楊 婕，汪 洋，余文惠

（湖北省武漢市武昌醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430063）

非麻醉下高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的臨床療效

楊 婕，汪 洋，余文惠

（湖北省武漢市武昌醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430063）

目的：探討非麻醉下高強(qiáng)聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療子宮肌瘤的臨床效果。方法：選擇經(jīng)超聲與MRI診斷的子宮肌瘤患者30例，均已生育，年齡30～49歲。肌瘤直徑3～9 cm，使用由深圳希復(fù)康公司研制的HIFU-2000型高強(qiáng)超聲治療儀，每周治療1次，最少治療3次，最多治療8次。治療后用MRI增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)子宮肌瘤凝固性壞死面積的大小。結(jié)果：肌瘤壞死＜30%占40.0%（12/30），＞50%占6.6%（2/30）；無效占53.3%（16/30）。肌瘤位置與療效的關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：前壁與后壁、前壁與側(cè)壁、后壁與側(cè)壁、前壁與宮底、后壁與宮底相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.014、1.63、1.16、1.06、0.73，P均＞0.05）。HIFU治療次數(shù)與療效的比較：3次與6次、3次與8次、6次與8次相比，療效差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.20、0.90、0.382，P均＞0.05）。結(jié)論：非麻醉下HIFU治療子宮肌瘤，雖然無創(chuàng)、安全，但療效不夠理想，可能與每次治療聲功率小有關(guān)。

高強(qiáng)聚焦超聲消融；平滑肌瘤；子宮腫瘤；治療結(jié)果

高強(qiáng)聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療子宮肌瘤源于我國(guó)，現(xiàn)已迅速發(fā)展到國(guó)外。這種新的方法，國(guó)內(nèi)有在麻醉下和非麻醉下進(jìn)行HIFU治療子宮肌瘤2種方式［1-2］。本文僅分析非麻醉下HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2013年我院經(jīng)超聲與MRI檢查證實(shí)的子宮肌瘤患者30例；年齡29～50歲，平均38.4歲。本組中，23例無癥狀，月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)4例，尿頻3例。肌瘤平面直徑3～9 cm。漿膜下肌瘤21例，壁間肌瘤9例。治療前給患者詳細(xì)介紹HIFU的治療過程及不良反應(yīng)，患者均自愿簽署HIFU治療的知情協(xié)議書存檔。

1.2 HIFU治療系統(tǒng) ①深圳希復(fù)康公司研制的HIFU-2000型高強(qiáng)超聲治療儀。使用幾何聚焦焦點(diǎn)深度20 cm，焦斑大小3mm×3mm×5mm，焦斑理論計(jì)算功率為12 000W。計(jì)算機(jī)軟件控制的三維運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)在機(jī)載超聲每5mm截取一幅肌瘤的超聲圖像后，布點(diǎn)組成覆蓋整個(gè)肌瘤的全體治療預(yù)設(shè)圖像。②天使公司研制的TS-1000型HIFU治療系統(tǒng)。焦點(diǎn)距離15 cm，焦斑大小為3mm×3mm×8mm，焦點(diǎn)聲功率為0～6 000W。上述2種機(jī)型在離體的鮮牛肝HIFU凝固性壞死實(shí)驗(yàn)時(shí)都能達(dá)到設(shè)計(jì)要求。

1.3 治療方法 患者在HIFU治療前先行子宮、附件及盆腔的彩超和MRI掃描，記錄存檔，以便治療后復(fù)查對(duì)比?；颊咦匀怀溆螂?，少食流質(zhì)，在機(jī)載超聲的指引下俯臥在HIFU治療床上，啟動(dòng)計(jì)算機(jī)HIFU治療軟件掃描子宮肌瘤，布點(diǎn)，每點(diǎn)間距3mm，每層間距5mm，超聲焦點(diǎn)發(fā)射，由深層到淺層，由點(diǎn)到面，逐層完成整個(gè)肌瘤治療。HIFU輸出聲功能以患者最大耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)調(diào)整。治療結(jié)束后患者再?gòu)?fù)查MRI，并加行MRI增強(qiáng)掃描，由MRI專業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)HIFU治療效果。每周治療1次，依據(jù)大小，最少治療3次，最多治療8次后，子宮肌瘤是否有凝固壞死及面積大小由MRI專業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)輸入SPSSv22軟件包行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例子宮肌瘤患者HIFU治療的效果見表1。

表1 子宮肌瘤患者高強(qiáng)度聚焦超聲治療的效果統(tǒng)計(jì)

30例肌瘤治療效果：壞死＜30%占40.0%（12/ 30），＞50%占6.6%（2/30），無效占53.3%（16/30）。前壁肌瘤10例，凝固性壞死＜30%有5例，壞死＞50%有1例，有效率60.0%；側(cè)壁肌瘤7例，凝固性壞死＜30% 2例，有效率28.6%；宮底肌瘤6例，凝固性壞死＜30% 2例，有效率33.3%；后壁肌瘤7例，凝固性壞死＜30%3例，壞死＞50%1例，有效率57.1%。前壁與后壁、前壁與側(cè)壁、后壁與側(cè)壁、前壁與宮底、后壁與宮底相比，療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.014、1.63、1.16、1.06、0.73，P均＞0.05）。HIFU治療3次與6次、3次與8次、6次與8次相比，療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.20、0.90、0.382，P均＞0.05）。

