鞠學(xué)貴，楊 恂

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

·綜 述·

社區(qū)獲得性肺炎病情臨床評(píng)估系統(tǒng)的研究進(jìn)展

鞠學(xué)貴1，2，楊 恂2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 是威脅公眾健康的重要疾病之一。CAP的病情正確評(píng)估在其治療中有著至關(guān)重要的作用，成為呼吸病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。筆者結(jié)合近年來(lái)最新研究成果及多項(xiàng)權(quán)威指南對(duì)社區(qū)獲得性肺炎臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行的推薦更新，就CAP流行病學(xué)及臨床評(píng)估系統(tǒng)最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

社區(qū)獲得性肺炎；系統(tǒng)評(píng)估；耐藥性；流行病學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是威脅公眾健康的重要疾病之一，其死亡率高，且往往是多種疾病臨終前的始動(dòng)因子。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，抗生素的耐藥率持續(xù)上升，CAP的發(fā)病治療并未隨著抗生素等藥物的不斷研發(fā)而下降，反而面臨諸多新的問(wèn)題。CAP的病情正確評(píng)估在其治療中有著至關(guān)重要的作用，成為呼吸病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。筆者結(jié)合近年來(lái)最新研究成果及多項(xiàng)權(quán)威指南對(duì)社區(qū)獲得性肺炎臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行的推薦更新，就CAP流行病學(xué)及臨床評(píng)估系統(tǒng)最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)

CAP是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其是重癥肺炎，其衛(wèi)生資源消耗多、經(jīng)濟(jì)成本高昂、死亡率高，已成為各國(guó)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生議題。WHO曾報(bào)告，下呼吸道感染是僅次于COPD、腦卒中以及心血管疾病的第4大死因[1]。在經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的美國(guó)，每年有至少300萬(wàn)人感染社區(qū)獲得性肺炎，約50萬(wàn)患者需要住院治療，其中約45 000例患者死亡。在死亡患者中大多數(shù)是社區(qū)獲得性肺炎重癥(severe community-acquired pneumonia，SCAP)患者[2-3]。而在欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，肺炎則是住院率最高的疾病，為社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。拉丁美洲國(guó)家如阿根廷每年可統(tǒng)計(jì)到的CAP患者數(shù)量達(dá)120 000人，而智利則達(dá)到170 000人，巴西達(dá)920 000人。各國(guó)CAP發(fā)病率并未隨抗菌藥物的不斷發(fā)展得到進(jìn)一步控制，反而呈持續(xù)上升趨勢(shì)，成為最常見(jiàn)的因感染致死的疾病[3]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如歐洲成人CAP發(fā)病率達(dá)1.54‰～1.7‰[4]。以葡萄牙為例，2000—2009年的研究數(shù)據(jù)顯示，因CAP住院患者的數(shù)量占據(jù)了所有成人住院患者數(shù)量的3.7%[5]。亞太地區(qū)CAP防治形勢(shì)同樣較為嚴(yán)峻，新西蘭地區(qū)發(fā)病率約為8.59‰，泰國(guó)發(fā)病率約為5.51‰。在我國(guó)，肺炎是80歲以上老年患者的最主要死因，以北京地區(qū)為例，發(fā)熱門(mén)診患者多達(dá)6.1%診斷為CAP[6]，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，導(dǎo)致發(fā)病率增加，從而CAP防控形勢(shì)也將面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2 CAP臨床評(píng)估系統(tǒng)的價(jià)值

當(dāng)前社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高，尤其中重度肺炎衛(wèi)生資源消耗多、經(jīng)濟(jì)成本高昂、死亡率高，因此正確地評(píng)估患者的病情對(duì)于臨床醫(yī)師尤其是一線臨床工作者來(lái)說(shuō)是非常重要的。所以，應(yīng)用一些評(píng)估工具客觀地預(yù)測(cè)CAP的嚴(yán)重程度和療效，對(duì)于正確地診斷及治療顯得更為重要。目前國(guó)內(nèi)外有較多評(píng)分系統(tǒng)，各有其特點(diǎn)，本文依據(jù)不同的頒布機(jī)構(gòu)，對(duì)不同評(píng)分系統(tǒng)，進(jìn)行逐一闡述。

