彭偉

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷是內(nèi)科常見的危重急癥，全身各系統(tǒng)器官均可出現(xiàn)中毒性損害，病情險(xiǎn)惡，病死率極高，也是臨床治療上的難題，如何做到及時(shí)、有效地逆轉(zhuǎn)昏迷，對搶救成敗起至關(guān)重要的作用，提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷的治療效果，降低病死率是基層醫(yī)務(wù)人員迫切的責(zé)任。本院在常規(guī)解毒、脫水等綜合治療的基礎(chǔ)上，采用醒腦靜注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年10月本院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷患者46例作為研究對象，其中男12例，女34例，年齡17~76歲，平均（44.3±11.6）歲，46例均為口服中毒，其中樂果中毒17例，敵敵畏12例，甲胺磷11例，對硫磷6例。46例都符合重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷，均有神志不清，瞳孔縮小，皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，兩肺大量濕啰音等中毒昏迷的表現(xiàn)，血清膽堿酯酶活性下降至30%以下。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組26例和對照組20例，兩組患者的年齡、性別、農(nóng)藥分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予生理鹽水或清水反復(fù)、多次、徹底洗胃；確診為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷后，立即給予阿托品10~20 mg靜脈推注，每5~15 分鐘一次，直至阿托品化后逐漸減量治療和維持治療；早期給予碘解磷定或氯磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑，越早越好，要搶在中毒后24 h內(nèi)用藥，最遲不超過48 h，總劑量控制在2~6 g，不可過量，以防中毒；對癥支持治療，維持正常心肺功能，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；腦、心、肝、腎等重要器官功能保護(hù)治療，防治并發(fā)癥；吸氧，保持呼吸道通暢。腦水腫患者酌情反復(fù)使用脫水劑，如20%甘露醇、甘油果糖等脫水治療和激素治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液20~40 mL加入5%葡萄糖液體250 mL中或0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，30~50滴/min，1次/d，直至神志完全恢復(fù)，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組有2例患者死亡，分別為呼吸衰竭1例，肺水腫1例；對照組有8例患者死亡，分別為呼吸衰竭3例，腦水腫2例，肺水腫2例及多臟器功能衰竭1例。治療組發(fā)生并發(fā)癥4例，分別為呼吸衰竭2例，腦水腫1例，肺水腫1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥9例，分別為呼吸衰竭3例，腦水腫2例，肺水腫2例，急性腎功能衰竭1例，多臟器功能衰竭1例。治療組平均昏迷時(shí)間、搶救成功率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑，我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性和中等毒性。由于使用農(nóng)藥方法不當(dāng)、誤服、自服農(nóng)藥或農(nóng)藥污染食物而導(dǎo)致的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，在基層醫(yī)院非常多見[1]。舒李焱等[2]的急性中毒流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性中毒高發(fā)于20~39歲年齡組，最多的是農(nóng)民，排在首位的為農(nóng)藥中毒。有機(jī)磷毒物進(jìn)入人體后迅速與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂。近年來，人們對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病理機(jī)制的認(rèn)識不斷深入，葉任高等[3]認(rèn)為，有機(jī)磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酸膽堿的積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀，嚴(yán)重者可死于昏迷和呼吸衰竭。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷發(fā)病突然，迅速惡化，病情險(xiǎn)惡，及時(shí)有效的治療措施是臨床搶救成敗的關(guān)鍵，本院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醒腦靜注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷，療效顯著，而且藥物簡單，使用方便，尤其適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

醒腦靜注射液是用人工麝香等中藥經(jīng)科學(xué)提取，精制而成的新型中藥注射劑，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效，具有明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善通氣、減輕腦缺氧和促醒的作用，對神志昏迷、驚風(fēng)抽搐療效確切，是治療中樞性昏迷的藥物。醒腦靜注射液作為一種具有腦細(xì)胞保護(hù)和代謝活化作用的復(fù)方中藥制劑，近年來在搶救急危重癥方面得到廣泛應(yīng)用，特別對意識障礙、藥物中毒、昏迷抽搐等方面的應(yīng)用有了新進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷，可明顯縮短昏迷時(shí)間，提高搶救成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。提示醒腦靜注射液是治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷安全而有效的藥物。

