許昌林 金杰 趙成和

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前200例臨床分析

許昌林 金杰 趙成和

目的探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的手術(shù)時(shí)間、超聲乳化時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生, 評(píng)價(jià)初期白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)進(jìn)展。方法200例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者, 以白內(nèi)障手術(shù)第1～100例為A組, 第101～200例為B組進(jìn)行研究。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間為(27.87±7.36)min, B組手術(shù)時(shí)間為(19.10±5.82)min；A組超聲乳化時(shí)間為(115.13±85.42)s, B組超聲乳化手術(shù)時(shí)間為(103.53±66.84)s, 兩組比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于A組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)期隨著手術(shù)的進(jìn)展, 手術(shù)時(shí)間及超聲乳化時(shí)間縮短, 并發(fā)癥發(fā)生率減少明顯。

白內(nèi)障；超聲乳化；并發(fā)癥

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展, 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、切口小、視力恢復(fù)快及術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn), 作為白內(nèi)障治療的首選術(shù)式, 在我國(guó)已經(jīng)普遍開(kāi)展。眼科醫(yī)生要熟練掌握白內(nèi)障超聲乳化術(shù)經(jīng)歷不同的學(xué)習(xí)曲線(xiàn), 在初學(xué)過(guò)程中及時(shí)解決手術(shù)理論及操作方面的難點(diǎn)并盡可能地防范手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。本文回顧了同一術(shù)者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最初200例患者, 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年8月年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者200例, 男65例, 女135例。年齡40～92歲,平均年齡70.3歲。以白內(nèi)障手術(shù)第1～100例為A組；第101～200例為B組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均為同一術(shù)者完成。手術(shù)前1 d局部滴抗生素眼藥水, 術(shù)前30 min給予復(fù)方托品酰胺散瞳, 鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉, 沿11至1點(diǎn)方位角鞏緣剪開(kāi)球結(jié)膜, 在11至12點(diǎn)方位做角鞏膜緣隧道主切口, 2點(diǎn)方位做輔助切口,前方內(nèi)注入玻璃酸鈉, 行4.5～5.5 mm大小連續(xù)環(huán)形撕囊, 水分離晶狀體核, 行超聲乳化術(shù)清除晶狀體核, 以注吸頭吸除殘留晶狀體皮質(zhì), 擴(kuò)大主切口植入硬性人工晶體于囊袋內(nèi), I/A清除眼內(nèi)粘彈劑, 查有無(wú)切口滲漏, 結(jié)膜囊涂入典必殊眼膏, 術(shù)畢。術(shù)中使用超聲乳化儀為OPTIKON2000, 超聲乳化能量設(shè)置為30%, 吸引負(fù)壓為260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 手術(shù)時(shí)間和超聲乳化時(shí)間的記錄 手術(shù)時(shí)間以給予患者消毒、麻醉以后開(kāi)瞼器開(kāi)瞼至術(shù)畢從結(jié)膜囊撤出開(kāi)瞼器為止所消耗時(shí)間, 由同一手術(shù)室護(hù)理人員記錄；超聲乳化時(shí)間按照超聲乳化儀的顯示記錄。其中不包括以超聲乳化未完成而改做術(shù)式的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和超生乳化時(shí)間比較 A組手術(shù)時(shí)間為(27.87± 7.36)min, B組手術(shù)時(shí)間為(19.10±5.82)min；A組超聲乳化時(shí)間為(115.13±85.42)s, B組超聲乳化手術(shù)時(shí)間為(103.53± 66.84)s,兩組比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及超聲乳化時(shí)間比較( x-±s)

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 ①切口不當(dāng):A組發(fā)生6例(6%),其中切口過(guò)深而提前穿漏4例、切口過(guò)淺1例、切口過(guò)長(zhǎng)1例；B組僅發(fā)生切口過(guò)深1例(1%)。②撕囊欠佳: A組發(fā)生13例(13%), 其中撕囊邊緣不連續(xù)7例、撕裂至懸韌帶4例、撕囊過(guò)小2例；B組發(fā)生5例(5%), 撕囊邊緣不連續(xù)3例、撕裂至懸韌帶2例。③懸韌帶斷裂：A組發(fā)生2例(2%), 均發(fā)生在超聲乳化時(shí)期；B組未發(fā)生。④虹膜損傷(根脫)：A組發(fā)生2例(2%), 虹膜損傷和根脫各1例；B組未發(fā)生。⑤皮質(zhì)殘留：A組發(fā)生2例(2%)；B組未發(fā)生。⑥后囊破裂：A組發(fā)生11例(11%), 其中超聲乳化晶體核時(shí)5例、注吸時(shí)4例、晶體植入時(shí)2例；B組發(fā)生6例(6%), 其中超聲乳化晶體核時(shí)3例、注吸時(shí)2例、晶體植入時(shí)1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)比較(n)

