劉曉峰，韓軍魁，馬躍虎

(1.西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院放射影像科，陜西 西安 710600；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射影像科，江蘇 南京 210006)

·經(jīng)驗與總結(jié)·

23例胃腸間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)與病理分析

劉曉峰1，韓軍魁1，馬躍虎2

(1.西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院放射影像科，陜西 西安 710600；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射影像科，江蘇 南京 210006)

目的：探討胃腸間質(zhì)瘤MSCT表現(xiàn)及與病理間的關(guān)系。方法：收集經(jīng)病理確診的胃腸間質(zhì)瘤23例，對其臨床資料及MSCT表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果：腫瘤位于胃13例，十二指腸1例，小腸5例，食管1例，胃腸道外3例。腔外型5例，壁間型3例，腔內(nèi)型12例。腫瘤的密度及強化方式與病灶的大小有關(guān)，病灶較大者密度更趨于不均勻；腫瘤靜脈期強化程度高于動脈期。按照NIH危險度分級標(biāo)準(zhǔn)：極低度1例，低度10例，中度5例，高度7例。結(jié)論：MSCT可準(zhǔn)確顯示胃腸間質(zhì)瘤的位置、形態(tài)及大小，可以初步評估腫瘤的惡性危險度。

胃腸間質(zhì)瘤；體層攝影技術(shù)；X線，電子計算機，斷層掃描

2.Department of Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Jiangsu Nanjing, 210006,China)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞，為消化道最常見的間葉性腫瘤，可發(fā)生在消化道的任何一個部位，以胃和小腸多見。所有GIST均具有惡性潛能[1]，多層螺旋CT(multi slice spiral computed tomography，MSCT)檢查常常用于GIST的術(shù)前診斷及分期[2]。本文對23例經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)確診的GIST資料及其影像表現(xiàn)進行分析，以提高對胃腸間質(zhì)瘤的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月至2013年12月經(jīng)手術(shù)病理確診為GIST的患者資料23例，其中：男11例，女12例；年齡19～82歲，平均62±1歲。臨床表現(xiàn)主要有腹部不適、腹痛、便血、嘔血、發(fā)現(xiàn)腹部腫塊等。

1.2 儀器與方法 設(shè)備使用Siemens Sensation 16層CT和Philips Ingenity 128層CT?；颊呖崭? h以上，檢查前30 min內(nèi)口服溫水800～1 000 mL。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，行平掃加增強3期掃描。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距5 mm；電壓120 kV，管電流300～350 mA。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯100 mL，注射速度3～5 mL/s。采用自動示蹤技術(shù)(CT閾值=120 Hu)行動脈期增強掃描，結(jié)束后延時20 s、80 s采集靜脈期、平衡期數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 所有圖像均轉(zhuǎn)入PACS系統(tǒng)(MiStudio V5.12)，由2名資深放射科醫(yī)師分析圖像并記錄病灶的CT表現(xiàn)，包括記錄病灶部位(分為胃底、胃體、胃竇、十二指腸、小腸、食管及胃腸道外)，測量腫瘤最大直徑，觀察病灶的形態(tài)、病灶的密度是否均勻及強化方式，觀察病灶與周圍臟器分界情況、病灶的生長方式(分為腔外型、腔內(nèi)型及同時向腔內(nèi)外生長的壁間型)。

1.4 病理學(xué)診斷方法 所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)及免疫組化染色并確診。病理危險度參照美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)2008年標(biāo)準(zhǔn)分為極低度、低度、中度、高度4個危險程度。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的部位及分型 位于胃底7例，胃體部5例，胃竇1例，十二指腸1例，小腸5例，食管1例，胃腸道外3例；腫瘤向胃腸道腔外生長(腔外型)5例，同時向腔內(nèi)和腔外生長(壁間型)3例，向腔內(nèi)生長(腔內(nèi)型)12例。腫瘤最大直徑為1.5～18 cm，平均5.3 cm。詳見表1。

