朱進(jìn)華，丁 弘，華召來(lái)，朱陽(yáng)春，田 英，宋 磊，錢同勝，徐 麗

（1.揚(yáng)中市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇揚(yáng)中212200；2.揚(yáng)中市腫瘤研究所，江蘇揚(yáng)中212200；3.揚(yáng)中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；4.揚(yáng)中市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇揚(yáng)中212200）

慢性腎臟病與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究

朱進(jìn)華1，丁 弘1，華召來(lái)2，朱陽(yáng)春3，田 英1，宋 磊1，錢同勝4，徐 麗1

（1.揚(yáng)中市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇揚(yáng)中212200；2.揚(yáng)中市腫瘤研究所，江蘇揚(yáng)中212200；3.揚(yáng)中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；4.揚(yáng)中市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇揚(yáng)中212200）

目的 了解揚(yáng)中市成人慢性腎臟病（CKD）患病率及幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染現(xiàn)狀，并探討Hp感染與CKD的關(guān)系，為臨床診療提供相關(guān)依據(jù)。方法 選擇揚(yáng)中市30～60歲自然人群850名，進(jìn)行CKD影響因素的問(wèn)卷調(diào)查和CKD相關(guān)檢測(cè)，并行尿素［13C］呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染。結(jié)果 686名資料完整的參與者中，CKD患病率為26.82%，Hp感染率為61.22%，CKD組Hp感染率為78.26%，非CKD組Hp感染率為54.98%，多因素Logistic回歸分析顯示，Hp感染、女性、糖尿病、甘油三酯與CKD密切相關(guān)。結(jié)論 江蘇省揚(yáng)中市成人CKD的患病率和Hp感染率均較高，Hp感染是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hp感染可能在CKD的發(fā)生中起一定作用，揚(yáng)中市加強(qiáng)Hp感染的篩查及治療可能對(duì)CKD防治工作起重要作用，建議將尿素［13C］呼氣試驗(yàn)作為CKD患者繼發(fā)因素的篩查方法之一。

腎臟疾?。宦?；患病率；幽門螺桿菌，感染

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0964）

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為一個(gè)當(dāng)前研究較多的熱點(diǎn)，很多研究證實(shí)它是引起慢性胃炎、消化性潰瘍的重要因素。在Hp研究不斷加深的過(guò)程中，很多研究證實(shí)Hp感染與相當(dāng)多的胃外疾病發(fā)生、惡化關(guān)系密切［1－3］，因此它和胃腸外疾病的相關(guān)性研究也漸漸引起相關(guān)方向?qū)＜业淖⒁?。慢性腎臟?。–KD）是一組嚴(yán)重影響健康的疾病，近年來(lái)被廣為關(guān)注，其中相當(dāng)一部分與感染相關(guān)。本文旨在分析CKD合并Hp感染患者病情具體情況，以研究Hp感染跟CKD的發(fā)生及發(fā)展的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇揚(yáng)中市開發(fā)區(qū)興隆片和油坊鎮(zhèn)長(zhǎng)旺片（各2個(gè)）自然村居住滿5年以上、年齡在30－60歲居民共850名，對(duì)所有選中者進(jìn)行本研究步驟、意義的講解，所有選中者均簽署知情同意書，對(duì)其中資料完整的686名進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。該人群為本地區(qū)整群抽樣自然人群，分布于各個(gè)行業(yè)均有，作為研究群體有代表性。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查、體檢 本研究所有調(diào)查檢查均由專業(yè)調(diào)查員均過(guò)本研究相關(guān)培訓(xùn)后進(jìn)行，主要調(diào)查內(nèi)容：性別、年齡、職業(yè)、既往史、家族史等；測(cè)量?jī)?nèi)容：身高、血壓、體重。血壓測(cè)量方法：參與者取坐位，在進(jìn)行5min的安靜休息后，進(jìn)行右上臂血壓的測(cè)量（歐姆龍電子血壓計(jì)），均測(cè)2次，取平均值。高血壓的定義準(zhǔn)則：①收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；②既往已確診高血壓并長(zhǎng)期服用降壓藥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和判定標(biāo)準(zhǔn) ①CKD判定標(biāo)準(zhǔn)為：eGFR＜60ml·min－1·1.73m－2和（或）存在白蛋白尿和（或）血尿持續(xù)3個(gè)月以上。②尿液檢查：采用試紙法、鏡檢等方法對(duì)參加者進(jìn)行晨尿的檢測(cè)，陽(yáng)性：隱血≥1＋和（或）蛋白≥1＋。檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者在3個(gè)月后組織復(fù)查，并對(duì)尿液進(jìn)行離心處理，對(duì)尿沉渣用顯微鏡進(jìn)行檢查。在用光學(xué)顯微鏡下觀察可見(jiàn)每高倍視野（400倍）中紅細(xì)胞≥3個(gè)時(shí)為血尿；對(duì)尿微量白蛋白（愛(ài)爾蘭Audit Diagnostics）進(jìn)行免疫比濁法檢測(cè)，對(duì)尿肌酐（德國(guó)Roche Diagnostics）采用堿性苦味酸法進(jìn)行檢測(cè)。尿白蛋白／肌酐比值（ACR）在30～299mg／g時(shí)為微量白蛋白尿，≥300mg／g為顯性白蛋白尿。微量白蛋白尿和顯性白蛋白尿總稱為白蛋白尿。月經(jīng)期婦女在經(jīng)期結(jié)束后再進(jìn)行檢查。③腎功能檢查：參加者均空腹采靜脈血樣，應(yīng)用堿性苦味酸法檢測(cè)血肌酐。根據(jù)K／DOQI推薦簡(jiǎn)化的美國(guó)腎臟疾病飲食調(diào)整研究（MDRD）公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated GFR，eGFR）：

