賈世賓

（盧氏縣人民醫(yī)院普外科，河南 三門峽 472200）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，在預(yù)防術(shù)中肝總管（膽總管）損傷積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。在膽囊三角的解剖時，低位匯合的右肝管與右副肝管，易誤認(rèn)為膽囊管，切斷后造成不必要的損傷[1]。現(xiàn)總結(jié)30例在本院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中存在的膽道變異病例，探究右副肝管、右肝管損傷的預(yù)防、處理，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在所有的病例中，9例男性，21例女性，年齡從31～72歲，平均年齡為（43.2±3.4）歲。在術(shù)前，所有患者均未發(fā)現(xiàn)膽道的變異?；颊咴谝话阗Y料上，差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有意義。

1.2 手術(shù)方法：在術(shù)中，提拉膽囊，認(rèn)真分析膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)。若除膽囊三角外，還有變異的管道，則分析肝門解剖[2]。若在術(shù)中，膽囊三角存在金黃色的膽汁，在分析肝門的解剖后，再行膽道造影[3]。若在術(shù)后，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，需進(jìn)行腹腔鏡下的探查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料利用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過術(shù)中的分析肝門的解剖結(jié)構(gòu)、膽道系統(tǒng)的造影，30例病例中，發(fā)現(xiàn)存在23例右側(cè)的副肝管（類型為I～V型），7例低位左、右肝管匯合、膽囊管與右肝管相連（類型為Ⅵ型）。其中，在右側(cè)副肝管患者中，14例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，4例未做處理；8例術(shù)中鈦夾夾閉，術(shù)后無發(fā)現(xiàn)膽漏；2例在術(shù)中縫合，術(shù)后存在膽漏，保守治療。9例右副肝管損傷，6例術(shù)中鈦夾夾閉；1例轉(zhuǎn)開腹式吻合；2例術(shù)后膽漏。7例低位左、右肝管匯合、膽囊管與右肝管相連（類型為Ⅵ型），其中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例；2例損傷，2例轉(zhuǎn)開腹式端端吻合。見表1。所有患者均需要隨訪2年，皆無黃疸、腹痛、肝功能不良等。

表1

3 討 論

肝外的副肝管：在左、右肝管外，其他從某肝葉實(shí)質(zhì)獨(dú)立發(fā)出的，并在肝十二指腸韌帶內(nèi)，與肝外膽道的不同部位匯合的肝管[4]。副肝管能獨(dú)自引流某一肝段或肝葉的膽汁。本組存在23例右副肝管，膽囊肝管中12例為（Ⅱ～V型），11例為I型。大部分的副肝管處于膽囊三角內(nèi)，與膽囊動脈相鄰；副肝管的起始段可被膽囊動脈所覆蓋，可與膽囊管并行。副肝管的局部解剖特點(diǎn)，在膽囊切除術(shù)中，易造成不必要的損傷。副肝管的開口越低，被損傷的概率越大。

為預(yù)防不必要的損傷，需熟悉各種膽管的變異。腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥卻不取決于微創(chuàng)[5]。在術(shù)前，磁共振胰膽管成像（MPCP）或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可有助膽管系統(tǒng)的認(rèn)識。而ERCP為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，不建議作為常規(guī)檢查。本文采用，在術(shù)中分析肝門的解剖結(jié)構(gòu)、膽道的造影來進(jìn)行診斷。