表1 GIST的部位及分型

2.2 腫瘤的CT表現(xiàn) 平掃腫瘤密度較均勻的7例，密度不均勻的16例，其中1例腫瘤內(nèi)可見低密度氣體影(見圖1a)。增強掃描后腫瘤強化表現(xiàn)與病灶大小有關(guān)：直徑<2 cm的腫瘤呈輕、中度均勻強化(見圖1b)；腫瘤大小在2～5 cm者強化表現(xiàn)不一，可均勻或不均勻強化；腫瘤較大者(>5 cm)表現(xiàn)為周邊環(huán)形強化或不規(guī)則斑片狀強化，腫瘤內(nèi)可見低密度灶(見圖1c)。動脈期大部分腫瘤無強化或僅輕度強化，僅有1例動脈期明顯強化，多數(shù)腫瘤靜脈期強化程度高于動脈期。少數(shù)腫瘤侵犯周圍臟器表現(xiàn)為腫瘤與鄰近臟器間的脂肪間隙消失(見圖1d)，所有病例均未見腹腔淋巴結(jié)增大表現(xiàn)。

注：1)圖1a：小腸腔外腫塊，內(nèi)見氣液平，動脈期明顯強化，術(shù)后病理低度危險度；2)圖1b：胃底腔內(nèi)軟組織腫塊，病灶最大徑<2 cm，均勻強化，邊界較清，術(shù)后病理中度危險度；3)圖1c：冠狀位重建圖像，胃體腔外巨大軟組織腫塊，強化不均勻，病理高度危險度；4)圖1d：小腸腔外軟組織腫塊，強化不均勻，與鄰近子宮境界不清，病理高度危險度；5)圖1e：為圖1d患者病理圖片，高倍鏡下可見梭形細(xì)胞，核分裂>5/50；6)圖1f：腹腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，強化不均勻，邊界不清，邊緣可見迂曲強化的血管影，術(shù)后病理高度危險度

圖1 GIST的CT和病理檢查圖片

2.3 腫瘤的病理結(jié)果 病理組織學(xué)顯示為梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞為主(圖1e)，腫瘤較大內(nèi)可見囊變及壞死，免疫組化示CD117陽性23例，CD34陽性22例。按照NIH危險度分級標(biāo)準(zhǔn)極低度1例，低度10例，中度5例，高度7例。

2.4 CT表現(xiàn)與病理關(guān)系 7例高度危險度病例：腫瘤均大于5 cm，其中3例大于10 cm；3例為胃腸道外病變(圖1f)，3例病灶位于小腸，僅1例病灶位于胃體；CT表現(xiàn)病灶密度不均勻，呈不均勻強化；病灶以腔外型為主(3例)，壁間1例，病灶邊界不清者4例。5例中度危險度及10例低度危險度病例：病灶大小在1.5～5 cm之間；3例位于小腸，其余12例均位于胃；病灶密度及強化方式與病灶的大小有關(guān)，病灶較大者更趨于不均勻，邊界清楚或部分清楚；病灶多數(shù)位于胃(11例)，小腸3例，食管1例，腔內(nèi)型12例，壁間型2例，腔外型2例。1例極低危險度病例病灶2 cm大小，密度均勻，均勻輕度強化，病灶位于胃底腔內(nèi)，邊界清楚。

3 討 論

GIST是起源于胃腸道壁肌層Cajal細(xì)胞及與Cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞的腫瘤[3]，約占全部胃腸道腫瘤的0.3%，也可發(fā)生于胃腸道外的腹腔其他部位，以往多診斷為平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤，Mazur等于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征提出命名。腫瘤由不同數(shù)量的梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成[4]，惡性GIST可經(jīng)血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺等部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。目前確診GIST主要依靠病理免疫組化和電子顯微鏡檢查。GIST的免疫組化檢查表現(xiàn)為CD117和(或)CD34陽性。本組胃腸間質(zhì)瘤CD117陽性23例(100%)，CD34陽性22例(95.7%)。

根據(jù)瘤體與胃腸道管壁的關(guān)系可分為4型。(1)腔內(nèi)型(又稱黏膜下型)：腫瘤從黏膜下生長向腔內(nèi)突出，形成邊緣光滑的腫塊，可有分葉或切跡，亦可有囊變、壞死或鈣化，本組有12例；(2)壁間型：腫瘤同時向腔內(nèi)外生長突出，呈啞鈴狀騎跨生長，對周圍組織或器官有不同程度推擠或壓迫，本組有3例；(3)腔外型：腫瘤向胃腸道腔外生長，形成與胃腸道關(guān)系緊密的軟組織腫塊，本組有5例；(4)此外還有少數(shù)位于胃腸道外，腫瘤起源于胃腸道外的腹內(nèi)其他部位，可為腸系膜、大網(wǎng)膜內(nèi)的軟組織腫塊，或位于其它臟器內(nèi)，本組3例胃腸道外型分別位于腸系膜內(nèi)、肝內(nèi)及卵巢。

