涂曉玲　王琳　查娟　謝萍

【摘要】人工流產(chǎn)術(shù)作為重要的避孕失敗補(bǔ)救辦法被廣泛應(yīng)用，本文就人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少的病因病機(jī)、中醫(yī)辨證論治、中藥人工周期、中藥內(nèi)服結(jié)合外治法及中西醫(yī)結(jié)合治療等進(jìn)行綜述，認(rèn)為其基本辨證為腎虛血瘀，治療應(yīng)以益精養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，于月經(jīng)的四個(gè)周期以不同方藥治療，同時(shí)艾灸等外治法、中西醫(yī)結(jié)合治療及宮腔鏡對(duì)此病的診治也應(yīng)予重視。

【關(guān)鍵詞】月經(jīng)過(guò)少；人工流產(chǎn)；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.11 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）23-0024-02

近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生率的升高，人流術(shù)后并發(fā)癥對(duì)女性生殖健康的影響也越來(lái)越被重視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，人流術(shù)后并發(fā)癥近期發(fā)生率為5.33%，遠(yuǎn)期為3%[1]。而作為人流后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，月經(jīng)量少，指月經(jīng)量明顯減少（少于20ml），經(jīng)行時(shí)間不足2d，甚至點(diǎn)滴即凈[2]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未將其作為一單獨(dú)病種命名。

1 月經(jīng)的形成

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！堆C論》云：“故行經(jīng)也，必天癸之水至于胞中，而后沖任之血應(yīng)之，亦至胞中，于是月事乃下?！笨梢?jiàn)，月經(jīng)的發(fā)生與腎-天癸-沖任-胞宮的生理功能密切相關(guān)，由腎主導(dǎo)。腎藏精，為天癸之源、沖任之本，腎氣盛則天癸至，沖任得以通盛，月經(jīng)則下。西醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)是伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，受下丘腦-垂體-卵巢軸（簡(jiǎn)稱(chēng)“H-P-O”軸）調(diào)控，亦受情緒、環(huán)境、飲食等多方面因素影響。在內(nèi)外各因素的影響下，引起H-P-O軸功能調(diào)節(jié)及靶細(xì)胞效應(yīng)異常均可導(dǎo)致月經(jīng)異常[3]。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛血瘀、虛實(shí)夾雜為本病之要，可兼之氣滯、肝郁、寒凝等證。人工流產(chǎn)宮腔操作，刀具金刃直接損傷沖任、胞宮，且行人流術(shù)時(shí)患者多恐懼驚惶，驚恐傷腎，均可耗傷腎之元?dú)饩?，精不化血，血虛子宮失于涵養(yǎng)，沖任血海不滿(mǎn)，藏泄失司，致月經(jīng)過(guò)少；人流術(shù)后離經(jīng)之血不能速去，瘀血停留，沖任受阻，新血不生發(fā)為月經(jīng)過(guò)少；情緒不暢，肝郁氣滯，或術(shù)后攝生不慎，寒邪入侵，寒凝氣滯，氣不行血，致瘀血更甚，經(jīng)血不行。在西醫(yī)學(xué)中，臨床發(fā)現(xiàn)人流后月經(jīng)量少的原因主要有三。①宮腔粘連。張邵峰[4]通過(guò)對(duì)78例人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少的患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少最主要的原因?yàn)樽訉m粘連。而馮淑英[5]認(rèn)為人流操作時(shí)對(duì)子宮的創(chuàng)傷以及術(shù)前慢性生殖系統(tǒng)炎癥和手術(shù)后感染是引起宮腔粘連的主要原因，操作不當(dāng)、感染、短期內(nèi)多次人流、人流不全后的重復(fù)清宮及無(wú)痛人流均是人流后宮腔粘連的易發(fā)因素。②內(nèi)膜損傷。人流過(guò)度搔刮宮內(nèi)膜，深度傷及功能層甚至基底層，使內(nèi)膜不能對(duì)周期性的卵巢激素產(chǎn)生正常的周期反應(yīng)；③內(nèi)分泌異常。妊娠后機(jī)體各生殖激素明顯變化，對(duì)H-P-O軸系作用產(chǎn)生抑制，妊娠終止后抑制作用仍將持續(xù)一定時(shí)間，恢復(fù)后正負(fù)反饋不平穩(wěn)，H-P-O軸功能紊亂而引起月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。另外，月經(jīng)受情緒影響大，人流時(shí)恐懼緊張的情緒也可擾亂月經(jīng)。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 辨證治療 蘇東棟等[6]從腎論治人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，腎氣虛者予補(bǔ)腎氣、滋陰血、益沖任、調(diào)氣血，方選大補(bǔ)元煎、固陰煎等；寒凝血瘀者溫腎助陽(yáng)、活血調(diào)經(jīng)，方選右歸丸加減；氣滯血瘀者治以理氣化瘀、活血調(diào)經(jīng)，方選膈下逐瘀湯、桃紅四物湯加減；肝郁腎虧者以舒肝解郁、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，方選逍遙散加減。耿秋麗[7]將此病總結(jié)為氣血虧虛、腎精虧虛、肝郁氣滯、寒凝氣滯等四型，治療分別予八珍湯、歸腎丸、逍遙散及溫經(jīng)湯加減。林寒梅[8]將96例人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者辨為腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀、肝郁腎虧、寒凝血虛六型，分別予以蓯蓉菟絲子加味、左歸飲合二至丸、右歸丸、膈下逐瘀湯、逍遙散及溫經(jīng)湯加減治療，總有效率為88.5%。