eGFR＝186.3×（血肌酐）－1.154×（年齡）－0.203×0.742（女性）ml·min－1·1.73m－2。

eGFR＜60ml·min－1·1.73m－2定義為腎功能下降。④糖尿病定義：空腹血糖≥7.0mmol／L、有糖尿病病史。受檢者空腹抽取靜脈血后進(jìn)行血糖、尿酸、膽固醇、甘油三酯等的測(cè)定。⑤Hp感染：依據(jù)中華消化病學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行尿素［13C］呼氣試驗(yàn)，采用北京華亙安邦科技有限公司HG－IRIS3000型紅外光譜儀及配套的“幽立顯”尿素［13C］呼氣試驗(yàn)診斷試劑盒（北京勃然制藥），由專人檢測(cè)，結(jié)果以DOB≥4.0為陽(yáng)性，所有陽(yáng)性者再行胃鏡檢查，病理檢查Giemasa特殊染色觀察Hp情況，兩項(xiàng)均陽(yáng)性者判斷為Hp感染，兩項(xiàng)均陰性者排除Hp感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Epi data由專人雙軌錄入計(jì)算機(jī)，并經(jīng)檢查無(wú)誤，應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x－±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸，P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR為優(yōu)勢(shì)比，CI為可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 將686例（男309例，女性377例，男女比例1∶1.22）具有完整調(diào)查資料作為研究對(duì)象，其平均年齡（47.22±7.725）歲。

2.2 CKD的患病率及其影響因素 本組資料中，蛋白尿的發(fā)生率為19.39%（133／686），血尿的發(fā)生率為13.12%（90／686），尿檢異常的發(fā)生率為26.82%（184／686），eGFR下降的發(fā)生率為0.15%（1／686）。CKD患病率為26.82%（184／686），全部為CKD1－3期，所占比例分別為26.09%（179／686）、0.58%（4／686）、0.15%（1／686）。女性CKD的患病率為32.10%（121／377），明顯高于男性20.39%（63／309），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.858，P＝0.001）。45－60歲CKD患病率為26.27%（114／434），與30－44歲（27.77%，70／252）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CKD組中女性、糖尿病、吸煙和Hp感染的比例及甘油三酯值均高于非CKD組（P＜0.05）；而兩組在年齡、高血壓等其他因素指標(biāo)之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 CKD相關(guān)危險(xiǎn)因素 以CKD為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Hp感染、HbsAg陽(yáng)性、收縮壓、舒張壓、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、甘油三酯、膽固醇、體重指數(shù)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示：女性、Hp感染、糖尿病、甘油三酯與CKD獨(dú)立相關(guān)（表2）。

2.4 Hp感染率及影響因素 本組資料中，Hp感染率為61.22%（420／686）。女性中Hp感染率為64.99%（245／377），高于男性56.63%（175／309），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.990，P＝0.025）。45－60歲成人Hp感染率為60.60%（363／434），與30－44歲成人（62.30%，157／252）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組資料中Hp感染組CKD患病率達(dá)34.29%（144／420），非Hp感染組CKD患病率15.04%（40／266），兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝30.740，P＜0.001）。Hp感染組的女性比例、CKD患病率和吸煙率明顯高于非Hp感染組（P＜0.05），而肌酐值則低于非Hp感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在年齡、高血壓、糖尿病等其他指數(shù)、指標(biāo)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 CKD組與非CKD組臨床和化驗(yàn)指標(biāo)比較（x－±s）

表2 CKD相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

表3 Hp感染組與非Hp感染組臨床和化驗(yàn)指標(biāo)比較（x－±s）

2.5 血尿、蛋白尿組Hp感染率 本組資料中血尿組Hp感染率71.11%（64／90），無(wú)血尿組Hp感染率為59.73%（356／596），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.265，P＝0.039）。蛋白尿組Hp感染率79.70%（106／133），非蛋白尿組為56.78%（314／ 553），兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.721，P＝0.000）。