文獻(xiàn)[4]表明，醒腦靜注射液藥理作用機(jī)制主要有，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解神經(jīng)細(xì)胞凋亡，清除氧自由基的抗氧化作用。高秀芬等[5]利用醒腦靜注射液對大鼠做實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：醒腦靜注射液對腦缺血有保護(hù)作用。黃川峰[6]利用醒腦靜注射液對小鼠做實(shí)驗(yàn)，也提示：醒腦靜注射液能夠降低IL-6和TNF-α表達(dá)，對腦缺血再灌注損傷中的炎癥反應(yīng)有抑制作用。有機(jī)磷農(nóng)藥對腦組織具有直接損害作用，可造成腦水腫、血腦屏障的破壞和對腦細(xì)胞的毒性損傷等。醒腦靜注射液能透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞、保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦水腫和改善微循環(huán)等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)分析表明，醒腦靜注射液不僅能提高血腦屏障的通透性，同時(shí)也能降低病理性開放的血腦屏障的通透性，減少血腦屏障的損傷。吳玉生[7]研究認(rèn)為，醒腦靜注射液通過抑制TNF-α與ICAM-1的表達(dá)，有效控制了炎癥反應(yīng)引發(fā)的級聯(lián)反應(yīng)，減輕了腦水腫，減輕了病理損傷。筆者通過長期臨床觀察，醒腦靜注射液有減輕腦水腫，改善腦缺氧和促醒作用，對大量應(yīng)用阿托品所致的高熱亦有良好的退熱作用，這對腦細(xì)胞的保護(hù)起到相當(dāng)好的效果，也是臨床療效得到明顯提高的有效措施。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷的救治是一綜合性的治療：（1）盡早洗胃，徹底有效地清除毒物是搶救的前提。肖章武等[8]認(rèn)為洗胃仍是清除體內(nèi)未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。池興蘭[9]認(rèn)為不管服藥后多長時(shí)間，凡是未洗過胃的，一律要徹底洗胃；凡是判斷為中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的，每隔6 h洗胃一次，洗胃1~3 d。不要以洗出液是否混濁，是否有藥味來決定是否再次洗胃，因殘留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物會重新釋放而被再吸收。這與筆者的觀點(diǎn)和做法相一致，對重度中毒昏迷的患者，反復(fù)多次洗胃是非常必要的，可有效防止殘留農(nóng)藥的再吸收而導(dǎo)致“二次中毒”，“二次中毒”是造成重度中毒患者猝死和治療中“反跳”等治療失敗的主要原因。如果是敵百蟲中毒禁用堿性液體洗胃，這是需注意的。（2）合理使用拮抗劑、膽堿酯酶復(fù)能劑是治療的根本：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，阿托品是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒幾十年來無可替代的抗膽堿藥，具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對煙堿樣中毒癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活性沒有作用，必須盡早阿托品化，正確使用阿托品及積極的綜合治療在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中起至關(guān)重要的作用[10]；李煥德等[11]認(rèn)為阿托品用藥全程分為三個(gè)階段：快速阿托品化階段，阿托品化愈早愈好，最遲不宜超過12 h；維持階段，達(dá)到阿托化后，按照中毒的程度維持阿托品化12~72 h，應(yīng)注意減量與延長用藥時(shí)間不宜同時(shí)進(jìn)行；恢復(fù)階段，逐步減量至停藥，時(shí)間2~7 d。筆者認(rèn)為，對阿托品用量不能作硬性規(guī)定，要視病情靈活掌握，因患者個(gè)體差異、有機(jī)磷農(nóng)藥種類、毒性強(qiáng)弱、中毒輕重、中毒方式、洗胃是否徹底等因素不同，其需要量有較大差別。所以，用藥主要根據(jù)臨床癥狀和治療反應(yīng)來決定，不能強(qiáng)求一致，若患者嘔吐、流涎等癥狀加重，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙及昏迷加深等，提示阿托品用量不足，需增加用量。若患者出現(xiàn)躁動不安、胡言亂語、皮膚潮紅、高熱、心率大于120次/min及體溫升高等癥狀，提示阿托品用量過大，需調(diào)整用量。（3）在急性中毒早期應(yīng)盡早使用膽堿酯酶復(fù)能劑，有研究表明，膽堿酯酶復(fù)能劑在體內(nèi)能與磷酰化膽堿酯酶中的磷?；Y(jié)合，而將其中膽堿酯酶游離，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性，并能與血中有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，成為無毒物質(zhì)由尿中排出。臨床上可以解除肌肉震顫，痙攣抽搐等煙堿樣中毒癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活性，筆者認(rèn)為，在48 h內(nèi)，若膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常值的50%以上，顯示膽堿酯酶復(fù)能劑用量已足，可暫停用藥，若膽堿酯酶活性未能達(dá)50%，應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥，總量不超過6 g，若超過48 h，一般不需再用膽堿酯酶復(fù)能劑。膽堿酯酶復(fù)能劑可同有機(jī)磷酸酯競爭，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此對中毒時(shí)間過長的、就醫(yī)時(shí)間過遲的患者療效不理想，須及早應(yīng)用。膽堿酯酶復(fù)能劑對解除煙堿樣中毒癥狀作用較為明顯，對毒蕈堿樣中毒癥狀作用較差，但對各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效并不完全相同，應(yīng)以注意，對膽堿酯酶復(fù)能劑效果不好的患者，應(yīng)以阿托品治療為主。此外，膽堿酯酶復(fù)能劑的毒副作用也不容忽視，用量過大可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活性，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，造成中毒。搶救成功的根本保證是在迅速清除毒物的同時(shí)，盡早、合理、適量地應(yīng)用特效解毒藥物[12]。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，合理使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑可防止“反跳”和“中間綜合征”的發(fā)生，降低病死率。（4）保護(hù)腦細(xì)胞，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，預(yù)防并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵，而醒腦靜注射液可明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)清醒，降低病死率，提高搶救成功率。由于醒腦靜注射液的促醒作用，使患者昏迷時(shí)間縮短，大大減少了阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑的用量和縮短療程，從而避免了解毒藥物過量引起中毒事件的發(fā)生，也不會出現(xiàn)應(yīng)用解毒藥物不足帶來的反跳，既減少了住院時(shí)間，也降低了住院費(fèi)用。（5）生命支持治療是搶救成功的保證：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重、昏迷較深的患者，除解毒藥治療和醒腦靜注射液治療外，還應(yīng)迅速采取其他綜合治療措施，包括維持正常的心肺功能，保持呼吸道通暢，正確氧療及使用機(jī)械通氣等[13]。

