方志偉

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。全世界超過1/3的成年人患有高血壓，這一比例隨年齡而增長，在二三十歲的人群中占1/10，在50多歲的人群中占到5/10[1]。高血壓已成為我國居民健康的頭號殺手。高血壓患者血管脆性增加，極易引起腦出血，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。而隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變、環(huán)境的改變以及我國老齡化人口的增加等因素均顯著增加了高血壓腦出血發(fā)病風(fēng)險，對于高血壓腦出血患者最常用的治療方法為手術(shù)治療，然而手術(shù)時機(jī)及方式的選擇對療效會產(chǎn)生不同的影響。本研究主要探討高血壓腦出血患者的手術(shù)時機(jī)及方式與療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2013年6月收治的高血壓腦出血患者150例，依據(jù)患者從發(fā)病到手術(shù)時間的不同分為A、B、C三組。150例患者均患有不同程度的高血壓，經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)為有腦出血。A組50例，出血時間<7 h；其中男30例，女20例；年齡40~80歲，平均（61.23±4.34）歲；病情情況：較輕30例，中度15例，重度5例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.12±10.21）mL。B組40例，出血時間7~24 h；其中男20例，女20例；年齡41~82歲，平均（60.56±5.03）歲；病情情況：較輕10例，中度20例，重度10例；病程：<5年10例，5~10年20例，>10年10例；BMI不 足18.5的7例，18.5~23.9的10例，24.0~27.9的13例，28及以上的10例；出血量26~47 mL，平均出血量（36.03±10.19）mL。C組50例，出血時間>24 h；其中男30例，女20例；年齡40~81歲，平均（61.54±4.34）歲；病情情況：較輕10例，中度25例，重度15例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.56±10.04）mL。三組患者性別、年齡、病情以及體質(zhì)方面等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)、精神疾病以及不合作者[3]。

1.2 方法 根據(jù)患者出血部位以及出血量的不同而選擇不同的手術(shù)方式。A組患者施行骨瓣開顱術(shù)：患者采取全身麻醉，心率和血壓監(jiān)測，選取腦出血手術(shù)清理點(diǎn)，掀開患者腦部的骨瓣，實(shí)施硬腦膜切開，暴露手術(shù)視野，仔細(xì)避開腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內(nèi)出血，清理完成后對手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)清洗，直至清洗液變得清亮，手術(shù)完畢，術(shù)后常規(guī)護(hù)理觀察。B組患者實(shí)施顱骨鉆孔術(shù)：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)顱腦CT檢查，確定鉆孔部位，先對患者進(jìn)行降壓治療后再行手術(shù)。在特定部位顱骨鉆孔，電灼硬腦膜止血后切開，于血腫腔內(nèi)置入腦室引流管，負(fù)壓吸引清除腦內(nèi)出血，留置引流管并另戳孔引出頭皮后妥善固定，縫合頭皮，術(shù)后進(jìn)行與骨瓣開顱術(shù)同樣的常規(guī)護(hù)理觀察。術(shù)后和術(shù)中要加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測，注意觀察并保持患者的留置引流管的通暢，防止堵塞，術(shù)中未能清除的血腫術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查情況給予尿激酶溶解。C組患者采取小骨窗開顱術(shù)。選取腦出血手術(shù)清理點(diǎn)，掀開患者腦部的骨瓣，實(shí)施硬腦膜切開，暴露手術(shù)視野，仔細(xì)避開腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內(nèi)出血，手術(shù)完畢，術(shù)后常規(guī)護(hù)理觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，并記錄兩組患者的療效以及預(yù)后情況。參照腦出血會議指定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后顱腦CT顯示腦出血消除，意識清楚，生活可以自理；有效：顱腦CT顯示出血大部分清除，生活可部分自理；無效：治療后患者生活不能自理甚至死亡[4]?？傆行?（顯效+無效）/總例數(shù)×100%。

預(yù)后情況采用日常生活能力分級法進(jìn)行評估，Ⅰ級為患者恢復(fù)到正常水平；Ⅱ級為患者恢復(fù)情況較好，能夠獨(dú)立進(jìn)行生活；Ⅲ級為患者恢復(fù)情況一般，不能夠自己進(jìn)行獨(dú)立生活，需有他人幫助；Ⅳ級患者需別人照顧，臥床；Ⅴ級患者為植物人狀態(tài)[5]。好轉(zhuǎn)率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后療效比較 A組總有效率為92.00%，顯著高于B組和C組的75.00%、50.00%；B組的總有效率顯著高于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較