2.6 腎小球?yàn)V過(guò)率與Hp感染關(guān)系 本組資料中腎小球?yàn)V過(guò)率大于90ml／min組Hp感染率達(dá)61.31%（412／672），腎小球?yàn)V過(guò)率小于90ml／min組感染率達(dá)57.14%（8／14），二組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.100，P＝0.751）。

3 討論

在21世紀(jì)，CKD已成為人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。本研究結(jié)果可見(jiàn)揚(yáng)中市調(diào)查群體（30－60歲）CKD的患病率達(dá)26.82%，較北京、上海、廣州等很多省市CKD的患病率（11.8%－13.5%）顯著更高［4－7］。揚(yáng)中市是我國(guó)排名前百的具有較強(qiáng)綜合實(shí)力的縣（市），該市具有較好的經(jīng)濟(jì)條件，可是結(jié)果卻顯示CKD發(fā)病率比很多國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)城市高很多，考慮的因素應(yīng)該不僅是參試者年齡、所在地、生活環(huán)境、遺傳關(guān)系、教育文化水平、所在的醫(yī)療條件等，還應(yīng)該考慮是否具有其他的因素。

Hp是一種螺旋狀、微需氧革蘭陰性桿菌，主要定植于人胃黏膜，具有很強(qiáng)的感染性，全球有一半的人口感染Hp［8］。我國(guó)Hp感染率為40%－90%，平均為59%［9］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)揚(yáng)中地區(qū)的Hp感染達(dá)61.22%，相比國(guó)外及我國(guó)的平均水平偏高。Hp感染與胃外疾病的關(guān)聯(lián)已引起廣泛關(guān)注，國(guó)外已有研究表明Hp感染與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、哮喘、特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、肝硬化及多發(fā)性硬化癥等有關(guān)［1－3］。近年來(lái)，HP感染與多種慢性腎小球疾病發(fā)病的相關(guān)性也開始引起關(guān)注，Ko［10］等人制備214種抗Hp單克隆抗體，發(fā)現(xiàn)214種抗體中有11種抗體會(huì)跟腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)交叉免疫反應(yīng)，得出結(jié)論說(shuō)該反應(yīng)是由抗Hp單克隆抗體所引起的，并分析推測(cè)認(rèn)為一些腎病的發(fā)病機(jī)制有可能跟Hp介導(dǎo)的該類免疫反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)。Kusano［11］通過(guò)研究認(rèn)為，在IgA腎病患者血清中，抗Hp的IgA抗體水平明顯增高；在70%的IgA腎病患者中，抗Hp沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。Barratt［12］和Kusano［13］等人也研究提示IgAN并發(fā)Hp感染的患者體內(nèi)存在針對(duì)Hp的異常宿主免疫反應(yīng)，即強(qiáng)化的抗Hp－IgAl抗體反應(yīng)，該異?？贵w反應(yīng)可能與部分IgAN發(fā)病或進(jìn)展存在一定的關(guān)系。上述研究結(jié)果提示，Hp可能是IgA腎病的重要致病抗原。Nagshima［14］等通過(guò)免疫組化技術(shù)對(duì)一些膜性腎病患者（16例）腎組織Hp抗原進(jìn)行標(biāo)記，并跟糖尿病腎病、IgA腎病、無(wú)腎臟病變等尸檢腎組織進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)有11例膜性腎病患者在腎小球毛細(xì)血管壁上有顆粒狀沉積物，該沉積物通過(guò)胰蛋白酶的預(yù)處理能跟多克隆抗體發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)，對(duì)照組采用的均為陰性標(biāo)本，其中有11例陽(yáng)性患者通過(guò)胃鏡、血清學(xué)檢查被診斷為Hp感染者。因此該研究認(rèn)為Hp跟膜性腎病的發(fā)生機(jī)制存在一定相關(guān)性，可能跟由Hp介導(dǎo)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)。已有研究認(rèn)為膜性腎病并發(fā)Hp感染通過(guò)抗Hp治療后能明顯減少患者尿蛋白程度［15］，表明Hp感染跟MN發(fā)生及發(fā)展存在一定的內(nèi)在聯(lián)系。Cecchi等［16］報(bào)道過(guò)敏性紫癜（Henoch－Schonlein purpura，HSP）并發(fā)慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍患者在通過(guò)胃黏膜組織等的相關(guān)檢查診斷為Hp感染后，用奧美拉唑、阿莫西林進(jìn)行治療，Hp能得到根除，且皮膚病變、胃腸道癥狀、蛋白尿等癥狀均能得到改善并隨后消失。在10個(gè)月后相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)，Hp結(jié)果檢測(cè)為陽(yáng)性，再給予相關(guān)的治療，Hp再次被根除，相關(guān)的癥狀再次消失，表明Hp感染為HSP發(fā)病的一大因素。

