孔培培，米東輝，王 野，王 靜

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033）

截癱患者合并復(fù)雜感染1例臨床分析

孔培培，米東輝，王 野，王 靜＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033）

感染是影響危重病搶救成功率的主要因素。但目前屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌（稱之為“ESKAPE”）的耐藥問題已成為感染性疾病患者發(fā)病及死亡的重要原因［1］。該患為一截癱并復(fù)雜感染患者，合并多種多重耐藥菌，治療難度大。

1 臨床資料

患者，男性，25歲，因車禍傷后12小時(shí)于2014年5月28日收入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院重癥ICU病房。查體：患者意識(shí)模糊，體溫36.7℃，氣管插管、球囊輔助呼吸，頭部多處擦皮傷，較大創(chuàng)口已縫合，雙眼瞼淤紫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3 mm，對光反射遲鈍，無球結(jié)膜水腫，頸部頸托固定，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，下肺為著。右上肢夾板外固定，四肢深淺反射消失，巴賓斯基征（－）。頭頸胸CT示：多發(fā)骨折、雙肺挫裂傷、雙肺肺炎、頭外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干挫傷；血?dú)夥治鍪荆ê粑鼨C(jī)純氧下）：pH6.99，pCO288mmHg，pO264 mmHg，HCO3－21.2mmol／L，BE（B）－11mmol／L。

入住我院重癥ICU后氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣，留置導(dǎo)尿管、留置鎖骨下靜脈置管，同時(shí)給予抗感染及營養(yǎng)支持對癥治療，間斷氣管鏡吸痰及積極護(hù)理?；颊呋謴?fù)意識(shí)，但持續(xù)發(fā)熱，體溫多超過38℃。氣管鏡下吸痰革蘭染色示：可見白細(xì)胞和革蘭陽性球菌。6月3日及6月9日兩次血培養(yǎng)回報(bào)示耐甲氧西林葡萄球菌。病程中骶尾部出現(xiàn)壓瘡，面積約6cm×5cm，表面有水泡及黑痂，滲出。壓瘡II期，給予雙氧水沖洗，碘伏消毒，創(chuàng)面涂百多邦藥膏。6月18日停止呼吸機(jī)輔助通氣，氣管切開。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC 5.38×109／L，中性粒細(xì)胞%NEUT%69.3，血紅蛋白81g／L。白蛋白28.9g／L。轉(zhuǎn)入我院呼吸科。

入我科后給予抗感染，靜脈營養(yǎng)，糾正低蛋白、改善貧血，局部給予水凝膠、可破壞表皮葡萄球菌生物膜結(jié)構(gòu)的納米銀自溶性清瘡治療。6月23日骶尾部及枕部壓瘡給予清創(chuàng)處理。此后間斷反復(fù)給予清創(chuàng)、換藥。6月18日痰培養(yǎng)回報(bào)肺炎克雷伯菌＋，陰溝腸桿菌＋，超廣譜β－內(nèi)酰胺酶陽性。6月22日痰培養(yǎng)回報(bào)示金黃色葡萄球菌，對多種抗生素耐藥。6月29日痰培養(yǎng)回報(bào)：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（＋＋＋），金黃色葡萄球菌（＋＋）。7月1日二次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：光滑球擬假絲酵母菌。7月5日患者痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌＋＋＋。送檢肺泡灌洗液培養(yǎng)，7月11日回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌＋＋＋＋。血培養(yǎng)7月15日及7月17日2次回報(bào)：光滑球擬假絲酵母菌。7月22日檢查：G試驗(yàn)（真菌D－葡聚糖）1，3－β－D葡聚糖陰性；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC 9.33×109／L，中性粒細(xì)胞%NEUT%72.6%，血紅蛋白HGB79.0g／L；白蛋白ALB33.2g／L。7月22日將氣管插管更換為鐵質(zhì)氣管套管，于2014－7－25日于我院呼吸科轉(zhuǎn)入我院整形外科進(jìn)一步治療其褥瘡。轉(zhuǎn)科后選用五水頭孢唑林鈉聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)治療，患者體溫基本正常，7月29日復(fù)查肺CT較前明顯好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)未見治病菌。于8月6日接受了皮瓣移植術(shù)，術(shù)后患者一般狀態(tài)較好，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)完全正常。截至報(bào)道前患者仍在我院整形外科住院治療。治療過程用藥情況－體溫－白細(xì)胞變化見圖1。

圖1 患者治療過程中用藥情況及體溫、血常規(guī)變化情況

出院診斷：菌血癥、壓瘡IV期、雙肺肺炎、II型呼吸衰竭、脊柱多發(fā)骨折、雙下肢癱、肺挫裂傷、頭外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干挫傷、頜面部多發(fā)骨折、左側(cè)鎖骨骨折、右側(cè)肱骨骨折。

2 討論

該患為外傷后高位截癱患者，氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣，全身營養(yǎng)狀態(tài)差（血白細(xì)胞＜30g／L）、多處褥瘡，氣道開放、不能自主排痰，留置導(dǎo)尿管、留置鎖骨下靜脈置管，合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、光滑球擬假絲酵母菌感染。上述因素共同導(dǎo)致患者感染復(fù)雜，難以控制。