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)作為目前白內(nèi)障手術(shù)的主要方式, 隨著其手術(shù)技術(shù)和顯微鏡及手術(shù)設(shè)備、配套耗材的不斷發(fā)展而其手術(shù)并發(fā)癥逐年下降［1］。但是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是每個(gè)步驟和細(xì)節(jié)密切相關(guān)并相互影響的精細(xì)手術(shù), 需要眼、手、大腦、腳的綜合配合, 醫(yī)生應(yīng)具備良好的精神狀態(tài)和熟練的手術(shù)技術(shù)［2］。眼科醫(yī)生初學(xué)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)階段, 以后囊破裂為主的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率較高［3］。學(xué)者認(rèn)為, 眼科醫(yī)生從初學(xué)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)至達(dá)到熟練操作, 普遍經(jīng)歷著一定的“學(xué)習(xí)曲線(xiàn)”［4］。作者也發(fā)現(xiàn), 隨著手術(shù)例數(shù)的增多, 手術(shù)操作逐步熟練, 并發(fā)癥逐步下降。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)間一般在10～30 min之間居多, 也有快則幾分鐘, 慢則也有1 h左右的。

下面對(duì)手術(shù)中最為常見(jiàn)的切口、撕囊、后囊破裂這3個(gè)方面并發(fā)癥予以分析。

3.1 切口 白內(nèi)障手術(shù)的每一個(gè)步驟均構(gòu)筑在前一步的基礎(chǔ)上, 因此要完一臺(tái)成功的手術(shù), 就需要一個(gè)穩(wěn)定的基礎(chǔ),即切口［5］。現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)以鞏膜隧道切口、角膜緣切口、透明角膜切口為主。這些切口均可應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù), 具有較好的自閉功能。

作者所做的是角膜緣隧道切口, 在前100例手術(shù)中切口問(wèn)題出現(xiàn)較多, 其中隧道提前穿漏而對(duì)手術(shù)進(jìn)行帶來(lái)諸多困難的多一些。切口太淺會(huì)導(dǎo)致切口隧道松軟, 自閉困難, 隨后的手術(shù)步驟有可能撕裂切口, 超乳針頭和其他器械也可損傷切口的邊緣。切口太深, 易提前穿漏而切口過(guò)短, 超乳針頭操作時(shí)易損傷虹膜和虹膜脫出, 還可前房不形成或前房出血而手術(shù)很難進(jìn)行。切口過(guò)長(zhǎng), 操作時(shí)角膜上產(chǎn)生牽拉性皺褶而影響手術(shù)能見(jiàn)度, 操作難度加大而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。因此對(duì)初學(xué)者而言, 正確而舒適的手術(shù)切口對(duì)手術(shù)的順利完成是重要的保障。

3.2 撕囊 連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最關(guān)鍵的手術(shù)步驟, 也是初學(xué)者較難掌握的手術(shù)操作。自從1990年Gimbel等［6］提出連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)理論以來(lái), 具有可降低囊袋放射狀撕裂、囊袋內(nèi)進(jìn)行各項(xiàng)操作、便于囊袋內(nèi)放置人工晶狀體以及減少并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn)而普遍應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中, 極大地提高了白內(nèi)障手術(shù)的安全性和成功率。連續(xù)環(huán)形撕囊是一項(xiàng)很精細(xì)的操作, 若稍有疏忽, 就可能導(dǎo)致放射狀撕裂或撕向赤道部, 甚至懸韌帶斷裂。對(duì)于初學(xué)者而言過(guò)熟期白內(nèi)障撕囊更具有危險(xiǎn)性, 因缺乏眼底紅光反射,白內(nèi)障皮質(zhì)膨脹引起前囊緊張而容易向周邊撕裂, 很難控制撕囊的方向和大小。