本研究從更大范圍來(lái)探求Hp感染跟CKD發(fā)病的相關(guān)性。多因素logistic回歸分析結(jié)果可見(jiàn)：女性、Hp感染、糖尿病、甘油三酯四個(gè)因素有可能跟CKD獨(dú)立相關(guān)。女性為CKD的一大危險(xiǎn)因素，跟國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者的研究調(diào)查［1，2，4，17］結(jié)果一致；糖尿病、脂代謝異常不僅是公認(rèn)的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，有研究［1，18，19］認(rèn)為也與CKD患病獨(dú)立相關(guān)，與本研究結(jié)果相同；而Hp感染與CKD的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。白蛋白尿和血尿是臨床判斷CKD的重要指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)，血尿組Hp感染率為71.11%（64／90），較無(wú)血尿組59.73%（356／596）明顯升高（χ2＝4.265，P＝0.039）；蛋白尿組HP感染率達(dá)79.70%（106／133），較非蛋白尿組56.78%（314／553）顯著升高（χ2＝23.721，P＝0.000）；CKD組Hp感染率為78.26%，非CKD組為54.98%，有顯著性差異（χ2＝30.740，P＝0.000）。推斷Hp感染與CKD相關(guān)，Hp感染可能直接或間接參與了CKD發(fā)生或發(fā)展過(guò)程，因本研究屬于橫斷面研究，尚不能明確二者之間的因果關(guān)系，可進(jìn)一步行前瞻性研究可有助于明確。當(dāng)?shù)氐腍p感染率雖稍高于全國(guó)的平均水平，但遠(yuǎn)不及CKD患病率較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的的升高幅度，提示與其它地區(qū)相比，Hp感染作為危險(xiǎn)因素在CKD發(fā)病的參與度可能存在差異，形成差異的主要原因是Hp基因型的多樣性抑或其他因素，值得更深入地研究。

綜上述，江蘇省揚(yáng)中市成人CKD發(fā)病率為26.82%，在全國(guó)各大城市CKD發(fā)病率方面相當(dāng)高，危險(xiǎn)因素也十分廣泛。除女性、糖尿病、甘油三酯等因素外，Hp極大可能跟CKD的發(fā)病有關(guān)，具體作用機(jī)制可能與Hp介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)有一定關(guān)聯(lián)?？梢?jiàn)，盡可能早的在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行高危人群的CKD篩查并進(jìn)行全面的初級(jí)、二級(jí)防治有很大的意義。我們推測(cè)根除Hp可能是治療CKD的一條有效途徑，值得進(jìn)一步研究，建議可把尿素［13C］呼氣試驗(yàn)列為CKD患者篩查繼發(fā)因素的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

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The relationship between Helicobacter pylori infection and chronic kidney disease

ZHU Jing－h(huán)ua1，DING Hong1，HUA Zhao－lai2，et al.（1.Department of Nephrology，People＇s Hospital of Yangzhong City in Jiangsu Province，Yangzhong212200，China，2.Cancer Institute of Yangzhong City in Jiangsu Province，Yangzhong212200，China）

Objective To investigate the morbidity of adult chronic kidney disease（CKD）and the prevalence of Helicobacter pylori（Hp）infection in Yangzhong city，and explore the relationship between Hp infection and CKD for clinical diagnosis and treatment.Methods A random sample of 850adults of 30～60years old in Yangzhong city were recruited.The influence factors of CKD were evaluated by questionnaire and CKD was diagnosed by corresponded detection.Hp infection was made clear throngh13C－ura breath test.Results Within 686participants with complete datas，the morbidity of CKD was 26.82%，and the HP infection rate was 61.22%.In CKD group，the HP infection rate was 78.26%，as was 54.98%in non－CKD group.Multiple stepwise linear regression analysis demonstrated that Hp infection，female，diabetes mellitus and hypertriglyceridemia were significantly independently associated with CKD.Conclusion The morbidity of adult CKD and Hp infection rate is higher in Yangzhong city，Jiangsu province.HP infecion was independently associated with CKD and may play a certain role in the development of CKD.It is important for prevention of CKD to strengthen the screening and treatment of Hp infection in Yangzhong city.It is recommended that13C－ura breath test should be taken as one of screening methods for the secondary factors of CKD.

kidney disease；chronic；morbidity；Helicobacter pylori；infection

R692

A

2014－08－19）

1007－4287（2015）06－0964－05

江蘇省鎮(zhèn)江市科技項(xiàng)目（FZ2010013）