30例患者均完成HIFU治療，皮膚沒有出現(xiàn)超聲灼傷痕跡。側(cè)壁肌瘤患者在HIFU治療時(shí)有相應(yīng)側(cè)的坐骨神經(jīng)痛的癥狀，減少輸出功率后疼痛癥狀消失。后壁肌瘤患者在HIFU治療時(shí)有骶尾骨部疼痛的癥狀，減少超聲輸出功率后，疼痛癥狀亦隨之消失。大于8 cm的子宮肌瘤，由于HIFU一次治療的時(shí)間較長(zhǎng)，個(gè)別患者有不同程度的惡心，但能堅(jiān)持治療，每次治療后常規(guī)給予患者3 d劑量尿道抗感染口服藥，患者均未發(fā)生治療后血尿及泌尿道感染等。

3 討論

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤之一，有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)［3］。HIFU是我國(guó)首創(chuàng)的不開刀、保留子宮、滅活子宮肌瘤的物理治療新方法。隨著HIFU治療系統(tǒng)的不斷完善，這種新的治療子宮肌瘤的方法越來越被更多的國(guó)內(nèi)外婦科專家重視和推薦［1］。獲準(zhǔn)在市場(chǎng)銷售的HIFU治療系統(tǒng)有2種類型，即以源德公司為代表的多晶片HIFU治療系統(tǒng)和以重慶海扶公司為代表的單晶片HIFU治療系統(tǒng)。

HIFU治療子宮肌瘤有2種方法，即患者在麻醉下和非麻醉下完成HIFU治療［4-5］。HIFU利用超聲源的穿透性和可聚焦性，將體外低能量的超聲波聚焦于體內(nèi)病灶，使其焦點(diǎn)處瞬間產(chǎn)生高溫空化效應(yīng)和機(jī)械振動(dòng)效應(yīng)等，溫度迅速升到65～100℃，引起細(xì)胞不可逆的酶學(xué)變化、組織變性和凝固性壞死，實(shí)現(xiàn)殺滅腫瘤的目的。焦點(diǎn)處的聲功率大小是殺滅腫瘤細(xì)胞的關(guān)鍵［6］。本組治療結(jié)果經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)，無效16例，占53.3%（16/30），說明在非麻醉狀態(tài)下HIFU治療子宮肌瘤的臨床實(shí)用效果值得商討。

子宮肌瘤的位置大小與HIFU的治療效果無關(guān)。本組30例子宮肌瘤生長(zhǎng)位置、大小不盡相同，但HIFU凝固性壞死的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

超聲波在人體傳播過程中遇到不同密度的組織結(jié)構(gòu)就產(chǎn)生反射、折射、散射和繞射；超聲能量隨著傳播的距離而衰減，與離體牛肝行HIFU凝固性壞死是不同的。實(shí)驗(yàn)牛肝組織密度均勻，界面反射少，聲波能量損失小，沒有血液循環(huán)，HIFU焦點(diǎn)處超聲熱效應(yīng)容易聚集，不被發(fā)散，瞬間形成肉眼可見的凝固性壞死灶，機(jī)載超聲儀上可見灰度增強(qiáng)的回聲圖像。子宮肌瘤行HIFU治療，體外超聲要通過多層組織界面才能在靶點(diǎn)聚焦，期間超聲的反射、散射、折射要消耗部分聲能，肌瘤豐富的血液循環(huán)可使超聲波的熱效應(yīng)消失，要想達(dá)到瞬間組織細(xì)胞的凝固性壞死溫度（65～100℃），就必須增加能效因素［7］。在本試驗(yàn)中，為增加超聲輸出功率或延長(zhǎng)了發(fā)射脈沖時(shí)間時(shí)，患者出現(xiàn)難以忍受的體表皮膚疼痛或骶尾骨的疼痛，只得降低輸出功率。

本組臨床試用過程中，增加治療次數(shù)來改善治療效果不佳，可能是每次HIFU治療時(shí)，焦域處能量不夠，肌瘤組織只是受到損傷，并沒有達(dá)到不可逆的壞死程度，1周后再重復(fù)治療時(shí)損傷的肌瘤組織已修復(fù)；數(shù)次治療后，提高了肌瘤組織對(duì)熱效應(yīng)耐受性。筆者贊同陳軍臣等［8］提出的“超聲刀”對(duì)腫瘤切除應(yīng)該是一次性的觀點(diǎn)。本組子宮肌瘤患者，行HIFU治療時(shí)，沒有在膀胱放置導(dǎo)尿管，隨著膀胱在治療過程中的不斷充盈，肌瘤的位置可能發(fā)生改變，也可能影響HIFU治療效果。

總之，非麻醉下行HIFU治療子宮肌瘤，可以對(duì)子宮肌瘤產(chǎn)生壞死損傷。雖然該方法很安全，但由于肌瘤的組織結(jié)構(gòu)不同及患者的耐受差異，有的肌瘤組織不宜選擇HIFU治療［8］，治療后復(fù)查無效的患者還應(yīng)選擇其他方法治療［9］。

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2014-09-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.021

余文惠，E-mail：yangjie700320@163.com。