鄒秀美等

【摘要】對近十年來中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌腹水的相關(guān)文獻進行綜述，總結(jié)和分析原發(fā)性肝癌腹水的病因病機、辨證論治、專方（驗方）及成方加減運用、中藥聯(lián)合腹腔化療及中醫(yī)外治在原發(fā)性肝癌腹水的治療上所取得的研究成果，為原發(fā)性肝癌腹水的綜合治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；腹水；中醫(yī)藥治療；進展

【中圖分類號】R273【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）03-0032-03

原發(fā)性肝癌（以下稱肝癌）預后差，生存時間較短，死亡率居所有惡性腫瘤的第3 位[1]，晚期肝癌合并腹水者高達80%。一旦出現(xiàn)腹水，提示疾病已到終末期，患者生活質(zhì)量急劇惡化，預后兇險，平均生存期僅約12周[2]。中醫(yī)藥在改善肝癌腹水患者的臨床癥狀、減輕化療的毒副反應(yīng)、延長生存期及提高生活質(zhì)量等方面具有其獨特的優(yōu)勢，是肝癌腹水綜合治療中的重要部分，現(xiàn)將肝癌腹水的相關(guān)臨床研究作如下綜述。

1病因病機

肝癌腹水屬中醫(yī)學“鼓脹”范疇，是晚期肝癌的常見并發(fā)癥。鼓脹是以腹部膨脹如鼓而言，臨床以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、重者腹壁脈絡(luò)顯露、臍孔突出為特征，大致與腹水的主癥相符。歷代醫(yī)家對鼓脹的病因有諸多見解及論述，如《諸病源候論·水蠱候》認為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，并提出鼓脹的病機應(yīng)為：經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)?！夺t(yī)學入門·鼓脹》中提到“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。王肯堂曰：“氣血不通，則水亦不通而尿少，尿少則腹中積水而為脹?！薄毒霸廊珪夥种T脹論治》認為鼓脹的形成與情志、勞欲、飲食等相關(guān)，提出“少年縱酒無節(jié)，多成水臌”，總結(jié)得出“治脹當辨虛實”。綜上所述，鼓脹的基本病因病機可歸納為肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水停于腹中。筆者王三虎[3]多年臨證中總結(jié)出肝癌的基本病機為氣機滯澀，濕熱毒濁凝滯三焦水道，本虛標實。并提出了“寒熱膠結(jié)致癌論、燥濕相混致癌論”，為本病提供了新的理論依據(jù)和治療思路。

2中醫(yī)藥內(nèi)治法

21中醫(yī)辨證論治張仲景《傷寒論》有云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?？梢?，辨證論治這一中醫(yī)理論精髓的重要性。以患者的癥狀及舌脈象等為依據(jù)，運用中醫(yī)理論加以歸納分析，準確地辯證并指導有效的治療。陳博等[4]對孫尚見名老中醫(yī)治療肝癌腹水經(jīng)驗進行總結(jié)，將肝癌腹水分為3型論治。濕熱型從肺論治，治以宣肺利濕，軟堅排毒?；痉綖椋荷０灼?、葶藶子、薏苡仁、茵陳、白花蛇舌草、敗醬草、鱉甲；瘀毒型從絡(luò)論治，治以通絡(luò)化瘀、利水散結(jié)、化痰祛濕、扶正抗癌?；痉剑合N蛄、龍葵、川貝、三七、野靈芝；陽虛型從脾論治，治以溫陽利水，健脾驅(qū)濕?；痉綖椋汗鹬?、茯苓、吳茱萸、姜半夏、大腹皮、熟附片、龍葵、野靈芝；各型根據(jù)臨床隨癥加減用藥，獲效滿意。龐德湘[5]將何任名老中醫(yī)治療肝癌腹水經(jīng)驗加以總結(jié)，其以清理中焦?jié)駸?、疏解郁（瘀）毒積聚和調(diào)理肝脾、三焦為法。在此基礎(chǔ)上，急則治其標，常重責脾腎，佐以理氣除濕利水之劑，并根據(jù)肝癌的病情輕重、分期早晚和腹水多少譴方用藥。因化療而正氣受到攻伐者多以陽虛為主，當以溫陽利水為法，方選真武湯加減，經(jīng)臨床驗證，其療效顯著。

