戴春

【摘 要】 目的 觀察亞低溫治療急性重型顱腦損傷的療效及其預(yù)后狀況。方法 76例重型顱腦損傷病人隨機(jī)分成對(duì)照組（n=38）和亞低溫治療組（n=38）。對(duì)每例病人傷后第0、1、3、7、14d各行一次頭顱CT檢測(cè)，分析比較兩組患者傷灶腦水腫體積等。結(jié)果 亞低溫治療組的腦水腫體積高峰出現(xiàn)在傷后第3天，其腦水腫體積在傷后3d為（90.3±13.8）cm3，而對(duì)照組腦水腫體積高峰出現(xiàn)在傷后第7天，其腦水腫體積在傷后第7天為（135.9±20.1）cm3；亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。亞低溫治療組患者的預(yù)后的良好率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 運(yùn)用亞低溫治療能減輕腦水腫，可以明顯改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；重型；亞低溫；腦水腫；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】 R651.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

腦外傷導(dǎo)致死亡或者殘疾的重要原因，在上世紀(jì)50年代，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)深低溫在顱腦外傷保護(hù)中具有明顯作用，后期進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，亞低溫（32-35℃）能有效地保護(hù)腦細(xì)胞，且不良反應(yīng)率低，能夠顯著提高患者的存活率[1]。相關(guān)研究顯示[2]，亞低溫可以有效減輕顱內(nèi)水腫、減輕顱內(nèi)壓，有效緩解酸中毒，顯著促進(jìn)腦部功能的修復(fù)作用，最終有效地降低患者的死亡率、致殘率。本文旨在探討亞低溫在急性重型顱腦損傷患者中的治療效果及其預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2009年1月到2012年12月期間，我院住院部收治急性顱腦損傷患者76例，并經(jīng)頭顱CT所確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15-50歲，傷后24h內(nèi)入院，GOS評(píng)分≤8分，沒(méi)有出現(xiàn)其他臟器合并傷或者功能衰竭。受傷原因：高處墜落傷共有12例（15.8%），車禍傷共有51例（67.1%），重物打擊共有10例（13.2%），其他有3例（3.9%）。損傷類型：原發(fā)性腦干傷共有4例，硬腦膜下血腫共有24例，硬腦膜外血腫共有30例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫共有12例，單純腦挫裂傷共有6例。合并枕骨大孔疝共有4例，雙側(cè)顳葉溝回疝共有5例，單側(cè)顳葉溝回疝共有25例。76例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38）和亞低溫治療組（n=38），對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 所有病人入住ICU病房治療，其中45例為急性顱內(nèi)血腫或者廣泛性腦挫裂傷病人立刻進(jìn)行手術(shù)（開(kāi)顱血腫清除手術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)），另外31例病人接受非手術(shù)治療。依據(jù)病情，行氣管切開(kāi)或者氣管插管。亞低溫組患者在入院之后或者在接受手術(shù)治療后，給予冰帽或者冰毯等實(shí)行全身降溫，同時(shí)持續(xù)靜脈泵入冬眠合劑，再根據(jù)患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁等情況給予肌松劑、呼吸機(jī)輔助呼吸治療。亞低溫開(kāi)始治療的時(shí)間在受傷后的1-8h，平均時(shí)間為（4.5±3.2）h，持續(xù)控制肛溫在33℃左右3-14d。復(fù)溫采取緩慢升溫法：設(shè)置冰毯的溫度在35℃，在2d后逐漸地停止使用冬眠I號(hào)，進(jìn)而使肛溫恢復(fù)到36℃左右，然后開(kāi)始停用冰毯，自然復(fù)溫。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 觀察組兩組患者的心電圖、氧飽和度以及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GOS）等。在傷后0d、1d、3d、7d和14d實(shí)行CT檢查一次，采取多田公式（V=π/6×L×S×含有傷灶腦層面的總層厚）來(lái)計(jì)算傷灶腦水腫體積。在CT最大傷灶層面處，對(duì)傷灶腦水腫區(qū)短軸（S）和長(zhǎng)軸（L）實(shí)行測(cè)量，且包含CT值在13.4-37.0 Hu范圍的傷灶周圍低密度區(qū)。在傷后3個(gè)月，參照GOS得分來(lái)判斷預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本文的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率形式表示，采取X2檢驗(yàn)。以P<0.05表示數(shù)據(jù)具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 傷灶腦水腫體積變化 亞低溫組中，患者腦水腫體積出現(xiàn)高峰是受傷后的第3d，為（90.3±13.8）cm3，此后水腫開(kāi)始逐漸地消退。而對(duì)照組中，水腫高峰期是受傷后的第7d，為（135.9±20.1）cm3，并且隨著腦水腫的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其消退越緩慢。亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床治療效果的對(duì)比 亞低溫治療組患者的預(yù)后的良好率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

