周榮 胡萬華

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合對(duì)不同證型帕金森并抑郁的療效及認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2014年1月～2015年1月我院確診的60例帕金森合并抑郁患者作為觀察對(duì)象，全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組單用文拉法辛，觀察組同時(shí)聯(lián)合中藥湯劑進(jìn)行治療，比較兩組治療3個(gè)月后的抑郁程度、不同證型的療效及認(rèn)知功能MMSE評(píng)分。 結(jié)果 治療后，觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為60.0%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不同證型的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組肝腎不足型的有效率顯著高于其他分型（P<0.05）。觀察組痰濁阻滯型、瘀血阻絡(luò)型的有效率分別顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組痰濁阻滯型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎不足型不同證型患者治療后的MMSE評(píng)分均較治療前顯著降低，且觀察組較對(duì)照組降低更顯著（P<0.05）。但同組無論治療前后不同證型的認(rèn)知功能MMSE評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)帕金森并抑郁的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療，且可以減輕患者的抑郁程度，改善患者的認(rèn)知功能，但不同證型間差異不大。

[關(guān)鍵詞] 帕金森；抑郁；中西醫(yī)結(jié)合；證型；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0132-03

帕金森?。╬arkinson disease，PD）患者合并抑郁常表現(xiàn)為自卑、孤獨(dú)、胸悶或絕望，多以輕度為主，輕度抑郁的主要癥狀為焦慮、胸悶及周身不適；中重度抑郁以疲乏情緒最為突出[1]。帕金森并發(fā)抑郁對(duì)帕金森病患者的認(rèn)知能力、情感控制能力、交流能力等均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，降低患者的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)認(rèn)為，PD合并抑郁屬郁證范疇，其病機(jī)由精血虧虛、腎水不足、水不涵木為本，以氣郁化火為標(biāo)，病變涉及心肝腎三臟[3]。持續(xù)性抑郁的PD患者在接受西藥抗PD治療后，西藥抗抑郁藥物的副作用較多，且可能會(huì)加重PD的某些癥狀[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療帕金森并抑郁可緩解患者的臨床癥狀，減輕西藥的副作用[5]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年1月我院確診的60例帕金森合并抑郁患者作為觀察對(duì)象，所有患者意識(shí)清晰，檢查合作，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南（2013）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全及代謝性疾病等所致的癥狀性帕金森病者及既往有抑郁癥病史者，均獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意并簽署知情同意書。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評(píng)分>17分，Hoehn-Yahr量表分級(jí)≤3級(jí)，年齡40～80歲。全部患者除顫證共有的臨床表現(xiàn)外，出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、神疲乏力、心悸、氣短、納呆、爪甲及口唇淡白、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力等。全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男18例，女12例；對(duì)照組中男19例，女11例。兩組入選研究對(duì)象的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及分型等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組入選患者均予常規(guī)藥物治療，對(duì)照組單用文拉法辛（阜新蒙藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z2102 0278）25 mg/d，而后可酌情增加至（75～225）mg/d，每次劑量的遞增時(shí)間間隔不應(yīng)<4 d，每天1次，療程8周；觀察組同時(shí)聯(lián)合中藥湯劑進(jìn)行治療，藥方組成：熟地30 g，山萸肉10 g，白芍10 g，元參15 g，天麻10 g，鉤藤15 g，白蒺藜15 g，羚羊角粉0.3 g（沖），全蝎3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，防風(fēng)15 g，葛根20 g，穿山甲5 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g。將上述藥水煎300 mL，每日1～2劑，30 d為 1個(gè)療程，連用8周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抑郁狀況評(píng)價(jià) 漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)最為常用量表。由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評(píng)定者對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行聯(lián)合評(píng)定。HAMD 采用總分計(jì)分，評(píng)定結(jié)束后將各項(xiàng)得分相加即得總分。按照 Davis JM 的劃界分：總分>35分為嚴(yán)重抑郁；20分<總分≤35分為輕度或中等度抑郁；總分<8分則表示沒有抑郁[6]。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 顯效：HAMD減分率>75%；有效：HAMD減分率>50%；進(jìn)步：HAMD減分率>25%；無效：HAMD減分率≤25%?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 應(yīng)用簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，根據(jù)受試者的文化程度，以文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)及以上<24分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。詞語流暢性測(cè)驗(yàn)（VFr）：要求受試者在1 min內(nèi)說出盡可能多的動(dòng)物數(shù)，記錄總數(shù)，可反映患者從記憶庫中調(diào)用某類事物的能力，測(cè)驗(yàn)瞬間語言記憶、自發(fā)的語言運(yùn)動(dòng)能力、思維組織能力及干擾抑制能力。倫敦塔測(cè)驗(yàn)（TOL）主要反映額葉計(jì)劃性功能，要求受試者必須計(jì)劃好每一步的移動(dòng)[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)行方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后抑郁程度比較