GIST在MSCT上多呈圓形或類橢圓形軟組織密度腫塊，體積較大者可有分葉，多數(shù)邊界清楚，病灶密度及強化方式與腫瘤大小有關(guān)，腫瘤較小多較均勻，病灶較大者密度多不均勻，強化也不均勻，尤其病灶大于5 cm者，與腫瘤內(nèi)部的出血、囊變、壞死有關(guān)。腫瘤的強化多呈輕中度均勻或不均勻強化，靜脈期持續(xù)強化并且高于動脈期。本組僅有1例動脈期明顯強化，靜脈期強化也高于動脈期。有研究表明，腫瘤惡性危險程度與CT表現(xiàn)之間存在一定相關(guān)性。本組病例中惡性危險度高者病灶直徑均大于5 cm，邊界可不清楚，易侵犯鄰近器官，病灶密度不均勻，中央可見壞死，病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化少見。有文獻報道，惡性危險度高者可見散在斑點狀鈣化灶[5]。本組病例中病理危險度低的病灶CT表現(xiàn)為病灶較小，一般不超過2 cm，邊界清楚，密度均勻，呈較均勻的輕度強化。由此，我們認(rèn)為，GIST病灶在MSCT上表現(xiàn)為較大病灶、有侵襲性表現(xiàn)時其病理危險度高，而病灶較小、呈良性病變表現(xiàn)的病理危險度低。此外，根據(jù)NIH危險度分級標(biāo)準(zhǔn)，病灶同樣大小、胃腸道外GIST惡性危險度高于胃腸道的GIST，本組3例胃腸道外GIST均為高度危險度。

在MSCT表現(xiàn)上GIST與胃腸道壁相連部位以外的管壁結(jié)構(gòu)層次正常，可以同胃癌、胃腸道浸潤型淋巴瘤等鑒別，但與平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤等常見間葉源性腫瘤僅憑影像診斷難以鑒別，需要通過免疫組化分析鑒別。CD117和CD34在GIST中的陽性表達率很高[6]，而在胃腸道平滑肌腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤中均不表達。

通過對本組病例資料的分析顯示，MSCT檢查對于GIST的定位、形態(tài)大小判斷較準(zhǔn)確，分析CT表現(xiàn)可以初步評估腫瘤的惡性危險度，為臨床設(shè)計治療計劃和評估預(yù)后提供重要的參考信息。

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Analysis of MSCT Features and Clinical Pathology in Patients with Gastrointestinal Stromal Tumors

LIU Xiaofeng1,HAN Junkui1,MA Yuehu2

(1.Department of Radiology, Lintong District People’s Hospital of Xi'an city, Shaanxi Xi’an, 710600,China;

Objective:To explore the relationship between MSCT performance of the stromal tumors and gastrointestinal pathology.Methods:A retrospective analysis was performed on the pathological diagnosis,clinical data and MSCT performance in 23 cases of gastrointestinal stromal tumors.Results:There were 13 cases of gastric tumor and 1 case of duodenal tumor,5 cases of small intestine tumor,1 case of esophagus tumour; and parenteral 3 cases.Outside cavity 5 cases,intramural type 3 cases,intracavity 12 cases were founded.Tumor density and enhancement pattern were related to the size of the lesion，the larger lesions tended to be more uneven. The degree of enhancement of tumor in venous phase was higher than that in arterial phase.Risk classification on NIH criteria:the lowest degree 1 case,low 10 cases, moderate 5 cases,the height 7 cases were founded.Conclusion:MSCT can accurately show the location,shape and size of GIST,and can initially assess the risk of malignant tumors.

Gastrointestinal stromal tumors; Tomography; X-ray computed

馬躍虎，mayuehu1976@163.com

R735；R814

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141218.1633.004.html

2014-04-08)