3.1.2 中藥人工周期治療 根據(jù)月經(jīng)周期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化及氣血變化規(guī)律，予以中藥人工周期療法治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，臨床已多有報(bào)道。朱艷梅[9]應(yīng)用此法對(duì)46例腎虛血瘀型月經(jīng)過(guò)少進(jìn)行治療，行經(jīng)期予膈下逐瘀湯，經(jīng)后期予左歸飲合四物湯，經(jīng)間期予桃紅四物湯、經(jīng)前期予自擬方藥（熟地、首烏、枸杞子、玄參、麥冬、牡丹皮、附子、肉桂、覆盆子、菟絲子），經(jīng)觀察，46例患者中治愈25例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效4例，總有效率為91.30%。湯春瓊[10]采用中藥人工周期治療本病110例，于經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、月經(jīng)期4期予以自擬不同方藥，經(jīng)后期滋腎益陰、養(yǎng)血填精，經(jīng)間期滋腎補(bǔ)陽(yáng)、調(diào)氣活血，經(jīng)前期滋腎益陰、溫腎暖宮，行經(jīng)期活血化瘀通經(jīng)。110例中臨床痊愈70例，好轉(zhuǎn)33例，未愈7例，總有效率93. 64%。佘序華[11]應(yīng)用此法治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，將120例患者隨機(jī)分為兩組各60例，治療組采用中藥人工周期療法，自擬方藥，經(jīng)后期予補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血之促卵泡湯，經(jīng)間期予滋陰養(yǎng)血、溫陽(yáng)通絡(luò)之促排卵湯，經(jīng)前期予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之促黃體湯，行經(jīng)期予行氣活血化瘀之調(diào)經(jīng)湯；對(duì)照組僅予八珍湯。治療3月后比較，治療組治愈28例，顯效19例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效5例，總有效率91. 7%；對(duì)照組治愈12例，顯效17例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效16例，總有效率73. 3%。經(jīng)比較兩組經(jīng)行時(shí)間及宮內(nèi)膜厚度均有增加，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 中藥內(nèi)服結(jié)合外治法 鄭潔莉等[12]采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外用中藥腹帶治療氣滯血瘀型人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，將60例患者隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組20例。治療組予中藥桃紅四物湯加味連服3月，配合外用中藥（元胡、香附、木香、三棱、莪術(shù)、艾葉、冰片等13味藥）腹帶治療，圍扣小腹，每日1次，每次30min，連用3個(gè)月經(jīng)周期；對(duì)照組予同方藥內(nèi)服加外用中藥（空白）腹帶治療，結(jié)果治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李善霞等[13]采用中藥口服配合艾灸治療人工流產(chǎn)手術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，將80例患者隨機(jī)分觀察組55例、對(duì)照組25例。觀察組予免煎補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血湯，經(jīng)前1周予免煎桃紅四物湯加味，同時(shí)配合艾灸治療（關(guān)元、足三里、三陰交），每日1次，每次15min。對(duì)照組予雌孕激素人工周期療法。連續(xù)治療3個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，觀察組55例，總有效48例（87.3%）；對(duì)照組25例，總有效16例（64.0%）。兩組月經(jīng)前期子宮內(nèi)膜厚度治療后均較治療前增加，而觀察組增加優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 趙琦[14]根據(jù)經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期三個(gè)階段，自擬中藥方治療月經(jīng)過(guò)少患者51例，同時(shí)結(jié)合雌孕激素序貫療法。經(jīng)后期滋腎養(yǎng)陰促卵泡發(fā)育，經(jīng)間期補(bǔ)腎活血通絡(luò)促排卵，經(jīng)前期溫腎助陽(yáng)促黃體成熟，同時(shí)予雌孕激素周期治療，3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，結(jié)果51例月經(jīng)過(guò)少者，38例月經(jīng)恢復(fù)正常，10例閉經(jīng)者月經(jīng)正常來(lái)潮，總有效率94.1%。程澤莉[15]對(duì)95例宮內(nèi)膜損傷性月經(jīng)過(guò)少患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)辨證以腎虛血瘀為基本證型，治以益精養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選歸腎丸加味，經(jīng)間期服用，3月為1個(gè)療程。經(jīng)期方以活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。另對(duì)宮腔粘連者予分粘安環(huán)，宮腔無(wú)粘連雌激素偏低者采用雌孕激素序貫療法。95例病例以上法中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)月經(jīng)周期后，再單用中藥繼服3個(gè)月。其中療效顯著者36例（38%），有效42例（44%），無(wú)效17例，總有效率82%。阮冉[16]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少，將60例患者分為西藥組、中西醫(yī)結(jié)合組各30例，西藥組采用戊酸雌二醇片、黃體酮膠囊序貫口服，中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組治療的基礎(chǔ)上，加用健脾補(bǔ)腎益精養(yǎng)血湯口服，方用：熟地、枸杞子、菟絲子、白術(shù)、蓮子、鹿角霜、山藥、山萸肉、當(dāng)歸、淫羊蕾、紫石英等。治療3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，停藥3個(gè)月觀察發(fā)現(xiàn)，西藥組治愈5例，好轉(zhuǎn)18例，未愈7例，總有效率77%；中西醫(yī)結(jié)合組治愈15例，好轉(zhuǎn)13例，未愈2例，總有效率93 %。