臨床研究結(jié)果顯示[4]，亞低溫能夠有效地緩解顱內(nèi)水腫病情以及降低顱內(nèi)壓，可以減輕酸中毒現(xiàn)象，并有效明顯促進(jìn)機(jī)體腦功能的修復(fù)作用，進(jìn)而降低腦外傷病人的死亡率、致殘率。

對(duì)于重型顱腦損傷患者，在受傷后的早期因?yàn)槌霈F(xiàn)高熱、顱內(nèi)血腫、機(jī)體腦血管自身調(diào)節(jié)障礙、腦水腫等各種原因而減低腦血流，減少了腦組織供氧量、代謝產(chǎn)物的清除量。與此同時(shí)，由于腦組織的耗氧量明顯增加，導(dǎo)致腦組織的氧氣供需平衡失調(diào)，出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象。又因?yàn)槟X部出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，使得腦神經(jīng)元降低了葡萄糖有氧氧化能力甚至喪失，只可以經(jīng)無(wú)氧酵解來(lái)產(chǎn)生少量能量，但此過(guò)程產(chǎn)生大量的乳酸，造成酸中毒。相關(guān)研究顯示，亞低溫可以調(diào)節(jié)腦能量的代謝過(guò)程、Ca2+水平以及其靶酶活性、興奮性氨基酸的釋放以及自由基的產(chǎn)生等來(lái)保護(hù)腦組織[5]。本文的研究結(jié)果顯示，亞低溫組中，患者腦水腫體積出現(xiàn)高峰是受傷后的第3d，為（90.3±13.8）cm3，此后水腫開(kāi)始逐漸地消退。而對(duì)照組中，水腫高峰期是受傷后的第7d，為（135.9±20.1）cm3，并且隨著腦水腫的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其消退越緩慢。亞低溫組在傷后的1d、3d、7d和14d的腦水腫體積明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。腦水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的一個(gè)最常見(jiàn)因素，顱內(nèi)高壓的程度與預(yù)后效果密切相關(guān)。重型顱腦損傷病人中，大多數(shù)由于顱內(nèi)高壓失去控制而死亡。顱內(nèi)壓升高后會(huì)降低腦血流，造成腦組織缺血缺氧，最后加重腦水腫，腦水腫病情加重后又會(huì)反過(guò)來(lái)進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，造成惡性循環(huán)。本文的研究結(jié)果顯示，亞低溫組的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。因此，亞低溫能夠顯著改善腦水腫病情，可以阻斷腦水腫、顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán)過(guò)程，進(jìn)而有效降低致死率，有效改善預(yù)后。本文研究結(jié)果和其他學(xué)者的報(bào)道相符[6，7]，所以亞低溫確實(shí)可以有效降低顱內(nèi)壓力，提高灌注壓力，有效降低腦耗氧量，有效改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

研究顯示，亞低溫（32℃-35℃）可以通過(guò)多種途徑來(lái)實(shí)行腦保護(hù)[8，9]：亞低溫能夠有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；減弱對(duì)于外界環(huán)境以及病理性刺激反應(yīng)；可以降低機(jī)體的新陳代謝活動(dòng)，減輕組織器官的耗氧量，有效改善血管通透性，有效降低腦水腫、肺水腫水平，增加血氧含量，有效促進(jìn)有氧代謝過(guò)程；可以顯著改善心肺功能、微循環(huán)；亞低溫能夠降低腦代謝過(guò)程，減少腦細(xì)胞對(duì)于氧氣、葡萄糖的需求量，有效保護(hù)血腦屏障，有效緩解腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程，減輕腦水腫現(xiàn)象；可以降低腦細(xì)胞內(nèi)的鈉離子含量，升高鉀離子含量，有效抑制腦水腫形成；可以抑制高乳酸血癥，降低乳酸堆積量，有效保護(hù)腦組織；可以抑制自由基的生成過(guò)程，顯著升高興奮性氨基酸，進(jìn)而保護(hù)腦神經(jīng)元細(xì)胞。

綜上，重型顱腦損傷后早期實(shí)施亞低溫治療，可以明顯減輕腦水腫病情，有效改善重型顱腦損傷病人的預(yù)后效果，有效提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃楊效.亞低溫冬眠在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（14）：26-27.

[2] 楊細(xì)平，涂悅，刁云峰，等.亞低溫對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)的影響[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16（2）：245-248.

[3] 楊樹(shù)源，張賽.國(guó)內(nèi)外低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷的現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（1）：1-2.

[4] 翁偉，劉炳博，柯華.亞低溫治療在重型顱腦損傷25例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：2190-2191.

[5] 閔恒，寧費(fèi)社，謗峰，等.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的作用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，3（39）：432-433.

[6] 李軍.亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011，3（34）：98.

[7] 秦振宇.亞低溫治療特重型顱腦損傷療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：41-42.

[8] 劉梅.亞低溫治療重型外傷性顱腦損傷的臨床對(duì)照觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（19）：11-12.

[9] 毛涌馨，趙殿東，陳瓏，等.亞低溫治療在顱腦重癥患者中的應(yīng)用觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2011，7（27）：692-693.