唐海斌，劉 慶，鄭 潔

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

·論著與研究·

靜脈注射布托啡諾咪達(dá)唑侖在硬膜外子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

唐海斌，劉 慶，鄭 潔

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

目的：觀察靜脈注射布托啡諾咪達(dá)唑侖應(yīng)用于子宮切除術(shù)中抑制牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)的效果及不良反應(yīng)。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期硬膜外麻醉子宮切除術(shù)的患者60例，為抑制牽拉反應(yīng)，根據(jù)從靜脈使用的輔助藥物不同隨機(jī)將病例分為布托啡諾咪達(dá)唑侖組(B組)和芬太尼咪達(dá)唑侖組(F組)。所有病例均采用分次給藥方式，術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時(shí)追加首次給藥的1/2劑量。觀察記錄HR、SBP、DBP、SpO2、牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)反應(yīng)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性以及不良反應(yīng)。結(jié)果：2者均能有效抑制牽拉反應(yīng)，相對(duì)B組而言，F(xiàn)組患者術(shù)中需反復(fù)追加藥物(P<0.05)。B組患者寒戰(zhàn)程度明顯輕于F組(P<0.05)。2組30 min內(nèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)畢鎮(zhèn)靜評(píng)分B組高于F組(P<0.05)。B組術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性高于F組，不良反應(yīng)無(wú)明顯區(qū)別。結(jié)論：靜脈注射布托啡諾咪達(dá)唑侖在子宮切除術(shù)中抑制牽拉反應(yīng)效果確切，術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定，追加用藥次數(shù)少，不良反應(yīng)少，并能有效預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，總體而言?xún)?yōu)于芬太尼咪達(dá)唑侖。

布托啡諾；咪達(dá)唑侖；子宮切除術(shù)；牽拉反應(yīng)；寒戰(zhàn)

硬膜外行子宮切除術(shù)者牽拉反應(yīng)是一個(gè)比較常見(jiàn)的問(wèn)題。為抑制牽拉反應(yīng)，臨床上常需經(jīng)靜脈輔助使用鎮(zhèn)痛藥。目前運(yùn)用得較廣泛的是芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖。由于芬太尼作用時(shí)間較短，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)往往需要多次追加，這就增加了藥物使用量，增加了呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。布托啡諾為阿片受體興奮-拮抗藥，主要通過(guò)興奮κ受體，部分興奮δ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體有較弱拮抗。該藥兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)呼吸抑制作用小、藥物依賴(lài)性低等特點(diǎn)，其預(yù)防和治療寒戰(zhàn)的作用也有較多報(bào)道。本試驗(yàn)將布托啡諾與咪達(dá)唑侖復(fù)合，以期發(fā)揮布托啡諾鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期子宮切除術(shù)患者60例，年齡40～60歲，體質(zhì)量45～70 kg，身高145～170 cm，無(wú)中度以上貧血，無(wú)高血壓、糖尿病、心肺肝腎等重要系統(tǒng)疾患，無(wú)麻醉藥物濫用史，術(shù)前無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢，精神狀態(tài)良好，均在90±20 min內(nèi)完成手術(shù)。根據(jù)術(shù)中使用輔助藥物的不同將患者隨機(jī)分為B組(布托啡諾咪達(dá)唑侖組)和F組(芬太尼咪達(dá)唑侖組)。2組患者年齡、體質(zhì)量等一般情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 2組患者均常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前未用藥，穿刺前輸入晶膠液500～1 000 mL。常規(guī)監(jiān)護(hù)，均選擇T11～12及L3～4行硬膜外穿刺，分別向頭端、骶端置管3～4 cm。試驗(yàn)藥為2%利多卡因各2～3 mL，間隔3 min分別注入2導(dǎo)管。5 min后針刺皮膚，初步測(cè)定麻醉效果及平面、觀察無(wú)高位脊麻等不良反應(yīng)后，再酌情向2導(dǎo)管分別追加0.894%甲磺酸羅哌卡因2～6 mL，15 min后再次測(cè)定麻醉效果及平面并考慮酌情追加局麻藥。要求麻醉平面上限達(dá)T6～T8，下限至骶神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生完全阻滯，針刺患者時(shí)完全無(wú)痛。效果不滿(mǎn)意者予以剔除。術(shù)中酌情追加羅哌卡因以保證手術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，肌肉充分松弛。切皮前5 min，B組依次緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、布托啡諾0.02 mg/kg，F(xiàn)組依次緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時(shí)均追加首次藥物的半劑量。術(shù)中按照補(bǔ)液原則繼續(xù)補(bǔ)充晶膠液體，室溫范圍22～24 ℃，失血超過(guò)1 000 mL者需輸血者予以剔除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)首次用藥后抑制牽拉反應(yīng)效果以及平均每例手術(shù)加藥次數(shù)。牽拉臟器、腹膜無(wú)反應(yīng)為滿(mǎn)意；牽拉時(shí)患者有皺眉，輕度鼓腸但易回納，無(wú)嘔吐及明顯肢體活動(dòng)為良好；牽拉時(shí)患者反應(yīng)明顯，有惡心嘔吐，明顯鼓腸和肢體活動(dòng)為差。(2)鎮(zhèn)靜評(píng)分采用OAA/S評(píng)分。對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)快為5分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分，僅對(duì)反復(fù)呼叫或大聲呼叫有反應(yīng)為3分，僅對(duì)推動(dòng)有反應(yīng)為2分，對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)為1分。分別在注藥完畢后5 min、15 min、30 min、術(shù)畢進(jìn)行評(píng)分。(3)術(shù)中HR、SBP、DBP、SpO2穩(wěn)定性。(4)呼吸抑制(面罩吸氧SpO2<94%)、惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等常見(jiàn)不良反應(yīng)。其中寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級(jí)并對(duì)其計(jì)數(shù)，無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)，豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周皮膚青紫但無(wú)肌顫為1級(jí)，僅1個(gè)肌群顫搐為2級(jí)，超過(guò)一個(gè)肌群顫搐為3級(jí)，全身大群肌肉抖動(dòng)為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料均采用SPSS13.0分析統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組抑制牽拉反應(yīng)效果及平均加藥次數(shù)比較 結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 2組抑制牽拉反應(yīng)效果及平均加藥次數(shù)

