩大類，主要指的是在正常肝臟CT的均勻密度或者B超的均勻回聲上，肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明顯異常的密度區(qū)或者回聲區(qū)[1]。導致這種現(xiàn)象的因素有很多，可以為良性腫瘤，比如肝腺瘤、肝臟海綿狀血管瘤、肝硬化再生結(jié)節(jié)、肝囊腫等，也可以是惡性腫瘤，比如轉(zhuǎn)移性肝癌、原發(fā)性肝癌等，不僅對患者的正常生活和工作造成影響，在一定程度上還嚴重威脅患者的生命安全，所以早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善患者預后有著極其重要的意義。當前臨床上在鑒別和診斷該類疾病時，醫(yī)學影像學技術(shù)是比較常用和有效的一種方法，特別是對比劑動態(tài)增強技術(shù)[2]。近年來，隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，能夠通過圖像將器官、組織的功能狀態(tài)反映出來，同時還能充分利用各種參數(shù)指標，將組織的空間構(gòu)成和分化程度直接反映出來，在一定程度上能夠有效提高定性診斷準確率和病變檢出率[3]。因此，本文重點探討了MRI彌散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強掃描在肝臟占位性病變診斷中的運用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2014年7月本院收治的肝臟占位性病變患者49例為研究對象，男29例，女20例，年齡34~76歲，平均（55.33±5.9）歲，其中13例為肝臟海綿狀血管瘤，15例為肝轉(zhuǎn)移瘤，21例為原發(fā)性肝細胞癌。

1.2 方法 運用GE Signa Hdx1.5T超導磁共振成像儀對患者進行檢查，分為以下三種：（1）MRI平掃：指導患者保持平躺姿勢，頭部先進，MRI平掃通常包括冠狀位T2WI、橫斷位T2WI和T1WI。掃描參數(shù)：視野36 cm×36 cm，TR為160/7000 ms，放大率為0.625，TE為4.5/85 ms，層厚為8 mm，激勵次數(shù)為1次，間距為2 mm，重建矩陣為265×160，叮囑患者保持屏氣狀態(tài)進行掃描。（2）MRI DWI：運用SEEPI序列，梯度的強度最大為25 mT/m，放大率為0.686，TR 1500 ms，激勵次數(shù)為1次，TE為47 ms，層厚為8 mm，視野為35 cm×35 cm，間隔2 mm，重建矩陣為100×100。（3）MRI多期動態(tài)增強掃描。運用冠狀面和橫軸面肝臟容積三維快速成像序列，TE 2.2 ms，層厚2 mm，屏氣12~15 s，TR 4.5 ms。運用21 G靜脈穿刺針將0.1~0.2 mmol/kg對比劑釓噴酸葡胺注射進肘靜脈，完成注射后，運用20 mL生理鹽水對管道進行沖洗。動態(tài)增強時相：平衡期180 s，靜脈期50 s，動脈期15 s。

1.3 診斷標準 通常情況下，診斷標準主要分為以下三點：（1）原發(fā)性肝細胞癌：在動態(tài)增強檢查中，門靜脈期降低強化程度，動脈期強化明顯，延遲期信號較低[4]。（2）肝臟轉(zhuǎn)移瘤：在動態(tài)增強檢查中，轉(zhuǎn)移瘤強化明顯，并且呈現(xiàn)出環(huán)形狀態(tài)。（3）肝臟海綿狀血管瘤：動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)出“慢出快進”或者“強化漸進”[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝臟占位性病變的ADC值比較 肝臟海綿狀血管瘤具有較高的表觀擴散系數(shù)，其次為肝臟轉(zhuǎn)移瘤，最低為原發(fā)性肝細胞癌，肝臟惡性腫瘤與肝臟海綿狀血管瘤之間的ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 不同肝臟占位性病變的ADC值比較 ×10-3mm2/s

2.2 不同肝臟占位性病變動態(tài)增強參數(shù)比較 肝臟海綿狀血管瘤、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及原發(fā)性肝細胞癌的SER比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而肝臟海綿狀血管瘤、肝臟轉(zhuǎn)移瘤以及原發(fā)性肝細胞的MSD、MSI、PV以及PEI參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同肝臟占位性病變動態(tài)增強參數(shù)比較（x-±s）

2.3 不同肝臟占位性病變動態(tài)增強曲線類型比較 原發(fā)性肝細胞癌的動態(tài)增強曲線主要為Ⅰ型，占47.62%（10/21）；肝臟轉(zhuǎn)移瘤主要為Ⅱ型，占60.0%（9/15）；肝臟海綿狀血管瘤主要為Ⅲ型，占69.23%（9/13），且三種肝臟占位動態(tài)增強曲線類型對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同肝臟占位性病變動態(tài)增強曲線類型比較 例（%）