作者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn), 在撕囊過(guò)程中連續(xù)環(huán)形撕囊邊緣不連續(xù)、撕裂至懸韌帶、撕囊直徑過(guò)小這3種問(wèn)題最常發(fā)生。前100例中連續(xù)環(huán)形撕囊是最為棘手、最常出現(xiàn)問(wèn)題的一環(huán)。連續(xù)環(huán)形撕囊沒(méi)能成功的情況下, 對(duì)下一步的操作風(fēng)險(xiǎn)明顯加大, 而且對(duì)整個(gè)手術(shù)效果也影響很大。但隨著手術(shù)中撕囊技術(shù)的掌握, 撕囊問(wèn)題的發(fā)生以及其他并發(fā)癥發(fā)生率也大大下降。

3.3 后囊破裂 后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中常見(jiàn)、較難處理的并發(fā)癥。后囊破裂的發(fā)生率也隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步而逐年下降, 國(guó)內(nèi)報(bào)道中其發(fā)生率為3.8%～5.5%［7］。Natchiar等［8］報(bào)道發(fā)生率約為1.7%, 其中50%伴有玻璃體脫失, 但在初學(xué)者的手術(shù)中其發(fā)生率高達(dá)8.0%～14.7%不等［9］。手術(shù)中導(dǎo)致后囊破裂的原因有術(shù)者、患者狀態(tài)以及手術(shù)環(huán)境等諸多因素；Smith等［10］認(rèn)為, 其中術(shù)者的熟練度和經(jīng)驗(yàn)是后囊破裂相關(guān)的最主要因素。

作者發(fā)現(xiàn), 前100例手術(shù)中后囊破裂發(fā)生率明顯高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的數(shù)據(jù), 但是后100例中其發(fā)生率顯著下降, 趨于正常水平。后囊破裂主要發(fā)生在超聲乳化晶體核、吸除皮質(zhì)及粘彈物質(zhì)、植入人工晶體等時(shí)期。手術(shù)中, 后囊破裂的40%以上發(fā)生在超聲乳化晶體核時(shí)期。后囊破裂可致瞳孔上移、瞳孔阻滯、一過(guò)性眼壓升高、黃斑囊樣水腫、前房出血、虹膜炎、人工晶體半脫位以及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。Guzek等［11］指出, 小瞳孔是后囊破裂的最重要的危險(xiǎn)因素, 如手術(shù)中瞳孔縮小應(yīng)及時(shí)采取措施。因此初學(xué)者避免小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)也是降低后囊破裂的有效途徑。

綜上所述, 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)開(kāi)展初期, 切口、撕囊及后囊破裂等方面并發(fā)癥發(fā)生率較高, 尤其前100例手術(shù)中上述并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后100例。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練度的提高手術(shù)并發(fā)癥明顯地下降, 逐步趨于較低水平。為減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生, 對(duì)初學(xué)者而言做好手術(shù)危險(xiǎn)度評(píng)價(jià),選好病例是非常重要的。還有術(shù)前的詳細(xì)檢查以及向患者充分講解并溝通也是必不可少的工作。

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Preoperative clinical analysis of 200 cases in phacoemulsification

XU Chang-lin, JIN Jie, ZHAO Chenghe.Department of Ophthalmology, Yanji City Anorectal Hospital, Yanji 133002, China

ObjectiveTo investigate operation time, phacoemulsification time and complications in phacoemulsification, and to evaluate progress in incipient phacoemulsification.MethodsA total of 200 patients with age-related cataract were divided into group A with 1～100 patients receiving cataract surgery and group B with 101～200 patients.ResultsOperation time was (27.87±7.36) min group A and (19.10±5.82) min in group B.Phacoemulsification time was (115.13±85.42) s in group A and (103.53±66.84) s in group B.The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05).Group B had less cases with complications than group A, and their difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionProgress in incipient phacoemulsification provides shortened operation time and phacoemulsification time, and remarkably reduced incidence of complications.

Cataract; Phacoemulsification; Complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.006

2015-03-09］

133002 延吉市肛腸醫(yī)院眼科

許昌林