曹圓圓 楊謙 趙霞 尤顥 洪春巧 謝俊豪 周錦華 鄭薇亮

急性腎功能衰竭是心外科術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，進(jìn)展迅速，治療棘手，臨床死亡率較高[1]。臨床統(tǒng)計表明，心外科術(shù)后急性腎功能衰竭的發(fā)病率為1%~5%[2]。及時的診斷和治療是降低死亡率、改善心腎功能及提高預(yù)后的關(guān)鍵。單純藥物保守治療效果較差，預(yù)后不良。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）已成為重要的救治技術(shù)，該技術(shù)具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)穩(wěn)定的控制電解質(zhì)和酸堿平衡，清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素等中分子物質(zhì)，以及按需提供人體所需營養(yǎng)物質(zhì)及藥物治療等優(yōu)點，臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯[3]。本研究將床旁CRRT應(yīng)用于心外科術(shù)后急性腎衰患者，治療效果尚可，獲得了寶貴的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年11月-2014年11月在本院心外科行心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生急性腎衰的30例患者的臨床資料。其中男17例，女13例，年齡27~68歲，平均（41.5±5.8）歲；其中冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）7例、瓣膜置換術(shù)11例、主動脈置換術(shù)4例、復(fù)合帶瓣管道手術(shù)（Bentall術(shù)）3例、聯(lián)合手術(shù)2例（主動脈置換術(shù)+CABG、瓣膜置換術(shù)+CABG等）、心臟移植1例、房間隔缺損傘堵術(shù)1例、心包切除術(shù)1例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前尿常規(guī)、腎功能（BUN、Cr等）檢查結(jié)果全部正常；均符合心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生急性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，術(shù)后心功能明顯下降，于術(shù)后24 h出現(xiàn)腎功能突然減退，表現(xiàn)為Cr升高，絕對值≥26.4 μmol/L，或Cr較基礎(chǔ)值升高>50%；或尿量 <0.5 mL/（kg·h），持續(xù) >6 h[4]。發(fā)病后給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療，無明顯效果后采用床旁CRRT治療。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 所有患者術(shù)后進(jìn)入ICU病房，給予呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸頻率維持在12~15次/min，吸氧濃度為0.5~0.6，同時給予嗎啡及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多巴胺維持血壓[5]。

1.3.2 CRRT治療方法 儀器選用德國B.BRAUN（貝朗）Diapact CRRT血液透析機(jī)及管路。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管，建立血管通路；采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，M60濾器，置換液采用改良Port配方，前稀釋法，血流速度由患者循環(huán)情況決定，一般維持在150~250 mL/h，置換液流量2~4 L/h，置換量1.5~2.5 L/h，采用低分子肝素抗凝；體液超濾速度根據(jù)患者水腫情況和每小時出入量來設(shè)定，剛開始透析前4 h內(nèi)先不超濾，待患者循環(huán)平穩(wěn)后再開始超濾；每24小時更換濾器及配套管路1次，病情危重者可連續(xù)治療48~72 h直到臨床癥狀明顯緩解[6-7]。治療期間密切觀察患者的生命體征，及時監(jiān)測心功能，每15分鐘記錄1次，包括CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF 及 PaO2/FiO2；準(zhǔn)確記錄液體出入量，根據(jù)病情調(diào)整置換液的輸入速度和超濾量，有計劃、均勻地脫水尤為重要。及時檢查腎功能，包括BUN、Cr、血HCO3-、血鉀、尿量等，觀察其改善情況。記錄CRRT應(yīng)用時間及ICU病房治療時間。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：心、腎功能恢復(fù)正常，各項檢查指標(biāo)均正常；有效：心、腎功能明顯改善，各項檢查指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)；無效：心、腎功能惡化或患者死亡?？傆行?痊愈+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行處理。計量資料符合正態(tài)分布的以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采取 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 所有30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治療總有效率為86.67%；腎功能未完全恢復(fù)正常的3例患者轉(zhuǎn)為間歇性血液透析治療，死亡者中3例死于多器官功能衰竭，1例死于突發(fā)心律失常；CRRT在術(shù)后2~24 h內(nèi)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用在24 h以上，平均（68.7±6.2）h；存活26例患者8~36 h撤掉呼吸機(jī)，在ICU病房停留時間為3~7 d。

