陳 星郭劍明王國民△徐志兵王 杭

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032；2中日友好醫(yī)院泌尿外科 北京 100029）

代謝綜合征與泌尿系結(jié)石尿液危險因素的相關(guān)性

陳 星1，2郭劍明1王國民1△徐志兵1王 杭1

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032；2中日友好醫(yī)院泌尿外科 北京 100029）

目的研究代謝綜合征與泌尿系結(jié)石尿液危險因素的相關(guān)性。方法選取2013年4月至2013年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科住院治療的泌尿系結(jié)石患者。收集其一般資料、現(xiàn)病史、既往史、血液及尿液檢查結(jié)果。比較伴有與不伴有代謝綜合征者之間血液、尿液指標的差異，并進一步采用多因素分析研究代謝綜合征與尿液成分的關(guān)系。結(jié)果共納入188例泌尿系結(jié)石患者，其中50例伴有代謝綜合征。伴有代謝綜合征者的尿液p H值小于不伴有代謝綜合征者，24 h尿液中鈣、磷、尿酸、草酸、鈉、鉀均多于不伴有代謝綜合征者。多因素分析顯示，相比較于不伴有代謝綜合征者，伴有代謝綜合征者的尿液p H值偏低0.4（95%CI：-0.7～-0.1，P=0.014），24 h尿液中鈣偏高1.03 mmol（95%CI：0.08～1.99，P=0.034），尿酸偏高608μmol（95% CI：133～1 083，P=0.012），草酸偏高7.00 mg（95%CI：2.52～11.47，P=0.002）。結(jié)論代謝綜合征與尿液中鈣、草酸、尿酸含量增多和尿液酸性程度增加等泌尿系結(jié)石的危險因素相關(guān)。

代謝綜合征； 泌尿系結(jié)石； 危險因素； 尿液成分

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病，世界范圍內(nèi)腎結(jié)石的患病率為2%～20%［1］。隨著泌尿系結(jié)石病因研究的不斷深入，結(jié)石的代謝性危險因素越來越被泌尿外科醫(yī)師所重視。各種代謝異常導(dǎo)致尿液成分發(fā)生變化，尿液危險因素增加是形成泌尿系結(jié)石的直接原因，研究人員通過分析結(jié)石患者的24 h尿液成分來對代謝狀況進行評估。西方國家有流行病學(xué)研究顯示，泌尿系結(jié)石的尿液危險因素與肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝性疾病相關(guān)［2-5］，而肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥均為代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的組成部分［6］。我國與西方國家人種及生活飲食習慣等方面存在一些差異，MS與結(jié)石患者尿液成分的關(guān)系可能也有區(qū)別。為此，本研究分析國人MS與泌尿系結(jié)石患者尿液危險因素之間的關(guān)系。

資料和方法

研究對象連續(xù)收集2013年4月至2013年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科住院治療的泌尿系結(jié)石患者。符合標準的共188例，男109例（58.0%），女79例（42.0%）。年齡30～76歲，平均（54±8）歲。根據(jù)其有無MS分為MS+泌尿系結(jié)石（urinary stone disease，USD）組（MS+USD組）和泌尿系結(jié)石組（USD組）。