3.3 西醫(yī)治療 月經(jīng)過(guò)少，西醫(yī)尚未定為一單獨(dú)病種，認(rèn)為其只是某些疾病發(fā)展過(guò)程中的表現(xiàn)之一。西醫(yī)主要是針對(duì)性治療，宮腔粘連者予以宮腔分粘、擴(kuò)宮安環(huán)，解除粘連并預(yù)防再粘，同時(shí)予以雌孕激素周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)；H-P-0軸功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)者，予以激素人工周期、克羅米芬等針對(duì)性治療。另外，臨床報(bào)道術(shù)后予以低劑量雌激素可預(yù)防人流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于人流次數(shù)過(guò)頻、過(guò)多者、有婦科慢性炎癥者術(shù)后5d即時(shí)應(yīng)用克齡蒙，可減少術(shù)后月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)的發(fā)生[17]；或者術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用優(yōu)思明，連服21d，每日1次，每次1片，停藥7d后繼服共3個(gè)周期，短期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少術(shù)后宮腔粘連，降低盆腔炎的發(fā)生[18]。

4 小結(jié)與展望

人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少為人流的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未將其作為一單獨(dú)病種研究，但為常見(jiàn)中醫(yī)婦科疾病。眾多醫(yī)家認(rèn)為人流后月經(jīng)過(guò)少的基本病機(jī)在于腎虛血瘀，可兼之肝郁、氣滯、寒凝等證，虛實(shí)夾雜。故治療上，多以補(bǔ)腎活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，兼疏肝解郁、理氣行滯、溫經(jīng)散寒。且現(xiàn)有較多臨床報(bào)道運(yùn)用中藥人工周期進(jìn)行治療，行之有效。根據(jù)月經(jīng)期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化及氣血變化規(guī)律予以不同方法方藥，調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，從而改善性腺的功能，恢復(fù)正常月經(jīng)。另外尚有報(bào)道，在中藥口服基礎(chǔ)上配合艾灸、中藥外用腹帶等特色治療，可增強(qiáng)療效，幫助月經(jīng)恢復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為，人流后月經(jīng)量少多因?qū)m腔粘連、內(nèi)膜損傷及內(nèi)分泌異常所致，多采取針對(duì)性治療，如宮腔分粘及激素序貫療法，也可術(shù)后予以低劑量雌激素預(yù)防月經(jīng)過(guò)少發(fā)生，有一定效果。另外有醫(yī)者采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，一方面避免長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用，另一方面避免了中藥口服療程長(zhǎng)的弊端，使月經(jīng)過(guò)少更快、更安全恢復(fù)。

人工流產(chǎn)水平是評(píng)價(jià)生殖健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量和水平的客觀指標(biāo)，是一個(gè)重要的生殖健康問(wèn)題[19]，因此降低人工流產(chǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是需關(guān)注的重要生殖健康問(wèn)題。本著“未病先防”治未病的預(yù)防思想，降低人工流產(chǎn)的發(fā)生率，特別是青少年人流[20]及多次人流的發(fā)生才是減少人流術(shù)后后遺癥、減輕婦女身心傷害的最好辦法，因此如何普及健康教育，指導(dǎo)選擇正確的避孕方式，才是最根本的解決方案。此外，進(jìn)行人流術(shù)時(shí)的規(guī)范操作，避免粗暴、過(guò)度刮宮，做好人流術(shù)后隨訪，也是防治此類(lèi)病癥的重要手段。

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（收稿日期：2015.08.21）