2.2 治療前后心功能比較 治療后CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF及PaO2/FiO2均明顯優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后腎功能比較 治療后BUN、Cr、血HCO3-、血鉀及尿量明顯優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 治療前后心功能比較（x-±s）

表2 治療前后腎功能比較（x-±s）

3 討論

心外科術(shù)后發(fā)生急性腎衰的病因病機(jī)復(fù)雜，由于大多數(shù)的心臟外科手術(shù)均需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，使得全身臟器灌注量下降，尤其是腎臟灌注壓降低，腎血流減少，腎臟缺血缺氧引起急性腎損傷[8]。同時，心臟外科手術(shù)易引起圍術(shù)期心功能衰竭，出現(xiàn)低心排綜合征，嚴(yán)重時會引發(fā)心源性休克，導(dǎo)致腎前性腎灌注不足，心腎綜合征，引起急性腎損傷[9]。再者有些患者本身年齡較大，腎功能較差，加之手術(shù)使腎負(fù)擔(dān)更重，引起急性腎損傷[10]。一旦發(fā)生急性腎衰可伴隨水腫及水電解質(zhì)紊亂，使得常規(guī)的血管活性藥物、利尿劑等效果難以發(fā)揮，進(jìn)一步加重心、腎功能的損傷，因此，常規(guī)治療手段不適用于本病的治療。

由于發(fā)生急性腎衰的患者會引起水鈉潴留、氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、體內(nèi)水超負(fù)荷等情況，同時術(shù)后隨著心功能的改善，肺血管靜水壓下降，組織間隙的液體會逐漸向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，兩者惡性循環(huán)，會顯著增加血管內(nèi)容量，加重心臟負(fù)擔(dān)[11-12]。若不及時治療，病情可迅速惡化危及患者生命。傳統(tǒng)的血液透析治療具有一定局限性，易發(fā)生低血壓，引起重要器官的缺血性再灌注損傷，使患者難以耐受，心、腎功能改善不明顯。

CRRT通過超濾凈化血液、液體管理，可減輕心肌水腫，降低左室舒張末壓力，改善左心室壓力-容量關(guān)系，降低左室室壁應(yīng)力，增加心肌收縮力[13]。同時，提高了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制。早期應(yīng)用CRRT還能使受損的腎臟獲得充分的休息，對體循環(huán)影響較小，使腎臟的灌注壓保持穩(wěn)定，不會對已經(jīng)損傷的腎臟造成二次打擊[14-15]。而傳統(tǒng)的血液透析治療由于易發(fā)生低血壓，造成各個器官的缺血再灌注損傷，特別對心、腦、腎損傷將進(jìn)一步加重，治療效果較差，因此臨床使用需謹(jǐn)慎[16]。總之，床旁CRRT具有連續(xù)、緩慢、等滲脫水的治療效果，可獲得穩(wěn)定血流動力學(xué)，清除大量炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，清除肺間質(zhì)水腫，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善機(jī)體缺氧癥狀，提高實質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，促進(jìn)微循環(huán)，以恢復(fù)心臟、腎臟功能[17-18]。臨床研究認(rèn)為，CRRT的臨床適應(yīng)證廣泛，可用于心力衰竭導(dǎo)致的腎功能不全、急性腎衰、容量超負(fù)荷、高分解代謝狀態(tài)、肝功能衰竭、多器官衰竭及腦水腫等，對于心臟術(shù)后沒有發(fā)生腎損傷的患者也可應(yīng)采用CRRT治療，利于保護(hù)心腎功能[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治療有效率為86.67%；且治療后患者的 CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SpO2、LVEF、PaO2/FiO2明顯優(yōu)于治療前，治療后BUN、Cr、血HCO3-、血鉀、尿量也優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果充分證明，心外科術(shù)后急性腎衰早期應(yīng)用CRRT對于改善心腎功能效果良好，可使尿量逐漸增多，各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，電解質(zhì)恢復(fù)穩(wěn)定，利于降低病死率，且治療安全性高。腎功能恢復(fù)后遠(yuǎn)期基本不需要再次CRRT治療。

綜上所述，床旁CRRT在心外科術(shù)后急性腎衰患者中的應(yīng)用效果顯著，及時糾正了內(nèi)環(huán)境紊亂，改善了心腎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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