通過病史、體征和術(shù)前影像學(xué)檢查，包括腹部平片、泌尿系彩超和（或）泌尿系CT，以及術(shù)后取出結(jié)石明確泌尿系結(jié)石。納入標準：采用2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會在2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議的基礎(chǔ)上，對MS的組分量化指標修訂后的診斷標準［6］，具備以下3項或更多：（1）血三酰甘油（triglyceride，TG）≤1.70 mmol/L（150 mg/d L）；（2）血高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L（40 mg/d L）；（3）血壓（blood pressure，BP）≤130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，下同）或有高血壓史；（4）空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≤6.1 mmol/L（110 mg/d L）或糖負荷后2 h血糖（blood glucose，BG）≤7.8 mmol/L（140 mg/d L）或有糖尿病史；（5）肥胖：男性腰圍＞90 cm，女性腰圍＞85 cm。由于回顧性研究的限制，本次研究無法獲得研究對象的腰圍數(shù)據(jù)。根據(jù)我國的人口學(xué)資料分析顯示，中國人身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為25 kg/m2的人群相應(yīng)的腰圍在男性中約為90 cm，女性約為85 cm［7］。故本研究采用BMI＞25 kg/m2作為肥胖的指標。由于BMI和腰圍的關(guān)聯(lián)非常密切，BMI被認為是腰圍的可靠的替代指標。既往MS診斷標準中，肥胖項目采用BMI作為診斷指標［8］。在一些研究中，BMI也代替了腰圍作為MS的診斷指標［9-12］。排除標準：未滿18歲的未成年人、急慢性腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、慢性腹瀉、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥和泌尿系統(tǒng)先天畸形者。

研究方法記錄患者的人口資料、現(xiàn)病史、既往史、身高、體重、生命體征。入院次日清晨采集外周靜脈血并留取清潔中段尿，將之后的24 h尿液全部留存在放置有防腐劑的容器內(nèi)。以上血液和尿液標本全部由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科檢測，包括：尿p H值、24 h尿液成分（尿量、鈉、鉀、鈣、磷、鎂、肌酐、尿酸、枸櫞酸、草酸）、腎功能（肌酐、尿素、尿酸）、FBG、空腹血脂（膽固醇、TG、HDL-C、LDL-C）。

統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)性變量以±s表示，對所有連續(xù)性變量進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)性分布的連續(xù)性變量采用t檢驗檢測兩組間的差異；不符合正態(tài)性分布的連續(xù)性變量采用Mann-Whitney U秩和檢驗檢測兩組間的差異；χ2檢驗檢測兩組間分類變量的差異。采用多因素線性回歸分析對性別、年齡、血肌酐、24 h尿量進行校正，比較兩組間尿液成分的差異。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

188例患者中，來我院初次就診時已是復(fù)發(fā)性泌尿系結(jié)石者有85例（45.2%）。根據(jù)有無MS進行分組，（MS+USD）組50例，USD組138例。兩組間性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間BP、BMI、FBG、TG、HDL-C、血尿酸的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而血尿素、血肌酐的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 伴與不伴代謝綜合征的泌尿系結(jié)石患者的一般資料和血液指標Tab 1 Demographic，anthropometric and serum characteristics of urinary stone formers with and without metabolic syndrome（±s）

表1 伴與不伴代謝綜合征的泌尿系結(jié)石患者的一般資料和血液指標Tab 1 Demographic，anthropometric and serum characteristics of urinary stone formers with and without metabolic syndrome（±s）

MS：Metabolic syndrome；USD：Urinary stone disease；SBP：Systolic blood pressure；DBP：Diastolic blood pressure；BMI：Body mass index；FBG：Fasting blood glucose；TC：Total cholesterol；TG：triglyceride；HDL-C：High density lipoprotein cholesterol；LDL-C：Low density lipoprotein cholesterol；BUN：Blood urea nitrogen；Cr：Creatinine；UA：Uric acid.1 mm Hg=0.133 k Pa.

（MS+USD）組尿p H值低于USD組（P= 0.000）。（MS+USD）組的24 h尿液中，肌酐（P= 0.001）、尿酸（P=0.000）、鈉（P=0.001）、鉀（P= 0.004）、鈣（P=0.001）、磷（P=0.003）、草酸（P= 0.000）的含量均分別高于USD組。而兩組間24 h尿量（P=0.345）、24 h尿鎂（P=0.074）、24 h尿枸櫞酸（P=0.340）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 伴與不伴代謝綜合征的泌尿系結(jié)石患者的尿液指標Tab 2 Urinary characteristics of urinary stone formers with and without metabolic syndrome（±s）

表2 伴與不伴代謝綜合征的泌尿系結(jié)石患者的尿液指標Tab 2 Urinary characteristics of urinary stone formers with and without metabolic syndrome（±s）

MS：Metabolic syndrome；USD：Urinary stone disease；Cr：Creatinine；UA：Uric acid；Na：Sodium；K：Potassium；Ca：Calcium；P：Phosphorus；Mg：Magnesium.