注： 1) 與F組比較P<0.05

首次給藥后，2組抑制牽拉反應(yīng)效果并無(wú)顯著性差異(P>0.05)。F組術(shù)中需反復(fù)加藥，30例手術(shù)共加藥72次，平均每例手術(shù)加藥2.4次；B組僅3例手術(shù)各追加1次，平均每例手術(shù)加藥為0.1次(P<0.05)。

2.2 2組OAA/S評(píng)分比較 結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 2組OAA/S評(píng)分比較

注： 1) 與F組比較P<0.05

2組OAA/S評(píng)分在用藥后5 min、15 min、30 min無(wú)顯著性差異，術(shù)畢有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 F組在術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時(shí)，HR、SBP、DBP有一定程度升高，追加藥物后恢復(fù)平穩(wěn)；B組術(shù)中總體平穩(wěn)。B組寒戰(zhàn)程度Wrench分級(jí)計(jì)數(shù)為0級(jí)26例，1級(jí)3例，2級(jí)1例；F組為0級(jí)15例，1級(jí)5例，2級(jí)4例，3級(jí)3例，4級(jí)3例。2組比較有顯著性差異(P<0.05)。B組發(fā)生呼吸抑制2例，惡心3例；F組發(fā)生呼吸抑制4例，惡心4例。2組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