3 CAP臨床評(píng)估系統(tǒng)

3.1 各大協(xié)會(huì)官方頒布并更新的CAP評(píng)分系統(tǒng) 國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威呼吸專業(yè)學(xué)會(huì)均有對(duì)CAP的定義，如美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)、英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(British Thoracic Society，BTS)、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(European Respiratory Society，ERS)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)(Chinese Thoracic Society，CTS)等權(quán)威協(xié)會(huì)均制訂和發(fā)表了有關(guān)CAP診斷和治療指南，對(duì)社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的正確評(píng)估給出了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。涉及臨床指標(biāo)包括：機(jī)械通氣、休克、年齡、性別、并發(fā)癥、意識(shí)障礙、脈率、血壓、呼吸次數(shù)、體溫、氧分壓或氧合指數(shù)、動(dòng)脈血pH、多頁(yè)段改變(影像學(xué))、紅細(xì)胞比容(HCT)、鈉離子質(zhì)量分?jǐn)?shù)(Na+)、血糖、尿素(UERA)、白細(xì)胞(leucocytes)、血小板(PLA)、尿量。見(jiàn)表1。其預(yù)后的預(yù)測(cè)與適宜治療方案的確定、預(yù)后的改善及合理使用衛(wèi)生資源緊密相關(guān)。

表1 主要協(xié)會(huì)頒布并更新的臨床常用CAP臨床評(píng)分系統(tǒng)

BTS評(píng)分系統(tǒng)(包括CURB、CURB-65等)：BTS標(biāo)準(zhǔn)最早成于1987年，后經(jīng)多次修訂。近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的修訂BTS標(biāo)準(zhǔn)為CURB-65標(biāo)準(zhǔn)，包括5個(gè)易測(cè)因素，取其首字母縮寫(xiě)即為注明的CURB-65評(píng)分。意識(shí)模糊、BUN>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓、年齡≥65歲，該評(píng)分建議0～1分的患者應(yīng)門(mén)診治療，2分者應(yīng)住院治療，≥3分者則需進(jìn)入ICU[7]。其簡(jiǎn)化版(CRB-65)無(wú)須檢測(cè)BUN，用于預(yù)測(cè)CAP患者嚴(yán)重程度在臨床上是一樣的。由于不需檢測(cè)尿素這一指標(biāo)，因此更加適于基層個(gè)體執(zhí)業(yè)者[8]。PSI評(píng)分包括多達(dá)15個(gè)指標(biāo)，根據(jù)所有指標(biāo)總分<50分、51～70分、71～90分、91～130分和>130分分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)，由于其納入指標(biāo)極為全面，PSI是目前臨床應(yīng)用極為廣泛的一種評(píng)分，但其預(yù)測(cè)重癥肺炎的有效性及特異性并不理想；PSI預(yù)測(cè)CAP患者研究顯示PSI在Ⅳ級(jí)時(shí)對(duì)SCAP患者ICU入住率的預(yù)測(cè)敏感性為75%，特異性為48%，在其評(píng)分為Ⅴ級(jí)時(shí)對(duì)SCAP患者ICU入住率的預(yù)測(cè)敏感性上升為84% ，特異性則下降為38%[9]。ATS 或IDSA評(píng)分系統(tǒng)，包括ATS 1993，ATS 2001、ATS/IDSA 2007標(biāo)準(zhǔn)，首個(gè)ATS關(guān)于CAP的標(biāo)本發(fā)表于1993年，至2007年ATS與IDSA共同頒布了其最新標(biāo)準(zhǔn)，只要至少滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；(2)需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)呼吸頻率>30 次/min；(2)氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)<250；(3)多肺葉受累；(4)意識(shí)障礙；(5)尿毒癥(BUN>7.14 mmol/L)；(6)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)<4×109/L)；(7)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫<36 ℃)；(9)低血壓需要液體復(fù)蘇[10]。Lim等[11]用ATS/IDSA 2007標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)CAP患者病情嚴(yán)重程度，并對(duì)ICU入住風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行提前干預(yù)，可以使得重癥CAP患者死亡率從23.8%下降至5.7%，ICU入住率從32.0%下降至14.8%，從而建議應(yīng)盡早評(píng)估重癥CAP患者，以降低患者ICU入住率，并改善預(yù)后。Phua等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)同樣適合用作亞洲重癥肺炎患者的診斷指南，因此我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用ATS/IDSA 2007標(biāo)準(zhǔn)來(lái)作為重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Chalmers等[7]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ATS/IDSA對(duì)患者入住ICU以及30 d死亡率均有一定的預(yù)測(cè)意義。CAP患者入住ICU預(yù)測(cè)的曲線下面積達(dá)0.85，而對(duì)患者30 d死亡率預(yù)測(cè)的曲線下面積達(dá)0.78。而Salih等[13]學(xué)者則對(duì)其9條次要標(biāo)準(zhǔn)基于專家意見(jiàn)提出了改進(jìn)意見(jiàn)，他們通過(guò)回顧性研究對(duì)ATS/IDSA 2007的臨床實(shí)用性進(jìn)行了進(jìn)一步驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板數(shù)量等指標(biāo)在評(píng)估過(guò)程中的作用相當(dāng)，從而提出了更加簡(jiǎn)化的標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚未得到進(jìn)一步應(yīng)用。