對性別、年齡、血肌酐、24 h尿量進行校正后，MS+USD組患者的尿p H值比USD組低0.4 （95%CI：-0.7～-0.1，P=0.014）。MS+USD組患者比USD組排泄更多的尿酸（608μmol/24 h，95%CI：133～1083，P=0.012）、更多的鈣（1.03 mmol/24 h，95%CI：0.08～1.99，P=0.034）和更多的草酸（7.00 mg/24 h，95%CI：2.52～11.47，P=0.002）。兩組間其余的尿液指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

討 論

既往文獻綜述顯示，MS及其組成部分（高血壓、糖尿病、肥胖等）與泌尿系結(jié)石相關(guān)［13-14］。本研究結(jié)果顯示，在泌尿系結(jié)石患者中，伴有MS者尿液p H值更低，而24 h尿液中排泄出的鈣、磷、尿酸、草酸、鈉和鉀都高于不伴有MS者；進一步對性別、年齡、血肌酐、24 h尿量等混雜因素進行校正后，伴有MS者的尿液p H值比不伴有MS者低0.4，并且在24 h內(nèi)多排泄608μmol尿酸、1.03 mmol鈣和7.00 mg草酸。

表3 多因素校正后伴與不伴代謝綜合征的泌尿系結(jié)石患者尿液指標的差異Tab 3 Multivariate adjusted differences in urinary characteristics of urinary stone formers with and without metabolic syndrome

有研究顯示，泌尿系結(jié)石患者中，伴有高血壓者比血壓正常者24 h內(nèi)多排泄25.6 mg尿鈣［15］。Taylor等［16］認為，糖尿病患者中由于存在著胰島素抵抗，會出現(xiàn)代償性的高胰島素血癥，進而增加尿鈣的排泄量。在肥胖的泌尿系結(jié)石患者中，其24 h尿液中的鈣和草酸分別比體重正常者高71 mg和9 mg［17］。Eisner等［18］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的泌尿系結(jié)石患者中，24 h尿液中草酸含量比無糖尿病的結(jié)石患者多6.43 mg。伴高三酰甘油血癥的結(jié)石患者比三酰甘油正常者24 h尿鈣偏多25 mg［5］。本研究與既往研究結(jié)果類似，在泌尿系結(jié)石患者中，伴有MS者尿鈣和尿草酸排泄量更高。尿液中存在過多的鈣和草酸會導(dǎo)致草酸鈣的過飽和，容易沉積而形成結(jié)晶。若晶體在1 min之內(nèi)相互聚集形成大結(jié)晶體，則在腎小管內(nèi)停留，晶體逐漸生長形成草酸鈣結(jié)石［15］。另外，尿液中的尿酸等物質(zhì)增多后，由于尿酸結(jié)晶的晶體特點與草酸鈣結(jié)晶相似，草酸鈣結(jié)石可能以尿酸為核心進行異質(zhì)成核［19］。因此，MS者尿鈣和尿草酸的偏高，會增加草酸鈣結(jié)石的風險。

