倪琴 米鑫 張風(fēng)格 蘇雅潔

子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌在臨床中比較少見，常被診斷為卵巢癌Ⅱ期（卵巢癌合并子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移）或子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期（子宮內(nèi)膜癌合并卵巢轉(zhuǎn)移），為探討該病的臨床特點及診治經(jīng)驗，現(xiàn)就本院收治的1例并結(jié)合文獻報道的83例進行分析、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例報告 患者50歲，孕2產(chǎn)1，圍絕經(jīng)期，糖尿病史1年，Lmp：2014年6月13日，因“發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌2月，PA化療2程”于2014年7月7日入本院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5/30 d，經(jīng)量中等，痛經(jīng)（+）。因“月經(jīng)量增多1年余，陰道大量出血1次”于2014年4月22日入外院，查HGB 65 g/L，彩超示：宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚，輸紅細胞4 U，行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理：（內(nèi)膜、頸管）中分化子宮內(nèi)膜腺癌。2014年5月8日復(fù)查彩超示：子宮7.4 cm×7.0 cm×7.0 cm，宮腔內(nèi)可見大小約2.6 cm×1.8 cm強回聲團，左附件區(qū)可見7.5 cm×7.3 cm×5.2 cm低回聲包塊，欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)見少量血流信號，右附件區(qū)未見明顯包塊，行MRI示：子宮宮底占位6.3×3.2×3.0 cm，侵犯宮壁肌層約1/2，左附件區(qū)可見約7.0×5.0×6.7 cm腫物，右側(cè)盆壁可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。診刮術(shù)后1周，患者左下肢腫痛，雙下肢彩超提示：左小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓，給予抗凝治療。外院診斷為子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期，合并血栓，PA方案化療2程，化療前Ca125：360.6 U/mL，化療2程復(fù)查Ca125：96.3 U/mL。婦科檢查：陰道分泌物不多；宮頸光滑；子宮前位，增大如孕8周大小，質(zhì)中，無明顯壓痛；左側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約6 cm大小包塊，邊界清楚，活動欠佳，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。于2014年7月11日行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+雙側(cè)骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見：子宮飽滿，表面光滑無粘連，左卵巢6×7 cm實性腫物，與左側(cè)盆壁粘連，右側(cè)卵巢外生型贅生物2×2 cm，術(shù)中考慮為轉(zhuǎn)移病灶未送冰凍病理檢查，雙側(cè)輸卵管未見異常，探查膀胱、腸管、腸系膜、闌尾、肝、膽、脾、胃、橫膈表面均光滑，腹主動脈旁及右側(cè)髂總、髂外、閉孔有多個腫大淋巴結(jié)?？紤]患者為子宮內(nèi)膜腺癌，非特殊類型子宮內(nèi)膜癌，行子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，無殘留病灶。術(shù)后病理會診為：中分化子宮內(nèi)膜腺癌，腫物大小范圍2.5 cm×2.0 cm，侵及肌層<1/2；左卵巢低級別漿液性腺癌，腫物大小約5 cm×1.5 cm；右卵巢表面漿液性交界性腫瘤，大小1.5 cm×1.0 cm，雙側(cè)輸卵管未見黏膜內(nèi)癌；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)（4/19），腹主動脈旁淋巴結(jié)（1/3），2枚盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑為1.3 cm及1.5 cm，其余轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均小于1.0 cm；免疫組化：內(nèi)膜部位ER（+），PR（+），CA125（灶狀+），EMA（+），P53（-），卵巢及淋巴結(jié)部位 ER（+），PR（+），CA125（+），EMA（+），P53（灶狀 +）。結(jié)合術(shù)中所見及病理結(jié)果，術(shù)后診斷：（1）左卵巢低級別漿液性腺癌ⅢA1（ii）期；（2）子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰa期G2；（3）PA化療2程；（4）糖尿?。唬?）下肢靜脈血栓形成史。建議術(shù)后TC方案化療6~8程，目前定期化療及隨訪中。