有關(guān)硬膜外行子宮切除術(shù)時(shí)抑制牽拉反應(yīng)的報(bào)道較多，臨床上常通過(guò)靜脈輔助使用鎮(zhèn)痛藥來(lái)處理。近年來(lái)，芬太尼咪達(dá)唑侖應(yīng)用廣泛。2者復(fù)合，具有起效快、鎮(zhèn)靜及遺忘作用強(qiáng)、患者恢復(fù)快、藥物可以被拮抗的特點(diǎn)[1]。但芬太尼具有嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。該藥?kù)o脈推注后鎮(zhèn)痛時(shí)間短，約30～60 min，在較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中應(yīng)用時(shí)，由于其藥物代謝差異、痛閾差異等，往往較難準(zhǔn)確掌握其作用時(shí)間，這就導(dǎo)致?tīng)坷磻?yīng)復(fù)現(xiàn)，患者心肺負(fù)荷增加。而麻醉師多次追加藥物容易引起藥物累積，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為阿片受體興奮-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的5～8倍，作用時(shí)間與嗎啡相似[2]，半衰期約為3 h。布托啡諾對(duì)μ、δ、κ受體的親和力比值分別為1∶4∶25，主要興奮κ受體，屬脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制輕微，且表現(xiàn)為封頂效應(yīng)；在鎮(zhèn)痛同時(shí)有良好的鎮(zhèn)靜作用，很少產(chǎn)生耐受；對(duì)μ受體部分興奮，無(wú)欣快感，基本不產(chǎn)生藥物依賴(lài)；藥物對(duì)δ受體有優(yōu)勢(shì)拮抗作用，無(wú)煩躁不安和焦慮等不適感；對(duì)心血管影響輕微，很少使血壓下降，有時(shí)反而使血壓升高[3]。有學(xué)者報(bào)道，女患者對(duì)布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用較男患者敏感，這也是我們選擇布托啡諾的原因之一[4]。

試驗(yàn)采用雙管硬膜外麻醉，主要是為了獲得完善的手術(shù)區(qū)域阻滯。我們?cè)诔霈F(xiàn)牽拉反應(yīng)時(shí)追加藥物，加藥后的術(shù)中未行OAA/S評(píng)分，僅在術(shù)畢評(píng)分。采取該方法評(píng)分主要是考慮芬太尼組加藥時(shí)間點(diǎn)差異性大，評(píng)分意義不大。為抑制牽拉反應(yīng)，我們應(yīng)用了超前鎮(zhèn)痛的原理[5]，在術(shù)前5 min靜脈推注布托啡諾咪達(dá)唑侖，并和芬太尼咪達(dá)唑侖比較。通過(guò)觀察，我們發(fā)現(xiàn)布托啡諾咪達(dá)唑侖能很好地抑制牽拉反應(yīng)，術(shù)中僅3例病例各追加1次，而且這3例病例主要是由于盆腔粘連較大手術(shù)牽拉較重所致。在咪達(dá)唑侖作用時(shí)間過(guò)后患者仍能維持較淺鎮(zhèn)靜水平，抑制牽拉反應(yīng)效果仍很好，考慮主要是布托啡諾能長(zhǎng)時(shí)間維持較強(qiáng)鎮(zhèn)痛和一定水平鎮(zhèn)靜的緣故。這與芬太尼組均需要多次加藥形成了鮮明對(duì)比。由于多次加藥，芬太尼組患者整體循環(huán)穩(wěn)定性不如布托啡諾組，術(shù)畢OAA/S評(píng)分也顯著高于布托啡諾組，部分病例需要使用拮抗藥。從理論上講，芬太尼組多次用藥，會(huì)造成藥物蓄積，增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率，但試驗(yàn)中芬太尼組僅出現(xiàn)了4例呼吸抑制，0例皮膚瘙癢，4例惡心，0例嘔吐，與布托啡諾組(呼吸抑制2例、皮膚瘙癢0例，惡心3例，嘔吐0例)并無(wú)明顯差異，估計(jì)是由于追加的藥物是首次用藥的半劑量，在一定的手術(shù)時(shí)間內(nèi)(90±20 min)，總用藥量不大的緣故，在更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間較大劑量使用時(shí)，這些效應(yīng)還有待觀察。2組患者均有病例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)簡(jiǎn)單托下頜后好轉(zhuǎn)，提醒我們?cè)趹?yīng)用時(shí)一定要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。由于2組患者均安置尿管，對(duì)于芬太尼較常見(jiàn)的尿儲(chǔ)留并發(fā)癥無(wú)法觀察。