如此多的指南存在，對(duì)臨床一線工作者來(lái)說(shuō)，選擇何種指南是不容易的，而學(xué)者們針對(duì)各種指南的實(shí)用性也進(jìn)行了一系列的比較研究，F(xiàn)ang等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)研究則拓寬了各種標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用范圍，該研究將PSI、CURB-65、 IDSA/ATS 2007、SCAP，SMART-COP，SMRT-CO以及 SOAR等多種評(píng)分在醫(yī)院獲得性肺炎患者中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于醫(yī)院獲得性肺炎的評(píng)估。Cetinkaya等[15]通過(guò)對(duì)臨床住院患者的分析綜合比較了PSI、A-DROP、CURB-65、CRB-65及SOAR等多種評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)相互比較是有關(guān)聯(lián)與交叉的，對(duì)臨床治療結(jié)局的評(píng)估效果并不理想，但是對(duì)于患者入院指征的評(píng)估較為有效。Froes等[16]學(xué)者則指出，眾多的臨床評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者的診療重要但是不能替代專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)評(píng)估以及對(duì)患者臨床疾病本身的個(gè)體化治療，因此認(rèn)為最合適的評(píng)估系統(tǒng)是“SMARTDOCTORS”。Marti等[17]通過(guò)Medline，Embase，and the Cochrane Controlled Trials registry等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索對(duì)IDSA-ATS 2007、SMART-COP、CURB-6、CURB、CRB-65、PSI、ATS 2001 minor等評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)在對(duì)重癥肺炎的評(píng)估中，ATS/IDSA 2007以及近年來(lái)澳大利亞學(xué)者提出的SMART-COP評(píng)分系統(tǒng)具有更好的預(yù)測(cè)精度，因而建議將這些標(biāo)準(zhǔn)更多地應(yīng)用于臨床SCAP患者的評(píng)估中。

3.2 非協(xié)會(huì)官方頒布的CAP評(píng)分系統(tǒng) 除了各大協(xié)會(huì)官方頒布的CAP臨床評(píng)估系統(tǒng)外，不同地區(qū)學(xué)者也根據(jù)臨床實(shí)踐的研究結(jié)果提出了多個(gè)非官方的評(píng)分系統(tǒng)，近年來(lái)探討較多的是以下評(píng)分系統(tǒng)。

由Charles等[18]學(xué)者牽頭發(fā)起的澳大利亞CAP研究(The Australian CAP Study，ACAPS)中通過(guò)納入共計(jì)7 464例患者資料，用多元回歸分析等多因素分析方法進(jìn)行了總結(jié)，提出了SmartCop評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)提出了多個(gè)影響CAP臨床療效及預(yù)后的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其導(dǎo)致呼吸支持及血管活性藥物使用率增加的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增加的指標(biāo)主要包括極高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(+2分)及較高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(+1分)，其中極高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為：收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；意識(shí)障礙；氧合作用(年齡小于50歲患者：PaO2<70 mmHg或SO2≤93%或PaO2/FiO2<333；年齡大于50歲患者：PaO2<60 mmHg或SO2≤90%或PaO2/FiO2<250)。較高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為：多肺葉浸潤(rùn)、白蛋白<35 g/L、呼吸頻率(按年齡分，年齡≤50歲且呼吸頻率≥25次/min或年齡>50歲且呼吸頻率≥30次/min)、心動(dòng)過(guò)速≥125次/min。該研究認(rèn)為SmartCop評(píng)分對(duì)于臨床醫(yī)師評(píng)估CAP臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后有效，但計(jì)算方法相對(duì)復(fù)雜。Robins-Browne等[19]對(duì)該評(píng)分在澳大利亞北部熱帶地區(qū)的使用性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分系統(tǒng)在輔以其他指標(biāo)的情況下在熱帶北部地區(qū)具有較好的實(shí)用性，該研究推薦用SmartCop評(píng)分取代其他地區(qū)的評(píng)分。