1.2 文獻資料 在萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫中檢索，收集國內(nèi)近10年正式發(fā)表的6篇有關(guān)此病的報道共83例[1-6]，其中患者年齡27~75歲，已絕經(jīng)者28例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組共84例，83例均記載有詳細的臨床表現(xiàn)，主要為盆腔包塊（70.2%），陰道出血（61.9%），腹痛、腹脹（34.5%），無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫物1例，詳見表1。

表1 84例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的臨床表現(xiàn)

2.2 術(shù)前診斷 84例患者術(shù)前診斷均未考慮子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌，術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫物的22例（26.2%），術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌的19例（22.6%），術(shù)前診斷為卵巢癌的5例（6.0%），術(shù)前診斷為卵巢腫物的9例（10.7%），術(shù)前診斷為盆腔包塊的28例（33.3%），1例（1.2%）因“月經(jīng)量增多，經(jīng)期腹痛”術(shù)前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病。

2.3 治療方法 84例患者均接受手術(shù)治療，主要手術(shù)方式為子宮全切+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃43例（51.2%）、子宮全切+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除19例（22.6%），具體手術(shù)方式見表2。

表2 84例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的手術(shù)方式

84例患者中72例術(shù)后接受化療，紫杉醇+卡鉑/順鉑方案者29例（40.3%），PAC（順鉑+表阿霉素+環(huán)磷酰胺）或PC（順鉑+環(huán)磷酰胺）方案者23例（31.9%），14例術(shù)后行放療。

2.4 病理及分期情況 84例患者病理中子宮內(nèi)膜和卵巢均為子宮內(nèi)膜樣癌的52例（61.9%），子宮內(nèi)膜和卵巢均為混合性上皮癌的1例（1.2%），子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是兩個完全不同的組織學(xué)類型的31例（36.9%）。兩種癌分期均為Ⅰ期者50例（59.5%）。

2.5 隨訪及預(yù)后 84例中有3例失訪，81例隨訪1~168個月，73例有詳細的隨訪時間，隨訪5年以上者55例，其中死亡13例，死亡率為23.6%（13/55），6例死于腫瘤進展，7例死于復(fù)發(fā)。1、3、5年生存率分別為89.1%（49/55）、81.8%（45/55）、76.4%（42/55）。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的發(fā)生率 婦科生殖道腫瘤患者中原發(fā)性雙癌十分少見，而其中以子宮內(nèi)膜和卵巢同時發(fā)生癌變最為常見[7]。最早在1989年Robin等[8]報道的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的發(fā)生率僅為0.3%。隨著對雙癌的逐漸認識，Chiang等[9]回顧性分析了1997-2005年臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的發(fā)生率為2.7%（27/1004），與 2009年 Williams等[10]總結(jié)的 1973-2005年子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的發(fā)生率2.4%接近。

3.2 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的病因 目前原發(fā)性雙癌的病因與發(fā)病機理尚不清楚，但可能與以下幾方面有關(guān)，（1）延伸的苗勒氏管系統(tǒng)：卵巢的表面、輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸有共同的胚胎起源[11]；（2）子宮內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說：在相同致癌或促癌因素作用下，在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜可同時癌變，據(jù)報道，雙癌患者中有30%的人有卵巢子宮內(nèi)膜異位癥[8]；（3）癌基因突變學(xué)說：子宮內(nèi)膜和卵巢具有相同的對癌基因的易感區(qū)域；（4）性激素的作用：子宮內(nèi)膜和卵巢均含有較高的雌激素受體，在雌激素長期的作用下，子宮和卵巢可能同時發(fā)生癌變。

3.3 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1985年，Ulbright和Roth[12]提出區(qū)別子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌與子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的5項標(biāo)準(zhǔn)：（1）小卵巢（直徑<5 cm）；（2）雙卵巢受累，卵巢呈多結(jié)節(jié)狀；（3）子宮深肌層浸潤；（4）血管受累；（5）輸卵管受累。如在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)以上標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上應(yīng)診斷為原發(fā)子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移，如上述指標(biāo)在病理切片中均未發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)診斷為子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌。