有研究發(fā)現(xiàn)，酸性尿液是尿酸結(jié)石形成的主要危險因素，而MS與此獨立相關(guān)［20］。Kim等［21］發(fā)現(xiàn)伴有高血壓的泌尿系結(jié)石患者的尿液p H值偏低0.23。Eisner等［18］的流行病學(xué)調(diào)查顯示，伴有糖尿病的泌尿系結(jié)石患者的尿液p H值比無糖尿病者低0.34。Powell等［22］對數(shù)千名腎結(jié)石患者的病史資料回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的24 h尿液尿酸與體重正常者的差值在男性中為205.2 mg，在女性中為190.7 mg；肥胖的腎結(jié)石患者的尿液p H值低于體重正常者。Taylor等［23］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿液p H值隨著BMI的升高而降低，即使不是肥胖患者，BMI越大的人患泌尿系結(jié)石的危險度越高。高脂血癥也與低尿液p H值和尿酸分泌增多相關(guān)［24］。本研究同樣證實了這一點，在泌尿系結(jié)石患者中，伴有MS者的尿液p H值更低，尿酸排泄更多。細胞實驗和動物模型的研究結(jié)果顯示，代謝綜合征與低尿液p H值之間潛在的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是胰島素抵抗，導(dǎo)致腎近端小管內(nèi)脂肪酸增多，產(chǎn)生脂毒性，腎臟銨的合成與分泌減少，造成尿液p H值下降［25-26］。尿酸在酸性環(huán)境中溶解度降低，析出沉淀增多，容易形成尿酸結(jié)晶，進而不斷聚集形成尿酸結(jié)石。對糖尿病大鼠應(yīng)用胰島素增敏劑后，其尿液p H值會升高［27］，可見改善胰島素抵抗可以改善尿液的酸性環(huán)境，從而降低尿酸結(jié)石的風險。

受回顧性研究的限制，未能對研究對象的飲食習慣進行調(diào)查，而高鹽、高動物蛋白、高草酸等的攝入是泌尿系結(jié)石形成的危險因素；同時，患者既往是否患有炎癥性腸病、是否存在基因異常也未知，這些因素的缺失可能會對研究結(jié)果造成偏倚［28］。

尿液中鈣、草酸、尿酸含量增多和尿液p H值降低均為泌尿系結(jié)石的危險因素。本研究的結(jié)果表明，在泌尿系結(jié)石患者中，MS與這些危險因素獨立相關(guān)。對于伴有MS的泌尿系結(jié)石患者，在處理結(jié)石的同時，應(yīng)重視MS的治療，以減少泌尿系結(jié)石的尿液危險因素。

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Relationship betweet urinary risk factors of urolithiasis and metabolic syndrome

CHEN Xing1，2，GUO Jian-ming1，WANG Guo-min1△，XU Zhi-bing1，WANG Hang1
（1Department of Urology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2Department of Urology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between metabolic syndrome and urinary risk factors of urolithiasis.MethodsAn analysis was performed in urinary stone formers from Apr.，2013，to Dec.，2013，in department of urology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University.The general conditions，history of present illness，past medical history，serum and urinary characteristics were collected.The differences of serum and urinary characteristics were compared between individuals with and without metabolic syndrome.Multivariate analysis was performed to investigate the relationship between metabolic syndrome and urine composition.ResultsOne hundred and eighty-eight patients with urinary stone disease were included，in which 50 cases had metabolic syndrome.Compared with stone formers without metabolic syndrome，those with metabolic syndrome had lower urine p H，and higher calcium，phosphorus，uric acid，oxalate，sodium and potassium in 24-hour urine.On adjusted multivariate analysis compared with stone formers without metabolic syndrome，urine p H ofthose with metabolic syndrome was 0.4 lower［95%CI：（-0.7）-（-0.1），P=0.014］.Stone formers with metabolic syndrome excreted 1.03 mmol more calcium（95%CI：0.08-1.99，P= 0.034），608μmol more uric acid（95%CI：133-1 083，P=0.012）and 7.00 mg more oxalate （95%CI：2.52-11.47，P=0.002）in 24-hour urine.ConclusionsMetabolic syndrome was associated with risk factors of urolithiasis such as significantly increased calcium，oxalate，uric acid and acidity of urine.

metabolic syndrome； urolithiasis； risk factor； urinary component

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.006

2015-03-25；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：wang.guomin@zs-hospital.sh.cn