患者多次痰培養(yǎng)回報(bào)檢出致病菌，考慮存在復(fù)雜感染的重癥肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道［2］早發(fā)重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）（住院時(shí)間＜5d）病原體大多為葡萄球菌，晚發(fā)重癥醫(yī)院獲得性肺炎（住院時(shí)間≥5d）主要為革蘭陰性桿菌中的肺炎克雷伯菌、鮑曼／溶血不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，其次為革蘭陽性球菌和真菌。該患為晚發(fā)SHAP，痰培養(yǎng)回報(bào)肺炎克雷伯菌、MRSA及鮑曼不動(dòng)桿菌，與文獻(xiàn)相符。隨著中心靜脈導(dǎo)管（CVC）在臨床的廣泛應(yīng)用，隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥－導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）也逐年增加。近年國內(nèi)多中心研究均證實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）以及真菌為CRBSI主要的致病菌。同時(shí)葡萄球菌也為壓瘡及術(shù)后患者最常見感染病原體?；颊哐囵B(yǎng)所檢出病原體與上述研究相符。血清蛋白水平的低下為CVC術(shù)后感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。Holmes等［4］報(bào)道，低白蛋白血癥（＜35g／L）的患者75%患?jí)函?，而白蛋白水平正常者中只?6.6%。

近年耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）明顯增多，目前已成為醫(yī)院感染重要的致病菌，且其耐藥性也日益嚴(yán)峻。Boucher等［5］研究顯示，在美國MRSA感染相當(dāng)AIDS、結(jié)核和病毒性肝炎的總和。本例患者2次血培養(yǎng)、3次下呼吸道痰培養(yǎng)均存在葡萄球菌感染，糖肽類抗生素萬古霉素是抗金黃色葡萄球菌尤其是MRSA感染的有效抗生素。本例患者對萬古霉素敏感，治療后患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)未再檢出葡萄球菌。

鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）為機(jī)會(huì)致病菌，以肺部感染為主。近年來，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，出現(xiàn)了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）株，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率有逐年增加的趨勢；對含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物幾乎全都耐藥。該患2次下呼吸道痰培養(yǎng)及1次肺泡灌洗液培養(yǎng)均檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）株，考慮存在MDRAB肺炎。選用替加環(huán)素治療。有研究［6］發(fā)現(xiàn)，在給予氣管插管、中心靜脈置管等介入性操作，或基礎(chǔ)病變嚴(yán)重、住院時(shí)間較長，在此期間又應(yīng)用了第3、4代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素等多種危險(xiǎn)因素并存的患者，定植多重耐藥菌的檢出率增高，發(fā)生多重耐藥菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加。該患存在上述多重耐藥菌株感染好發(fā)因素，與上述研究相符?；颊邞?yīng)用替加環(huán)素后，復(fù)查肺泡灌洗液培養(yǎng)仍回報(bào)鮑曼不動(dòng)桿菌感染，考慮可能存在定植。

患者住院時(shí)間長、大劑量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，是真菌感染的直接誘因。嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者急性應(yīng)激反應(yīng)，較大的創(chuàng)面特別是在醫(yī)療設(shè)備消毒不徹底的情況下均增加真菌感染機(jī)會(huì)［7］。近幾年光滑念珠菌在臨床檢出的念珠菌中占第二位，僅次于白念珠菌。光滑念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性低，對三唑類藥物尤其是氟康唑的耐藥率高，由其引起感染的治療相對較為困難，其所致系統(tǒng)性感染的病死率高。該患3次血培養(yǎng)及1次下呼吸道痰培養(yǎng)均檢到光滑球擬假絲酵母菌，考慮存在光滑球擬假絲酵母菌菌血癥及肺炎。治療上選用伏立康唑治療。伏立康唑在臨床的應(yīng)用中其對耐氟康唑的克柔念珠菌，光滑念珠菌和白色念珠菌的耐藥株具有良好的抗菌作用。

［1］Rice LB.Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens：no ESKAPE［J］.J Infect Dis，2008.197：1079.

［2］楊 松，張耀亭.SCAP和S H AP患者病原體和高危因素研究［J］.中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（3）：186.

［3］馬俊英，趙翠枝，宋俊英.危重病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（5）：1144.

［4］Holmes R，Macchiano K，Jhangiani SS，et al.Nutrition knowhow.Combating pressure sores－nutritionally［J］.Am J Nurs，1987，87（10）：1301.

［5］Boucher HW，Corey GR.Epidemiology of methicillin－resistant Staphylococcus aurens［J］.Clinical Infectious Diseases，2008，46（5）：344.

［6］Magnason S，Kristinsson KG，Stefansson T，et al.Risk factors and outcome in ICU－acquired infection［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（9）：1238.

［7］張春和，金 艷，陳東科.臨床無菌體液標(biāo)本中真菌分離及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1489.

2014－09－16）

1007－4287（2015）06－1025－02

＊通訊作者