PIRO (Predisposition，Infection，Response and Organ failure)評(píng)分是評(píng)估膿毒癥發(fā)生危險(xiǎn)性的重要臨床評(píng)估工具，該系統(tǒng)包括易感因素(predisposition，P)、感染(infection，I)、機(jī)體反應(yīng)(response，R)及器官功能不全(organ dysfunction，O)4個(gè)部分，自2008年以來(lái)相繼有4個(gè)不同的PIRO模型相繼研制出來(lái)并被應(yīng)用于多種易引起膿毒血癥并入住ICU的重癥疾病，2009年Rello等[20]通過(guò)對(duì)529例入住ICU的CAP患者研究發(fā)現(xiàn)，其可以有效地預(yù)測(cè)ICU中CAP 患者病死率。這種評(píng)分包括各種與CAP 相關(guān)的因素，如易受感染的體質(zhì)、感染、反應(yīng)和器官功能障礙，具體評(píng)分加分項(xiàng)目包括：COPD 或免疫缺陷，年齡>70 歲，菌血癥，多肺葉浸潤(rùn)，休克，重度低氧血癥，急性呼吸窘迫綜合征，急性腎衰竭。但是該研究最主要用作膿毒血癥的分類，在無(wú)須入住ICU的普通CAP患者的臨床癥狀的評(píng)估目前尚缺乏能提供有力循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的研究。

A-DROP是Miyashita等[21]學(xué)者于2006年經(jīng)臨床病例研究得出的針對(duì)CURB-65改進(jìn)的版本，該評(píng)分既考慮年齡等一般資料，也納入了臨床癥狀、體征如呼吸、脫水、意識(shí)、血壓等多個(gè)方面的變量，各變量分值均為1分，對(duì)于評(píng)分結(jié)果大于3分建議入住ICU 治療。該方法在日本研究較多，也有學(xué)者對(duì)其持續(xù)改進(jìn)提出了建議，如Kasamatsu等[22]認(rèn)為在聯(lián)合降鈣素原(PCT)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，該評(píng)分可以更好地預(yù)測(cè)患者的死亡率。Tsuchiya等[23]則認(rèn)為該評(píng)分在呼吸衰竭、年齡以及BUN等指標(biāo)須重新定義方能更好地預(yù)測(cè)CAP患者預(yù)后，如呼吸衰竭在評(píng)估系統(tǒng)中的重要性應(yīng)加強(qiáng)為2倍，而年齡的最佳分界點(diǎn)在83歲，BUN分界點(diǎn)應(yīng)當(dāng)調(diào)整為8.211 mmol/L。

我國(guó)學(xué)者李建生等[24]建立了一種預(yù)測(cè)中國(guó)中老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)臨床無(wú)效結(jié)局的工具CCERW，該研究通過(guò)搜集河南地區(qū)3所高校教學(xué)醫(yī)院呼吸內(nèi)科的患者數(shù)據(jù)，檢測(cè)了包括社會(huì)人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病和既往情況、并發(fā)癥、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果共6個(gè)方面58個(gè)因素，將 CCERW與PSI、CURB65、CRB65等預(yù)測(cè)工具對(duì)臨床結(jié)局的判斷能力進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示CCERW比PSI、CURB65、CRB65等預(yù)測(cè)工具可以更好地區(qū)分出中國(guó)中老年CAP患者的臨床無(wú)效結(jié)局的判斷，因此謹(jǐn)慎推薦將其在中國(guó)大陸地區(qū)漢族中老年CAP患者中使用。

4 結(jié)語(yǔ)及展望

參照合適的臨床評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行合理的評(píng)分，對(duì)于臨床醫(yī)師是非常重要的，結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有助于正確地做出診斷，選用合適的抗感染及對(duì)癥治療藥物，目前臨床上可供采用的CAP評(píng)分系統(tǒng)種類較多，包括各協(xié)會(huì)官方公布以及學(xué)者們研究得出的非官方評(píng)分系統(tǒng)，多達(dá)十余項(xiàng)可供參考，這些評(píng)分系統(tǒng)所采用指標(biāo)相互有交叉，有各自的優(yōu)點(diǎn)，但也存在諸多不足之處。因此即使目前認(rèn)為較為權(quán)威的CURB-65、ATS/IDSA 2007等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，仍然有學(xué)者在不斷進(jìn)行優(yōu)化以及臨床有效性、實(shí)用性的驗(yàn)證。正如Froes等[17]學(xué)者所倡導(dǎo)的觀點(diǎn)，最合適的評(píng)估系統(tǒng)是明智的醫(yī)生“SMARTDOCTORS”，即臨床醫(yī)師自己，無(wú)論使用何種評(píng)分系統(tǒng)，都不能完全脫離臨床實(shí)際，尤其是在決定患者是否需要住院治療或給予抗生素治療時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)、過(guò)敏史甚至患者可接受程度等多種因素對(duì)治療的影響。因此，根據(jù)不同地區(qū)CAP流行病學(xué)特點(diǎn)，在利用評(píng)分系統(tǒng)共性的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并給予個(gè)體化的治療，才能使臨床癥狀的評(píng)估有益于改善預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

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四川省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(140001)

楊恂,67187816@qq.com

R563.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.001

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1501.004.html

2014-11-10)