22專方（驗方）運用在長期臨床實踐中，不少醫(yī)家不斷探索、總結(jié)得出療效確切的專方（驗方）及不同劑型的中醫(yī)制劑，臨床運用療效確切。林奕堂[6]運用宣肺溫腎利水法治療肝癌腹水30例，處方：桑白皮、紫蘇葉、白術(shù)、茯苓皮、山藥、大腹皮、黃芪、土鱉蟲、半枝蓮、蜈蚣、附子、肉桂。加減：身目黃染、尿黃加茵陳、田基黃、土茯苓；納呆、便溏加黨參、扁豆、薏苡仁；尿少難解加車前子、白茅根；便血加茜根、側(cè)柏葉；肝腎陰虛加生地黃、女貞子、枸杞子。結(jié)果：顯效15例，有效11例，無效4例，總有效率為867%。楊志新等[7]運用調(diào)氣行水合劑治療肝癌腹水36例，處方：柴胡、姜半夏、人參、黃芩各10g，甘草6g，炒白術(shù)、莪術(shù)各15g，桂枝5g，澤瀉、茯苓、豬苓、澤蘭各30g，生姜10g，大棗3枚。結(jié)果：治療8周后，顯效5例，有效11例，無效3例，總有效率842%。蔚林蘭等[8]觀察健脾利水方合水律丸治療晚期肝癌腹水的治療作用并探討其作用機理。基本方：茯苓、白芍、川芎、澤瀉、豬苓、白術(shù)、桂枝、黃芪、防已、炙甘草等。結(jié)果：治療4周后，顯效14例，有效18例，無效4例，總有效率為8889%。蔡正良等[9]應(yīng)用裴正學教授古圣系列經(jīng)驗治療肝癌腹水36例，經(jīng)服古圣系列藥物-古圣Ⅰ號、古圣Ⅱ號、軟肝消痞丸后，臨床痊愈率達1944%，顯效率達6667%，總有效率達100%，療效顯著。王三虎[10]根據(jù)肝癌腹水的主要病機肝郁脾虛、氣滯水停、三焦水道失司，在小柴胡湯合五苓散基礎(chǔ)上創(chuàng)制專方——保肝利水湯。組成：柴胡12g，黃芩12g，法半夏15g，人參10g，黃芪40g，半枝蓮30g，茯苓30g，豬苓30g，白術(shù)15g，鱉甲30g，大腹皮20g，厚樸12g，生牡蠣30g，穿山甲6g，生姜6g，大棗6枚，本方作為院內(nèi)協(xié)定方使用10多年，作用平穩(wěn)，療效可靠?，F(xiàn)已列入廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研項目（GZPT1254），同時作為廣西十二五中醫(yī)腫瘤創(chuàng)新平臺建設(shè)項目肝癌腹水指定方劑推廣使用。

23成方加減應(yīng)用成方歷經(jīng)歲月的沉淀而沿用至今，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著舉足輕重的作用。李輝等[11]運用四君五皮飲加減方配合西醫(yī)常規(guī)治療原發(fā)性肝癌腹水20例，四君子湯合五皮飲加減組方：茯苓皮30g，白術(shù)10g，黨參l0g，黃芪30g，陳皮15g，大腹皮15g，桑白皮30g，香附15g，枳殼10g，半邊蓮30g，白花蛇舌草30g，龍葵30g，桃仁10g，鱉甲10g，女貞子l0g，枸杞子l0g，菟絲子l0g，丹參10g，甘草5g，較單純西醫(yī)常規(guī)治療療效滿意。王志光等[12]觀察真武湯聯(lián)合利尿劑對肝癌合并肝硬化患者非血性腹腔積液的治療作用。真武湯組成：茯苓18g，白芍18g，白術(shù)12g，生姜18g，制附子18g。且藥物間比例嚴格按照原方3∶3∶2∶3∶3的比例。結(jié)果：治療60d后治療組有效率優(yōu)于對照組，腹水的有效控制時間長于對照組。

