于澄清 翁銘

摘要：海南省國有企業(yè)補充醫(yī)療保險的研究尚處于初期階段，其制度的實施目前無論是在總體實施現(xiàn)狀，還是各個環(huán)節(jié)的問題研究都非常有限。文章是以海南D 公司為例，通過以個例引出整體現(xiàn)象，著重分析海南國有企業(yè)在實施補充醫(yī)療保險制度時所存在的問題及總體實施現(xiàn)狀，分析提出可供同行參考的經(jīng)驗與建議，列舉了幾個實施對策的要點。在一定程序上彌補了企業(yè)補充醫(yī)療保險微觀方面研究的不足。

關鍵詞：企業(yè)補充醫(yī)療保險；補充醫(yī)療保險制度；國有企業(yè)補充醫(yī)療保險制度實施

我國自1998年12月頒布《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來，全國開展了不同程度的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。為了加快地方醫(yī)療制度的改革，2001年5月海南省二屆人大常委會第20次會議通過《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》。2003 年，海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革開始在?？谑袑嵭性圏c，2004 年面向全省推廣。D公司是海南省具有典范意義的國有企業(yè)，該公司自1999年底率先實行員工勞保醫(yī)療費用管理。 2009 年 1 月 1 日起建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，并起草下發(fā)了《海南D公司企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法（試行）》。

目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的研究多數(shù)僅局限在一些宏觀方面的政策可行性與必要性上面，對海南省國有企業(yè)補充醫(yī)療制度實施的研究更是少之又少。本文通過分析這一具體海南省示范作用的率先實施補充醫(yī)療保險制度的國有企業(yè)，一方面能幫助海南省國有企業(yè)更好地發(fā)揮企業(yè)補充醫(yī)療保險的作用。另一方面為其它國有企業(yè)的實施提供了借鑒與建議，為促進我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展打下堅實基礎。

一、相關理論與政策

企業(yè)補充醫(yī)療保險是指企業(yè)根據(jù)自身效益和實力自主舉辦的一種補充性醫(yī)療保險形式。主要通過社會醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)、大型企業(yè)集團自主經(jīng)辦等形式進行保障。1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)【1998】44號）》，之后相繼出臺了《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知（財社【2002】18 號）》、《財政部國家稅務總局關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知（財稅【2009】27號）》，目前，對企業(yè)補充醫(yī)療保險政策的主要依據(jù)是上述三大文件。

海南省1995年頒布《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》，2001年頒布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》?！稐l例》分總則、基本醫(yī)療保險費征繳、基本醫(yī)療保險基金管理、基本醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督、法律責任、附則7章60條。2001年7月1日發(fā)布并施行《海南省社會補充醫(yī)療保險辦法》，主要明確了社會補充醫(yī)療保險覆蓋范圍、費用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業(yè)交費標準、執(zhí)行時間等。2007年7月，海南省政府發(fā)布《海南省人民政府關于調(diào)整省本級社會補充醫(yī)療保險費征收標準的通知（瓊府〔2007〕51號）》。

二、海南省國有企業(yè)補充醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀及問題分析

（一）海南企業(yè)補充醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

海南省目前主要采取的是政府強制性基本醫(yī)療保險，其它社會補充醫(yī)療保險作為輔助醫(yī)療保險制度。各公司在實施時有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來源為單位、個人或共同投保；服務項目和承保范圍可以是基本醫(yī)療，也可以是特殊醫(yī)療，個別病種等；投保對象是未參加基本醫(yī)療保險的或已參加職工基本醫(yī)療保險的人；經(jīng)營目的和管理形式為商業(yè)保險形式、職工福利保障形式、與關聯(lián)單位采取相互合作、儲蓄積累等；費用報銷給付補償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。

（二）海南D公司企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施情況

1. 公司基本情況

海南D公司是一家國有電網(wǎng)資產(chǎn)公司。公司業(yè)務涉及全海南島各個市縣，總部位于?？谑校壳叭締T工約為12000人，資產(chǎn)總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過《海南D公司企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法（試行）》后，2010年 1 月 1 日開始為已在公司社保部參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工和退休人員建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，并將有償解除勞動合同人員也納入享受企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇范圍。

2. 基金籌集使用方式

海南D公司在參照國家關于企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理相關規(guī)定以及我國電力行業(yè)對補充醫(yī)療保險基金籌集做法后，規(guī)定補充醫(yī)療保險基金于每月由公司財務部門在參保人員的工資總額中按2%提取。

3. 醫(yī)療費用補助標準

對年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的于最高限額內(nèi)的個人支付部分補助標準為退休人員補助90%，在職人員補助 80%；對年度內(nèi)超過大額醫(yī)療救助保險最高支付限額以上部分，由企業(yè)補充醫(yī)療保險按照 80%給予補助。對于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內(nèi)的個人自付部分按90%給予補助。參保人員一次住院使用的一次性醫(yī)用材料在基本醫(yī)療保險支付限額以上個人負擔部分，由企業(yè)補充醫(yī)療保險按70%給予補助

