周建博 楊金奎

【中圖分類號(hào)】R-4?????????????????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????????????????【文章編號(hào)】2095-3089（2015）17-0146-02

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的診療方式也發(fā)生巨大變化。單純依靠以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，已不能滿足目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的要求。循證醫(yī)學(xué)更為重視對(duì)臨床醫(yī)學(xué)理性和全面的認(rèn)識(shí)。然而，內(nèi)分泌學(xué)內(nèi)容復(fù)雜抽象，如何激發(fā)學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、理清其思路，是值得思考的問(wèn)題。因此我們將循證醫(yī)學(xué)的思維方式引進(jìn)到內(nèi)分泌科醫(yī)療服務(wù)中，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)，以便更好地為患者服務(wù)。

1、循證醫(yī)學(xué)來(lái)源

20世紀(jì)80年代，人們通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，一些過(guò)去認(rèn)為正確有效的療法實(shí)際上無(wú)效或有害，如：通過(guò)對(duì)RCT發(fā)現(xiàn)利多卡因治療心律失常后，其病死率明顯高于安慰劑組;硝苯地平盡管能有效降低血壓，達(dá)到滿意的臨床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。這些事件提示按臨床經(jīng)驗(yàn)或小樣本臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，已不能得出各類疾病客觀的臨床療效評(píng)價(jià)，而應(yīng)該開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，得出療效評(píng)價(jià)的金指標(biāo)，從而為臨床醫(yī)生提供最佳的選擇。

1971年，已故英國(guó)醫(yī)師Archie?Cochrane在其力作“Effectiveness?and?Efficiency：Random?Reflections?on?Health?Care”中提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?979年，他提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”。概括了循證醫(yī)學(xué)的精髓。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based?Medicine，EBM）是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和病人的價(jià)值整合在一起的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的概念在1992年由加拿大DME學(xué)家Sackett提出1，由加拿大McMaster大學(xué)的Gordon?Guyatt教授領(lǐng)導(dǎo)的研究組于1992年率先啟用循證醫(yī)學(xué)這個(gè)學(xué)名2，很快引起國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。1999年3月我國(guó)在原華西醫(yī)科大學(xué)成立Cochrane中心，成為全世界第13個(gè)Cochrane中心。

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based?medical?，EBM）作為與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)完全不同的醫(yī)學(xué)模式，其理念已為越來(lái)越多的臨床工作者所接受，?該概念由著名臨床流行病學(xué)專家David?Sackett?提出，其核心含義是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的治療措施[1]。因此循證醫(yī)學(xué)教育模式的核心是將現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)師個(gè)人專業(yè)知識(shí)與學(xué)習(xí)者的選擇結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。其目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地為患者進(jìn)行診療服務(wù)，使患者得到高質(zhì)量治療，同時(shí)能夠精準(zhǔn)的指導(dǎo)年輕醫(yī)師進(jìn)行臨床診療活動(dòng)[2]。

2、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括3部分內(nèi)容：1.研究證據(jù)：針對(duì)某個(gè)特殊問(wèn)題，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)而科學(xué)的研究，綜合而得到的證據(jù)。2.個(gè)體決策：與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生的個(gè)體決策，臨床醫(yī)生必須有良好的理論知識(shí)和扎實(shí)的臨床技能。3.患者意愿：循證醫(yī)學(xué)同時(shí)還關(guān)注患者的想法，根據(jù)患者的需求選擇治療方案[3]。如證據(jù)表明某種治療方案對(duì)垂體瘤有良好治療效果，若患者由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法承受，醫(yī)生可能要退而求其次，給予療效稍差，但患者能承受的其他治療方案。這三部分有機(jī)的結(jié)合在一起就形成了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要內(nèi)容。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的步驟應(yīng)遵循如下：⑴從病人存在的問(wèn)題提出臨床面臨的要解決的問(wèn)題;⑵收集有關(guān)問(wèn)題的資料;⑶評(píng)價(jià)這些資料的真實(shí)性和有用性;⑷在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果。⑸進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

3、循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多新技術(shù)，新知識(shí)、新觀念不斷用于臨床，如鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、DPPIV抑制劑和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用正如火如荼，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)（?EBM）的轉(zhuǎn)變已成為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。將循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體決策和患者意愿三者結(jié)合，為患者提供合適的治療方案[4]。作為當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)觀念，掌握循證醫(yī)學(xué)方法;這就要求我們臨床帶教教師，要在臨床中幫助他們樹(shù)立循證理念，實(shí)踐循證方法。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌結(jié)合的臨床教學(xué)模式調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使他們養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

⑴提出問(wèn)題。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查、科學(xué)的臨床思維，從而提出明確的臨床問(wèn)題。這個(gè)過(guò)程對(duì)醫(yī)學(xué)生而言難度較大，帶教老師需對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行分析，協(xié)助問(wèn)題的提出。構(gòu)建臨床問(wèn)題需遵循PICOS原則，PICOS是Participants（研究對(duì)象），Intervention（干預(yù)），Control（對(duì)照），Outcome（結(jié)局），Study?design（研究設(shè)計(jì)）的縮寫[5]，如下病例：一位66歲女性2型糖尿病患者。12年前診斷為糖尿病。6年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖、血壓均未良好控制。目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時(shí)尿微量白蛋白增高，目前哪類降壓藥物控制血壓？ACEI還是ARB？臨床問(wèn)題提出：P即66歲2型糖尿病女性患者，I為ACEI控制血壓，C為ARB控制血壓，O為尿微量白蛋白降低或轉(zhuǎn)陰，S為Meta分析/隊(duì)列/RCT。

⑵系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)。證據(jù)的來(lái)源多種多樣，可通過(guò)教科書(shū)、專著、專業(yè)雜志上的原著和二次研究的結(jié)論等各種數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用多種渠道檢索，制定檢索策略，避免遺漏。帶教老師應(yīng)對(duì)檢索策略進(jìn)行指導(dǎo)。如上例，采用“糖尿病腎病”，“微量白蛋白尿”，“ACEI”，“ARB”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略，在pubmed，google進(jìn)行檢索，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)460篇。

⑶嚴(yán)格評(píng)價(jià)，尋找當(dāng)前的最佳證據(jù)。對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性進(jìn)行全面嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，排除其中非RCT及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在缺陷的文獻(xiàn)。共篩查出460篇文獻(xiàn)，其中BMJ發(fā)表的一篇meta分析顯示，與安慰劑相比，ACEI能顯著降低糖尿病腎病患者的全因死亡率，而ARB則無(wú)顯著差異;。

⑷應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)獲得真實(shí)、可靠并且有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況得出最佳的治療方案，解決臨床問(wèn)題。

⑸循證實(shí)踐后的后效評(píng)價(jià)。主要評(píng)估運(yùn)用最佳證據(jù)解決臨床問(wèn)題的效果，如效果好可以應(yīng)用到相似患者身上，如效果不佳則分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4、?小結(jié)

在內(nèi)分泌科臨床學(xué)習(xí)的教育過(guò)程中應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體決策與患者意愿緊密結(jié)合，其目的重在能力培養(yǎng)，授之以魚(yú)不如授之以漁。旨在教會(huì)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)，培養(yǎng)住院醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和勇于探索的精神。保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁，腳踏實(shí)地收集臨床資料，發(fā)掘臨床問(wèn)題，使他們從被動(dòng)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我學(xué)習(xí)，不斷豐富和更新知識(shí)，從而推動(dòng)內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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