24中藥聯(lián)合腹腔化療腹腔化療是控制肝癌腹水切實可行的治療手段之一，但抗癌藥物的毒副反應(yīng)會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中藥能夠增效減毒、扶正祛邪、有效地改善臨床癥狀、減輕患者的痛苦并提高其生存質(zhì)量。鮑文菁[13]運用真武湯聯(lián)合順鉑治療肝癌腹水70例。方法：對照組在常規(guī)抽取腹水后，腹腔內(nèi)注入化療藥，順鉑60mg，每周1～2次，4周為1個療程，共2個療程。治療組在對照組基礎(chǔ)上，每日服用真武湯200ml，早晚分服，每日1劑，直至療程結(jié)束。結(jié)果：治療組總有效率為892%，對照組總有效率788%。真武湯能夠提高順鉑治療肝癌腹水的臨床療效，并能改善生活質(zhì)量。楊志新[14]運用腹腔內(nèi)治療聯(lián)合加味柴苓湯治療肝癌腹水。腹腔內(nèi)注入化療藥順鉑及免疫調(diào)節(jié)劑白介素-2的此基礎(chǔ)上口服加味柴苓湯，處方：柴胡10g，姜半夏10g，黃芩10g，人參10g，甘草6g，炒白術(shù)15g，桂枝5g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉30g，莪術(shù)15g，澤蘭30g，生姜1枚，大棗3枚。結(jié)果：腹腔內(nèi)治療基礎(chǔ)上加用口服柴苓湯加味能明顯減少腹水、減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。尤建良等[15]運用中藥調(diào)氣行水方聯(lián)合順鉑、白介素-2腹腔內(nèi)注射治療肝癌腹水，方法：對照組單純應(yīng)用順鉑、白介素-2腔內(nèi)治療，治療組加用中藥調(diào)氣行水方。處方：柴胡10g，姜半夏10g，黨參10g，黃芩10g，炒白術(shù)15g，桂枝5g，澤瀉30g，茯苓30g，豬苓30g，莪術(shù)15g，澤蘭30g，生姜5g，甘草3g。腔內(nèi)治療前1周開始持續(xù)服用調(diào)氣行水方基本方至腔內(nèi)治療2周期治療結(jié)束。中藥湯劑每日1劑，煎300ml，早晚分2次服，28d為1周期。結(jié)果顯示：中藥調(diào)氣行水方聯(lián)合順鉑、白介素-2腹腔內(nèi)注射治療能有效控制腹水、改善體力狀況、提高患者生命質(zhì)量、緩解常見臨床癥狀、提高疾病控制率，配合中藥能減輕化療藥物及生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑毒副反應(yīng)。張定進等[16]采用保肝利水湯聯(lián)合腹腔化療治療肝癌并發(fā)腹水21例，方法：對照組盡量抽盡腹水后向腹腔內(nèi)注入生理鹽水20ml+順鉑60mg+氟尿嘧啶750mg+地塞米松10mg，注藥后囑患者適當變換體位，每2周1次；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上同時服用保肝利水湯。處方：柴胡12g，黃芩12g，法半夏14g，生姜6g，茯苓60g，大棗10g，半邊蓮30g，豬苓30g，鱉甲30g，穿山甲10g，生牡蠣30g，紅參10g，白術(shù)15g，黃芪50g，澤瀉20g，厚樸12g，大腹皮30g，炙甘草8g等。結(jié)果：保肝利水湯聯(lián)合順鉑+氟尿嘧啶腹腔灌注化療可有效控制腹水，減輕化療藥物毒副反應(yīng)，緩解患者痛苦并改善生存質(zhì)量。