治療后，觀察組嚴(yán)重抑郁率達(dá)30.0%，顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.342，P<0.05），觀察組輕度或中等度抑郁率達(dá)60.0%，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.127，P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療后抑郁程度比較[n（%）]

2.2兩組治療后不同證型療效比較

治療后，觀察組顯效18例，有效6例，進(jìn)步3例，無效3例，觀察組總有效率90.00%，對(duì)照組顯效9例，有效6例，進(jìn)步3例，無效12例，對(duì)照組總有效率60.00%，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.342，P<0.05）。

觀察組不同證型的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組肝腎不足型的有效率顯著高于其他分型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.023，P<0.05）。觀察組痰濁阻滯型、瘀血阻絡(luò)型的有效率分別顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.782、5.873，P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療后不同證型療效比較

注：與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P<0.05）

2.3 兩組不同證型的認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較

兩組痰濁阻滯型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎不足型不同證型患者治療后的MMSE評(píng)分均較治療前顯著降低，且觀察組較對(duì)照組降低更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但同組無論治療前后不同證型的認(rèn)知功能MMSE評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組不同證型的認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（x±s，分）

3討論

帕金森病抑郁患者的主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、興趣索然、認(rèn)知功能障礙、自我評(píng)價(jià)過低及感覺異常如身體不適、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠紊亂等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帕金森病的主要病理特征是由于黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性缺失和死亡，使黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺釋放減少，造成紋狀體內(nèi)源性多巴胺含量顯著降低[10]。西醫(yī)以神經(jīng)遞質(zhì)補(bǔ)充為代表的抗帕金森病藥物雖能取得一定療效，但長期使用會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)或不同程度的藥效。中醫(yī)認(rèn)為帕金森病屬“顫證”、“震顫”等范疇。其病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)為肝腎下虛、陰血不足、水不涵木、肝陽偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)則軀體震顫、肌肉強(qiáng)直；復(fù)加腎精不足、陰虛津虧、脈絡(luò)失充、血脈滯澀、瘀血內(nèi)停、痰瘀互結(jié)，終使腦髓失養(yǎng)，腦脈失榮更致本病病程遷延，纏綿難愈。治療則以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主[11，12]。本研究觀察組聯(lián)合中藥湯劑進(jìn)行治療，方中熟地專補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)血、固本培元；白芍、鉤藤益腎填精、養(yǎng)血柔肝、熄風(fēng)定顫，不僅協(xié)助君藥加強(qiáng)固本培元之力，又可緩解強(qiáng)直、震顫等癥狀；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，諸藥共為臣藥；生龍骨、生牡蠣、生龜板益陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；諸藥相合，共奏補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血柔肝、活血定顫、熄風(fēng)通絡(luò)之功；山萸肉滋補(bǔ)肝腎精血，穿山甲、全蝎、天麻、羚羊角粉熄風(fēng)止痙通絡(luò)；葛根、地龍活血通絡(luò)；防風(fēng)、白蒺藜平肝熄風(fēng)；龍骨、牡蠣平肝定顫。全方滋腎補(bǔ)肝并重、熄風(fēng)定顫兼顧[13-17]。吳之煌等[18]將61例帕金森病中醫(yī)屬于肝腎陰虛型的患者按就診順序分為治療組31例，對(duì)照組30例。治療組口服美多芭加中藥湯劑，對(duì)照組僅口服美多芭，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療后治療組的UPDRS評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對(duì)照組，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病效果明顯且安全可靠。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組嚴(yán)重抑郁率30.0%，顯著低于對(duì)照組，觀察組輕度或中等度抑郁率60.0%，顯著高于對(duì)照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森并抑郁可以減輕患者的抑郁程度。本研究表3對(duì)兩組治療后不同證型的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后，觀察組的總有效率90.00%，顯著高于對(duì)照組的60.00%（P<0.05）。觀察組不同證型的療效比較，差異不顯著，說明中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森并抑郁可以提高療效，但不同分型間療效未見明顯差異。抑郁是帕金森患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重?fù)p傷患者的認(rèn)知功能[17]。抑郁和認(rèn)知功能障礙是帕金森病的常見并發(fā)癥，且抑郁往往會(huì)加重認(rèn)知功能障礙。因此，對(duì)合并抑郁情緒的PD患者的抑郁情緒及認(rèn)知功能障礙及時(shí)識(shí)別和積極干預(yù)，有利于減少認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化甚至進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究表4研究顯示，兩組痰濁阻滯型、瘀血阻絡(luò)型和肝腎不足型不同證型患者治療后的MMSE評(píng)分均較治療前顯著降低，且觀察組較對(duì)照組降低更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但同組無論治療前后不同證型的認(rèn)知功能MMSE評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森并抑郁可以顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙，但不同證型間MMSE評(píng)分比較，未見明顯差異。劉寧平等[19]也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)不帕金森并抑郁的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療，且可以減輕患者的抑郁程度，改善患者的認(rèn)知功能，但不同證型間差異不大。

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（收稿日期：2015-00-00）