術(shù)中患者寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理目前還不清楚，可能與麻醉方式、患者的年齡、手術(shù)室室溫、消毒液的蒸發(fā)等有關(guān)[6]。有研究表明，中心體溫降低0～5 ℃時(shí)就可出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)[7]。寒戰(zhàn)可使患者感到不適，容易造成焦慮，嚴(yán)重時(shí)干擾手術(shù)進(jìn)行，也干擾監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果，增加氧耗，誘發(fā)心律失常，對(duì)老年或伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病者可造成不良后果。近年來(lái)，應(yīng)用布托啡諾預(yù)防治療寒戰(zhàn)已有較多報(bào)道，且硬膜外與靜脈給藥作用相似[8]。布托啡諾預(yù)防寒戰(zhàn)的作用可能與在脊髓節(jié)段抑制突觸5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取有關(guān)。我們?cè)囼?yàn)時(shí)在病例選擇、術(shù)前用藥、麻醉方式、輸液及環(huán)境溫度都具有相同性，主要是人為地盡量避免寒戰(zhàn)相關(guān)因素對(duì)本試驗(yàn)的干擾。通過(guò)觀察，也證實(shí)了布托啡諾預(yù)防寒戰(zhàn)的作用，這比芬太尼咪達(dá)唑侖更具優(yōu)勢(shì)。

[1]張翠紅，齊永彬．臨床上舒芬太尼用于開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中的觀察[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(5)：54．

[2]LAFFEY DA,KAY NH.Premedication with botorphanol:A comparison with morphine[J].Br J Anaesth,1984, 56(4): 363-367.

[3]何紹明，周寧，李輝，等．布托啡諾與芬太尼聯(lián)合用于術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(8)：643-644．

[4]GUéVEL RL,PETIT FG,GOFF PL,et al.Inhibition of rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) estrogen receptor activity by Cadmium[J]. Biology of Reproduction,2000,63(1):259-266.

[5]KISSIN T.Preemptive analgesia[J].Anesthesilogy,2000,93(4):1138-1143.

[6]郭興彩，高瑞英．圍麻醉期寒戰(zhàn)原因分析與處理[J]．中華現(xiàn)代臨床雜志，2002，6(2)：103．

[7]王蕊，崔永清．氟哌利多預(yù)防硬膜外麻醉中寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床效果[J]．延安大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009，7(3)：119, 124．

[8]楊明華，鐘玲，葉允榮．布托啡諾用于靜脈麻醉的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(1)：62-63．

Clinical Observation of Intravenous Butorphanol Midazolam in Epidural Anesthesia for Hysterectomy

TANG Haibin,LIU Qing,ZHENG Jie

(Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Luzhou 646000,China)

Objective:To observe the effects of intravenous butorphanol midazolam in controlling traction reaction,chills and adverse reactions in hysterectomy.Methods:60 patients with ASA Ⅰ～Ⅱ hysterectomy in epidural anesthesia were randomly divided into B,F groups:butorphanol midazolam group and fentanyl midazolam group respectively.Drug delivery on time，and as was intraoperative traction reaction,spended half of the first dose administered.Recorded HR,SBP,DBP,SpO2,traction reaction,chills reactions,sedation score,intraoperative cycle stability and adverse reactions.Results:Two groups effectively inhibited traction response,demanded additional drugs repeatedly in F group in intraoperation,compared with that in B group(P<0.05).Chills degree in B group significantly lower than in F group(P<0.05);sedation score in two groups within 30min had no significant difference,intraoperative Bi Zhenjing score in B group was higher than in F group (P<0.05);the cycling stability in B groupwas higher than in F group; but adverse reactions was no significant differencein two groups.Conclusion:Intravenous butorphanol midazolam in hysterectomy is exact effect of inhibiting traction reaction and intraoperative cycling unstability;have less additional drugs repeatedly and adverse reactions; and can effectively prevent chills;and is better than fentanyl midazolam.

Butorphanol;Midazolam;hysterectomy;traction reaction;chills

劉慶，LZMZLQ@sohu.com

R614.2+4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.007

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141126.1718.001.html

2014-03-26)