3中醫(yī)外治法

31中藥外敷法《理論駢文》中提出“外治之理亦即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。中藥外敷法治療腹水具有操作簡便、價格低廉、安全可靠等優(yōu)勢，并能有效改善患者生存質(zhì)量。金琦等[17]以中藥內(nèi)服結(jié)合外敷治療脾虛血瘀型肝癌腹水60例。外敷方：制甘遂9g，砂仁9g，冰片3g，研為細末，與芒硝250g混合拌勻，裝入15cm×20cm大小的紗布袋內(nèi)，以神闕穴為中心外敷臍部；每日入暮敷至次日凌晨，待藥物潮解后去除，清潔腹部皮膚，每日1次，療程為15d。結(jié)果顯示：中藥內(nèi)外同治對晚期肝癌腹水脾虛生瘀型患者近期療效確切，總有效率為533%；且不同程度地緩解了腹脹痛、周身乏力、惡心欲嘔、納呆等癥狀，并能提高患者生存質(zhì)量。莫春梅等[18]采用穴位貼敷治療原發(fā)性肝癌腹水80例，處方：黃芪20g，細辛3g，川椒目10g，桂枝10g，龍葵10g，苦參10g，青皮10g，共研細末，均分為若干小份，以布包好，用時將藥包入鍋，隔水蒸25min，取出待溫度降至38℃左右將藥包熱敷脾俞、雙足三里、雙涌泉穴及左側(cè)太沖穴，每天1劑，分早晚2次外敷，每次20min，4 周為1個療程，共2個療程。結(jié)果：腹腔灌注化療配合中藥外敷對原發(fā)性肝癌腹水患者有較好的療效，顯著改善患者的生活質(zhì)量，降低用藥后血紅細胞、白細胞減少，惡心嘔吐、腹瀉的發(fā)生率和肝、腎功能損害。

32艾灸《醫(yī)學入門》提出：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”可見，艾灸確有其獨到之處?！睹献印るx婁篇》有云：“七年之病，求三年之艾”，即大病、難治之病要用陳艾進行艾灸才能起到好的效果?，F(xiàn)代研究表明，艾灸既能增強腫瘤患者的免疫力，又可間接提高抗瘤的功效。黃金昶[19]認為，水為陰邪，易襲陰位，易出現(xiàn)腹脹、下肢浮腫等癥狀，應(yīng)以溫陽利水、散結(jié)化濁抗癌為治法。處方：椒目、細辛、黃芪、桂枝、龍葵等，研細末外敷臍腹部，并配合艾灸以促進藥物吸收、增強療效。結(jié)果顯示：藥灸合用，不同程度地緩解了患者的臨床癥狀，甚至部分患者癥狀完全消失，極大地提高了患者的生活質(zhì)量；同時還發(fā)現(xiàn)該治療可不同程度地升高白細胞，增強機體免疫力，從而達到扶正祛邪，抗瘤散結(jié)的目的。楚瑞閣等[20]認為，肝癌腹水屬肺、脾、腎功能失調(diào)，陽虛氣滯水泛，治宜溫陽散結(jié)利尿。根據(jù)“內(nèi)病外治”、“病痰飲者，當以溫藥和之”等理論，以龍葵、黃芪、細辛、椒目、益母草等溫陽化瘀、散結(jié)利水藥物外敷神闕穴并施以艾灸。結(jié)果：藥灸同用可明顯減少腹水、減輕癥狀、改善患者生存質(zhì)量。

4小結(jié)

近年來，隨著對肝癌腹水病因病機認識的不斷深入，在遣方用藥、臨床觀察及實驗研究等方面均取得一定成果，但由于晚期肝癌合并腹水病情進展迅速、治療難度大、生活質(zhì)量差、生存期短而成為治療過程中的難題。中醫(yī)藥內(nèi)服外用及聯(lián)合腹腔灌注化療具有減輕臨床癥狀、增效減毒及提高患者生存質(zhì)量等顯著效果。筆者建議應(yīng)致力于深入挖掘和總結(jié)中醫(yī)驗方、經(jīng)方的內(nèi)服外治法及不同藥物劑型在腫瘤疾病治療中的優(yōu)勢，并在臨床實踐中廣泛應(yīng)用及大力推廣。

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（收稿日期：20141029）