正確分析膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中膽道造影的合理應(yīng)用[6]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，大多數(shù)的醫(yī)師認(rèn)為：預(yù)防膽管損傷的重要步驟是在術(shù)中分析膽囊三角（即膽囊管、膽總管、肝總管）的正確解剖。其實(shí)這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，若存在左右肝管低位匯合或右副肝管的Ⅳ型變異，且存在膽囊的萎縮、結(jié)石壓迫膽總管或右肝管或右副肝管可造成粘連。在術(shù)中，提拉膽囊頸，易將左肝管認(rèn)為肝總管，將右肝管、右副肝管誤認(rèn)為膽囊管，三管結(jié)構(gòu)錯誤而造成損傷。所有患者中存在l例，把右肝管誤認(rèn)為膽囊管，切斷后，因在膽囊三角解剖部位出現(xiàn)了金黃色的膽汁，隨后的膽管造影中發(fā)現(xiàn)只存在左肝管，可能損傷了右肝管。接下來將肝管的近側(cè)端離斷，向肝內(nèi)行造影檢查，證明右肝管切斷。右副肝管Ⅳ型變異1例，在術(shù)中，將膽囊內(nèi)的膽汁抽取，發(fā)現(xiàn)為白膽汁。分析膽囊、肝門部的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)肝臟中一側(cè)支肝管與膽囊相連，直徑約0.5 cm。通過近側(cè)端的“膽囊管”向肝內(nèi)做造影，考慮可能存在肝管的損傷，則選擇開腹式端端吻合術(shù)。因此，本文認(rèn)為，在充分暴露三管結(jié)構(gòu)上，一定要將膽囊管、膽囊頸部后方的三角區(qū)暴露。這樣，可避免右副肝管、右肝管的損傷。

完整保留副肝管[7]。在沒有臨床意義的膽管變異是沒必要證實(shí)的，需要保留完整的副肝管；副肝管結(jié)扎，若為膽道I型變異，可選擇副肝管夾閉，并放置引流管；若肝管內(nèi)存在積聚的膽汁，這樣做成的高壓可沖脫結(jié)扎線，造成膽漏；所有患者中存有膽道I型變異1例，在膽囊窩發(fā)現(xiàn)有副膽管，予腹腔鏡下進(jìn)行縫扎。在術(shù)后，發(fā)現(xiàn)膽汁沖破縫線，導(dǎo)致膽漏。損傷右副肝管、右肝管的修補(bǔ)。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)認(rèn)為：副肝管的直徑＜2 mm，膽汁的引流量＜100 mL/d，可用鈦夾進(jìn)行夾閉；直徑≥2 mm，可行重建或修復(fù)[8]。

在處理損傷的肝管前，在術(shù)中應(yīng)行常規(guī)的膽道造影。在肝管的遠(yuǎn)端或膽囊管進(jìn)行插管造影和在肝管的近端向肝內(nèi)造影，了解主肝管、副肝管的具體情況、肝內(nèi)是否存在側(cè)交通支。若副肝管的引流范圍較小，可行鈦夾夾閉，同時放置引流管；若副肝管的引流范圍較大或引流重要的肝葉，可行副肝管的端端吻合、肝管空腸相吻合，同時小號的T管進(jìn)行吻合口的支撐。術(shù)后存在副肝管的損傷。在術(shù)中，將微細(xì)的副肝管誤認(rèn)為是血管，行電凝離斷，斷端焦痂封閉，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽漏。膽管內(nèi)的壓力不斷升高可將焦痂沖脫，發(fā)生漏膽。若術(shù)后的患者存有右上腹的疼痛，且不能用切口的疼痛進(jìn)行解釋，應(yīng)及時B超檢查。若發(fā)生膽漏，可再次行腹腔鏡下探查。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，為預(yù)防右肝管、右副肝管的損傷，需熟悉各種膽管的類型、膽囊三角的正確解剖、術(shù)中膽道造影的合理應(yīng)用、術(shù)后放置引流管等。

[1] 歐希,劉吉奎,尹耀新,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷副肝管導(dǎo)致遲發(fā)性膽漏的腹腔鏡治療價值[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):837-842.

[2] 朱坪,郭升坤,周楠,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的鏡下治療體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,31(11):1090-1091.

[3] 孫登群,龔仁華,王敬民,等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點(diǎn)分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(4):193-195.

[4] 于良,楊威,呂毅,等.腹腔鏡膽囊切除致左、右肝管及其匯合部損傷(附15例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(9):1-3.

[5] 陳明浩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中副肝管損傷防治體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4(5):489.

[6] 劉雙海,李德春,李浩,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右側(cè)副肝管損傷的處理[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,31(32):25-27.

[7] 趙海龍,尚東,張慶凱,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防變異右后肝管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(5):359-362.

[8] 劉榮,胡明根,趙向前,等.完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):25-28.