2.4 MRI診斷正確率比較 DWI聯(lián)合動態(tài)增強掃描的診斷準確率高于動態(tài)增強掃描，見表4。

表4 不同掃描技術(shù)的診斷準確率比較 例（%）

3 討論

3.1 肝臟占位性病變MRI動態(tài)增強 MRI動態(tài)增強掃描已經(jīng)成為臨床上一種比較常用的檢查方法，并且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，該掃描技術(shù)被廣泛運用在臨床上[6-7]。本次研究原發(fā)性肝細胞癌的21例患者中，聯(lián)合動態(tài)增強型19例，由于部分病變存在著分隔或者壞死，在動態(tài)增強掃描中呈現(xiàn)出分隔狀強化或者周邊強化不均勻。臨床研究資料表明，誘發(fā)原發(fā)性肝細胞癌的因素有很多，其中病毒性肝炎是比較常見的一種原因，由于病灶具有豐富的血供，在動態(tài)增強掃描中，則呈現(xiàn)出動脈期強化異常，門靜脈期肝實質(zhì)達到強化峰值，排出部分造影劑后，逐漸降低強化程度，且延遲期呈現(xiàn)出低信號，部分患者表現(xiàn)出“快進快出”[8-9]。同時，本次研究肝轉(zhuǎn)移瘤的15例患者在動態(tài)增強掃描中，沒有出現(xiàn)明顯強化的患者有12例，而平衡期和門靜脈期呈現(xiàn)出具有典型特征的邊緣形強化，并且在延遲掃描中，沒有進行任何填充。由于肝臟轉(zhuǎn)移瘤接受門靜脈和肝動脈的雙重血供，并且大多數(shù)病灶沒有豐富的血供，所以在動態(tài)增強掃描中，門靜脈期肝實質(zhì)達到強化最高峰。臨床上在對肝臟海綿狀血管瘤進行動態(tài)增強掃描時，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)具有典型性特征，即“慢出慢進”，門靜脈期和動脈期病灶周邊的結(jié)節(jié)狀強化明顯，并且造影劑向中心緩慢擴散[10]。MSI是直接反映微循環(huán)血流量的一種指標，PEI在一定程度上與相對血容量具有密不可分的聯(lián)系，SRR能夠?qū)⒉≡畈课辉鰪娗昂蠊嘧⑿盘枏姸戎g的差別充分反映出來，RV主要指的是強化的最大峰值，MSD則能夠?qū)⒛[瘤的血供流速充分反映出來[11]。本次研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌、肝轉(zhuǎn)移瘤以及肝臟海綿狀血管瘤的MSD、MSI、PV以及PEI參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且呈現(xiàn)出肝轉(zhuǎn)移瘤<原發(fā)性肝細胞癌<肝臟海綿狀血管瘤的趨勢，其原因主要是肝臟海綿狀血管瘤的血竇比較豐富，在動態(tài)增強掃描中，增加了其血流流速、血流量、強化峰值以及血容量。同時，原發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌、肝轉(zhuǎn)移瘤以及肝臟海綿狀血管瘤的動態(tài)增強曲線類型比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中原發(fā)性肝細胞癌的動態(tài)增強曲線主要為I型；肝轉(zhuǎn)移瘤主要為Ⅱ型；肝臟海綿狀血管瘤主要為Ⅲ型。所以動態(tài)增強參數(shù)和動態(tài)增強曲線類型能夠?qū)⒏闻K占位性病變的血液動力學特征充分反映出來，在一定程度上可以為臨床上鑒別和診斷疾病性質(zhì)提供有效依據(jù)。

3.2 肝臟占位性病變DWI DWI是MRI的一個功能成像，是以布朗運動為基本前提，通過對病理狀態(tài)下細胞內(nèi)外水分子和細胞外間隙的擴散變化情況進行全面分析來對疾病進行診斷的一種技術(shù)[12]。本次研究結(jié)果顯示，不同類型肝臟占位性病變DWI的ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中肝臟海綿狀血管瘤具有較高的ADC值，主要是因為肝臟海綿狀血管瘤通常由血液充盈、擴大的血管腔隙組成，但是血管瘤內(nèi)往往容易存在出血、瘢痕以及纖維間隔等，且血竇中含有較高的血液黏度，在一定程度上限制了分子運動，相比較自由水而言，肝臟海綿狀血管瘤的ADC值較小[13]。在本次研究中，肝臟海綿狀血管瘤的ADC值與吳文娟等[14]研究報道基本一致。相比較肝轉(zhuǎn)移瘤而言，原發(fā)性肝細胞癌的ADC值較低，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其原因可能為原發(fā)性肝細胞癌和肝臟海綿狀血管瘤均為實體瘤，自由水的含量相對較低，在一定程度上降低了擴散系數(shù)。所以，臨床上對肝臟占位性病變進行DWI掃描，能夠?qū)Σ∽兊腁DC值進行全面分析，在一定程度上為臨床上診斷肝臟占位性病變提供有效的依據(jù)。同時，徐麗娜[15]研究報道顯示，b值與水分子擴散運動呈現(xiàn)出正比關(guān)系，即b值越大，越能將病灶組織內(nèi)的水分子擴散運動充分反映出來。在本次研究中，運用了三個b值，分別為1000 s/mm2、500 s/mm2以及100 s/mm2，降低了不穩(wěn)定因素對成像的影響，在一定程度上能夠獲得比較滿意的圖像和精確的ADC值。此外，楊輝等[16]關(guān)于b值的報道與本次研究基本一致。

綜上所述，MRI動態(tài)增強掃描聯(lián)合彌散加權(quán)成像技術(shù)能夠?qū)⒉煌闻K占位性病變的水分子擴散運動和血液灌注充分反映出來，在鑒別和診斷良惡病變中具有較高的價值，同時，還能夠有效提高診斷準確率，具有一定的推廣和運用價值。

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