導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的原因往往是并發(fā)癥，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷是最常見的并發(fā)癥之一，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、肝腎功能損傷，血液膽堿酯酶活力下降至30%以下[14]。若患者昏迷時(shí)間長，合并癥多，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，若不及時(shí)救治，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。呼吸肌麻痹是早期死亡的主要原因，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可并發(fā)“中間綜合征”，主要癥狀為肌無力，而此癥狀要早于呼吸肌麻痹，因此，觀察肌力的變化顯得非常重要。早期應(yīng)用氨茶堿可以防治呼吸肌麻痹，氨茶堿除了有促使支氣管平滑肌松弛、擴(kuò)張冠狀動脈及利尿作用外，還有直接興奮呼吸肌的作用，可使呼吸肌力量增加10%~20%，有效防治呼吸肌麻痹[15]。對中毒癥狀特別嚴(yán)重的，昏迷特別深的采用血液凈化治療不失為一種好辦法，王軍升等[16]認(rèn)為，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不僅防止了體內(nèi)主要器官對毒物的繼續(xù)攝取，而且可使毒物在體內(nèi)重新分布，降低血液和內(nèi)臟的毒物濃度，以盡快恢復(fù)膽堿酯酶活性，達(dá)到治療目的。對無法確定農(nóng)藥種類、農(nóng)藥毒性且已出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、深昏迷的患者，應(yīng)立即采用血液凈化治療，以保證迅速清除毒物，減輕腦水腫、肺水腫，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，降低病死率。影響有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后因素是多樣的、復(fù)雜的，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率與患者的發(fā)病時(shí)間，中毒程度的輕重及所采取的綜合治療措施是否得當(dāng)，是否及時(shí)合理地給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑等有明顯關(guān)系[17]。整個(gè)治療過程中，要密切觀察病情變化，要注意識別“反跳”和“中間綜合征”的發(fā)生，并要與阿托品用量過大引起的中毒相鑒別，救治方法完全不一樣?？鼓憠A藥和膽堿酯酶復(fù)能劑對有機(jī)磷農(nóng)藥均沒有滅活作用，有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)的排泄，除少量經(jīng)呼吸道以原形排泄外，大部分靠自身肝、腎的代謝而排出體外，因此，保護(hù)肝、腎功能就顯得相當(dāng)重要。積極防治各種并發(fā)癥，迅速清除毒物，維持重要器官功能正常是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。除中毒昏迷外，吸入性肺炎、中毒性心肌炎、中毒性肝損害、消化道出血、急性腎功能衰竭等，也是直接影響患者預(yù)后的不容忽視的因素，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、積極治療。張偉先等[18]認(rèn)為，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒起病急，病情發(fā)展迅速，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救，合理用藥是搶救成功的關(guān)鍵，并可減少后遺癥的發(fā)生。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷，關(guān)鍵在前6 h，及時(shí)徹底洗胃、抗膽堿藥、膽堿酯酶復(fù)能劑、醒腦靜注射液和其他綜合治療要一氣呵成，力爭在6 h內(nèi)使患者清醒或昏迷減輕，生命體征平穩(wěn)，這樣搶救成功率會大大提高。在患者神志清醒后，仍不能放松警惕，更不應(yīng)過早停藥，而應(yīng)該繼續(xù)密切觀察病情至少1周，一旦癥狀反復(fù)，應(yīng)及時(shí)處理。通過治療組26例臨床觀察，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，合用醒腦靜注射液搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷，有減輕腦水腫、改善腦缺氧的作用，可明顯提高臨床療效，起到催醒和改善預(yù)后的效果，不失為一種搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷的理想用藥，為臨床救治提出新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

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