2.2 三組患者預(yù)后分級情況比較 A組好轉(zhuǎn)率88.00%（44/50），顯著高于 B組和 C組的70.00%（28/40）、36%（16/50）；B組的好轉(zhuǎn)率顯著高于C組；A組病死率為2.00%（1/50），顯著低于B組和C組的7.50%（3/40）、16%（8/50）；B組的病死率顯著低于C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組預(yù)后分級情況比較 例

3 討論

高血壓腦出血是一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，但其發(fā)生并不是因?yàn)橥鈧?。對于高血壓患者，腦出血的病因各種各樣且復(fù)雜，最常見的原因是血管的動脈粥樣硬化，高血壓患者多伴有動脈粥樣硬化，血管彈性降低，脆性增加，極易破裂出血[6]。引起腦出血的原因還有許多，例如外傷、血液疾病、血管病變等。高血壓腦出血發(fā)病急，一旦發(fā)病病情重而急，病死率非常高。作為腦血管病最為嚴(yán)重的疾病之一，嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致[7]。對于高血壓腦出血最常見的發(fā)生部位是殼核和基底節(jié)區(qū)[8]。患者常常有偏癱、偏肢體感覺障礙以及偏盲等癥狀。肢體張力和腱反射先降低或消失，逐漸升高，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運(yùn)動神經(jīng)元性偏癱[9]。如患者神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良[10]。

高血壓腦出血治療有內(nèi)科治療和外科治療，外科治療常用的方法為手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是消除顱內(nèi)出血，減低顱內(nèi)壓，改善腦部血液循環(huán)。手術(shù)治療的方式多種多樣，主要有顱骨鉆孔術(shù)、去骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、微創(chuàng)穿刺清除術(shù)和大骨瓣開顱術(shù)。顱骨鉆孔術(shù)主要適用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者，而骨瓣開顱術(shù)主要適應(yīng)于出血量較大，不及時清除顱內(nèi)出血易造成嚴(yán)重后果的患者。高血壓腦出血的治療方法是有選擇性的，應(yīng)具體情況具體對待。而內(nèi)科治療常常用于出血量少，臨床表現(xiàn)不是特別嚴(yán)重，患者年齡大有其他疾病不適宜手術(shù)者[11]。

高血壓腦出血患者從出血開始到入院接受手術(shù)治療都會間隔一定的時間，大量臨床實(shí)踐和研究表明，大約有40%的患者在發(fā)病1 d內(nèi)血腫會增大超過原來的30%以上，其中以發(fā)病后4 h內(nèi)最為多見[12]。高血壓腦出血患者在出血后半小時內(nèi)出現(xiàn)血腫，大部分出血狀況會自行停止，在6 h后情況有逐漸加重的趨勢，病理下觀察可發(fā)現(xiàn)出血周圍腦組織有壞死現(xiàn)象出現(xiàn)，多在12 h后發(fā)生壞死融合，壞死區(qū)域擴(kuò)大，而出血6 h后腦組織損傷狀況會出現(xiàn)不可逆性改變[13]。因此，對于適合進(jìn)行手術(shù)的患者最好在7 h內(nèi)入院接受手術(shù)治療。而早期進(jìn)行手術(shù)可以在不發(fā)生周圍腦組織水腫前就將血腫清除掉，使血腫腔的壓力減輕，也能及時阻止出血后引起的一系列繼發(fā)性病理生理改變，從而使血腫周圍的腦組織損傷程度降到最低、神經(jīng)功能得到了更好的恢復(fù)，因此患者死亡率也就會進(jìn)一步降低[14]。有部分研究指出，高血壓腦出血患者在6 h內(nèi)出血還沒有完全停止，直到6 h后大部分可完全停止，患者腦出血后6 h內(nèi)的血壓波動大，病情不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致再出血而影響預(yù)后情況，因而建議最佳時機(jī)為出血6~24 h內(nèi)[15]。但如果患者出血量較大并且迅速，不及時進(jìn)行手術(shù)就會危及患者的生命，因此本組建議還是需趁早進(jìn)行手術(shù)來清除血腫。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于高血壓腦出血患者盡早的進(jìn)行手術(shù)治療可以顯著降低患者的病死率，提高治療的療效，改善患者的預(yù)后，使患者的生活質(zhì)量得到提高[16]。本研究結(jié)果與高長慶[17]所得的結(jié)果相一致。

綜上所述，對于出血部位及出血量不同的高血壓腦出血患者，及早的采用合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可顯著提高治療療效，改善生活質(zhì)量。

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