4. 管理監(jiān)督與制度運行現(xiàn)狀分析

（1）管理監(jiān)督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負責人及職工代表組成的補充醫(yī)療保險管理委員會。委員會主要職責是制定企業(yè)補充醫(yī)療保險各政策及實施管理辦法、審核監(jiān)督各制度執(zhí)行及保險資金使用情況、協(xié)調(diào)各部門對保險運行及各特殊重大事項的研究決定工作等。

（2）制度運行情況：海南D公司從2010年起開始建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，所有參保人員費用從工資總額的2%進行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業(yè)補充醫(yī)療保險基金共收繳了5218.34萬元，其中補助支出2348.25萬元，結(jié)余2870.09萬元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見表1：

從表1可以看出：企業(yè)補充醫(yī)療保險費用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險實施第一年）的結(jié)余比例達62.5%，這說明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結(jié)余比例在50%左右，這說明D公司的補充醫(yī)療保險適合大多數(shù)基金保險管理條例，在企業(yè)內(nèi)部實行有效。

如上表2可以看出海南D公司參保人員的補充醫(yī)療保險待遇保障水平不足，個人承擔費用仍然很高，平均支付費率為30%以上，也就是說個人最終負擔醫(yī)療費用的壓力仍然很大。

（三）海南國有企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的問題分析

以海南D公司實施現(xiàn)狀分析，海南國有企業(yè)補充醫(yī)療保險制度在實施中主要存在以下幾個方面的問題。

1. 國家或地方對國有企業(yè)補充醫(yī)療保險的相關法律、法規(guī)和政策尚不健全，

實施參保人員對象、范圍不合理。

2. 目前的經(jīng)濟發(fā)展狀況與企業(yè)職工收入水平不協(xié)調(diào)，嚴重影響了補充醫(yī)療保險的發(fā)展與普及，全國各地國有企業(yè)對補充醫(yī)療保險費用征繳辦法、交費標準規(guī)定均不統(tǒng)一，完全由企業(yè)自己制訂，因此各企業(yè)操作各不相同。

3. 企業(yè)社會補充醫(yī)療保險實施限制條件太多，補助標準范圍有限。隨著物價、醫(yī)療費用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫(yī)保標準低，員工就醫(yī)仍然困難。

4. 由于相關衛(wèi)生醫(yī)療、醫(yī)藥體制不太配套，企業(yè)在實施補充醫(yī)療保險時增加了風險和難度；另外，各省、市縣地區(qū)的制度不統(tǒng)一，出現(xiàn)異動就醫(yī)難、補助爭議等情況。

5. 政府權(quán)力機構(gòu)在實施發(fā)展過程中所扮演的角色不夠清晰， 國有企業(yè)內(nèi)部管理機制不夠完善，企業(yè)對基金費用的合理使用性缺乏有效的管理監(jiān)督。

（四）完善海南省國有企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

1. 完善海南省國有企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建議

（1）必須符合國家法律法規(guī)政策。嚴格遵守國家、地方政府法律法規(guī)及其政策規(guī)定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進行調(diào)整。

（2）必須切合企業(yè)實際情況。企業(yè)在實施過程中可以結(jié)合自身經(jīng)營情況確定比例，以不超過工資總額5%為上限。

（3）堅持員工福利的基本原則。國有企業(yè)在制定補充醫(yī)療保險制度時，應當考慮全局，公平與效率有效地結(jié)合。

（4）保證資金使用效益最大化。要科學利用好基金，就應反復測算，還要進行充分論證，才能使基金盡可能發(fā)揮作用，提高資金使用效益。

2. 完善海南省國有企業(yè)實施補充醫(yī)療保險制度的主要措施

（1）規(guī)范保險人員實施范圍。企業(yè)在具體執(zhí)行時，應當嚴格規(guī)定人員適用范圍，避免出現(xiàn)人情關系，影響公司員工的心態(tài)及情緒穩(wěn)定。

（2）確定保險基金籌集。按照上一個年度工資總額的適當比例或當年執(zhí)行的社會保險繳費基數(shù)來計算和提取。

（3）調(diào)整保障范圍標準水平。完善及擴大疾病醫(yī)療保險范圍；相關補助標準與參數(shù)需結(jié)合自身和同行水平等因素，經(jīng)過調(diào)研、論證及測算之后確定。

（4）提高特殊人員補助標準。在完善補充醫(yī)療保險制度時，重點應考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實討論，盡可能加大對其補助力度。

（5）加強管理監(jiān)督、健全相關制度。制定相關配套的管理制度與人員責任約束機制，對經(jīng)辦的相關人員進行培訓、監(jiān)督及審核。

五、結(jié)論

隨著人民日益增長的物質(zhì)生活水平，醫(yī)療保險需求也隨之加大。企業(yè)補充醫(yī)療保險是作為我國基本醫(yī)療保險的最有效的補充形式，它是組成我國醫(yī)療保險體系的重要部分。國有企業(yè)在實施該制度時，可根據(jù)或參考以上文中提出的幾點要求和建議，結(jié)合企業(yè)自身情況，不斷完善、不斷調(diào)整，為海南省仍至全國國有企業(yè)普及補充醫(yī)療保險這一系統(tǒng)、重大的工程努力推進。

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（作者單位：于澄清，海南經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術學院科研處；翁銘，海南省社會保險事業(yè)局）