1987年，Scully和Young[13]在前人研究基礎(chǔ)上，總結(jié)出了一個比較完整的，現(xiàn)已被廣泛接受并采用的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩個癌灶無直接的聯(lián)系；（2）通常沒有子宮肌層浸潤或僅有淺表的肌層浸潤；（3）沒有淋巴和血管內(nèi)的浸潤；（4）腫瘤主要存在于卵巢和子宮內(nèi)膜；（5）兩腫瘤常局限于原發(fā)灶或僅伴有微小轉(zhuǎn)移；（6）常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生；（7）卵巢內(nèi)有時伴有子宮內(nèi)膜異位癥；（8）兩腫瘤的組織學(xué)類型可以是相同的，也可以是不同的。其中前5項為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的臨床病理特點 根據(jù)不同的組織類型，2001年Zaino等[14]將子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌分為3組，A組：子宮內(nèi)膜和卵巢均為子宮內(nèi)膜樣癌；B組：子宮內(nèi)膜和卵巢均為非子宮內(nèi)膜樣癌，但兩者的組織學(xué)類型相同（如透明細胞癌、漿液性乳頭狀腺癌等）；C組：子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是兩個完全不同的組織學(xué)類型。83例文獻復(fù)習(xí)顯示，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)行雙癌的病理以兩者均為子宮內(nèi)膜樣癌多見（52/84，61.9%），且發(fā)現(xiàn)時多為Ⅰ期（50/84，59.5%）。

3.5 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的輔助診斷方法 隨著腫瘤診斷技術(shù)的不斷進步，目前雙癌的輔助診斷新方法有：（1）組織病理學(xué)免疫表型檢查；（2）DNA流式細胞儀檢測法；（3）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)克隆分析法。這些新的診斷方法為子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌與轉(zhuǎn)移性癌的鑒別診斷提供了新的手段[15]，但是哪種方法是最準(zhǔn)確和快捷的，仍在進一步研究中。當(dāng)然，單純以上任何一種方法均不能對原發(fā)性雙癌作出準(zhǔn)確的診斷，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的最終診斷必須依靠臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查及分子生物學(xué)技術(shù)的結(jié)合。

3.6 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的治療 多年來由于缺乏大樣本的臨床研究，國內(nèi)外沒有明確的指南來指導(dǎo)子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的治療。由于缺乏診治經(jīng)驗，本院1例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者術(shù)中未切除大網(wǎng)膜。目前國內(nèi)外的主要治療方案仍是手術(shù)治療及術(shù)后的輔助治療[16-17]。北京協(xié)和醫(yī)院的治療原則是手術(shù)方式為全子宮雙附件（卵巢動靜脈高位結(jié)扎）大網(wǎng)膜及闌尾切除加盆腹腔淋巴結(jié)切除[17]。術(shù)后的輔助治療包括卵巢癌的化療和子宮內(nèi)膜癌的放療等，化療和放療的先后以組織學(xué)分級和腫瘤浸潤程度為依據(jù)。一般以卵巢癌的治療為先，低度危險的早期卵巢癌（ⅠA期，高分化）無需輔助化療；高度危險的早期卵巢癌（ⅠB、ⅠC和Ⅱ期，低分化，透明細胞癌）和晚期卵巢癌首選聯(lián)合藥物化療（鉑類+紫杉醇）。術(shù)后放療的指征為：深肌層浸潤，盆腔淋巴結(jié)陽性，2~3級的內(nèi)膜癌，Ⅱ~Ⅲ期的內(nèi)膜癌，漿液性乳頭狀癌，透明細胞癌，放療應(yīng)全盆腔放射。本研究中所有患者均接受手術(shù)治療，72例術(shù)后接受化療，14例接受放療。

3.7 子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的預(yù)后 一些研究表明，雙癌患者的總體預(yù)后良好[9，18]，美國婦科腫瘤學(xué)組（gynecologic oncology group，GOG）統(tǒng)計報導(dǎo)，子宮內(nèi)膜與卵巢原發(fā)性雙癌的5年和10年生存率分別可達86%和80%[7]。然而，就組織學(xué)類型來說，兩個部位均為子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者，其預(yù)后好于兩個部位為不同病理類型的雙癌[16]。目前研究顯示，年齡、卵巢癌的分期、子宮內(nèi)膜癌的分級和肌層浸潤深度是原發(fā)性雙癌的重要預(yù)后因素[19]。

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