丁異熠 唐紅平 譚傳梅

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡治療嬰幼兒重癥肺炎的臨床療效。 方法 回顧性分析2013年1月～2014年5月在我院治療的60例重癥肺炎患兒的臨床資料，其中30例患兒采用常規(guī)治療為對(duì)照組，30例患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡治療為研究組。比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后pH值、PaO2、PaCO2、TcSaO2較治療前均顯著改善（P<0.05或P<0.01）。但研究組改善更明顯（P<0.01）。研究組有效率96.7%，對(duì)照組有效率73.4%，研究組有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡治療嬰幼兒重癥肺炎能夠顯著提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；重癥肺炎；嬰幼兒；肺泡灌洗術(shù)；連續(xù)經(jīng)皮氧飽和度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0031-03

纖維支氣管鏡目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方面取得了巨大的進(jìn)展，同時(shí)在治療方面也獲得了廣泛的應(yīng)用[1]。隨著技術(shù)的發(fā)展，其在兒科重癥肺炎治療方面的應(yīng)用也逐漸在臨床推廣，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔助纖維支氣管鏡治療能夠顯著提高臨床療效[2]。本研究通過(guò)回顧性分析60例重癥肺炎患兒的臨床資料，探討纖維支氣管鏡在治療嬰幼兒重癥肺炎中的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2014年5月在我院治療的60例重癥肺炎患兒的臨床資料。所有納入研究的患兒均診斷明確，并符合纖支鏡手術(shù)指征。根據(jù)患兒治療方法不同分為研究組30例和對(duì)照組30例。研究組男18例，女12例；年齡8個(gè)月～3歲。對(duì)照組男17例，女13例，年齡6個(gè)月～3歲。兩組性別比、平均年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

各種致病菌引起的肺部炎癥外，同時(shí)還因低氧血癥、炎癥介質(zhì)等作用累及其他器官和（或）系統(tǒng)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

1.3 治療方法

所有患兒均給予抗感染治療，阿奇霉素（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060810）10 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3 d，停4 d，療程4～6周，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果決定是否聯(lián)合其他抗生素，給予對(duì)癥支持等治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予電子纖維支氣管鏡（BF-P260F型）灌洗術(shù)治療。根據(jù)患兒年齡選擇纖維支氣管鏡。完善術(shù)前準(zhǔn)備。心電監(jiān)護(hù)，吸氧。采用2%利多卡因氣道局麻，總量不超過(guò)5 mg/kg，成功后，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入，邊麻醉邊插入，觀察各部位黏膜病變情況。支氣管鏡下顯示黏膜炎癥嚴(yán)重或者存在肺不張者，37℃生理鹽水（0.5～1.0）mL/（kg·次）行肺泡灌洗術(shù)，2～3次，灌洗液回收，送檢MP-DNA以及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。根據(jù)患兒病情確定灌洗治療次數(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄治療前及治療7 d后兩組患者pH值、PaO2、PaCO2、FiO2、TcSaO2。評(píng)價(jià)兩組的臨床療效[4]：顯效為治療7 d后，患者體溫恢復(fù)正常，痰量減少超過(guò)一半或胸部X線片復(fù)查肺野內(nèi)陰影減少超過(guò)一半；有效為治療7 d后，臨床癥狀明顯改善，發(fā)熱得到緩解，肺部啰音較治療前減少；無(wú)效為達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至癥狀、體征、胸部X線片復(fù)查加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡術(shù)中診斷及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

60例患兒均有不同程度呼吸衰竭情況，其中17例患兒伴有心力衰竭，14例患兒伴有胃腸功能紊亂，8例患兒合并全身炎癥反應(yīng)綜合征，4例患兒合并中毒性腦病。60例患兒纖維支氣管鏡下可見(jiàn)支氣管黏膜炎性病變，15例患兒因黏液性痰栓形成而發(fā)生肺不張。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯桿菌21例，肺炎鏈球菌16例，金黃色葡萄球菌12例，銅綠假單胞桿菌5例，陰溝桿菌4例，草綠色鏈球菌2例。

2.2兩組治療前后pH值、PaO2、PaCO2、TcSaO2比較

兩組治療后pH值、PaO2、PaCO2、TcSaO2較治療前均顯著改善（P<0.05或P<0.01）。但研究組改善更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后pH值、PaO2、PaCO2、TcSaO2比較（x±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，t=9.682、18.677、8.312、2.936，△P<0.01

2.3 兩組臨床療效比較

研究組有效率96.7%。對(duì)照組有效率73.4%，研究組有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.706，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肺炎在我國(guó)小兒疾病譜中發(fā)病率占第一位，在危重癥死亡患兒病因中居第一位。嬰幼兒肺炎的病原菌主要有支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、真菌、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、皰疹、腸道病毒等，而細(xì)菌性肺炎不可忽視。威脅生命的重癥肺炎主要以1個(gè)月～3歲的嬰幼兒多見(jiàn)。致病菌可導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥，而病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)等還會(huì)累及其他系統(tǒng)或器官，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。患兒可并發(fā)心力衰竭、通氣功能和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，而病原體毒性產(chǎn)物也可影響心臟功能。其他氧自由基、心鈉素、內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽等也參與了心力衰竭的過(guò)程。重癥肺炎患兒可發(fā)生呼吸衰竭，呼吸系統(tǒng)O2和CO2交換功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，而低氧血癥可誘發(fā)腦水腫，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。其他并發(fā)癥還包括胃腸功能衰竭、微循環(huán)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、中毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征、DIC[5]。

本次納入研究的對(duì)象并發(fā)癥主要是呼吸衰竭，患兒存在不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，部分患者出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)。纖維支氣管鏡在臨床上多用于觀察肺葉、段以及亞段支氣管病變，采樣活檢檢查、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，配合TV系統(tǒng)可攝取圖像，進(jìn)行示教以及動(dòng)態(tài)記錄。慢性呼吸衰竭呼吸道感染、肺部感染未控制患者，因大量分泌物導(dǎo)致氣道阻塞加重病情，加上患者咳嗽乏力，分泌物不能徹底從鼻或者口腔吸痰清除，可采用纖支鏡在直視下將分泌物抽吸干凈。各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋颊?，在進(jìn)行氣管插管人工通氣后，可因?yàn)闈窕蛔銓?dǎo)致氣道干燥，分泌物粘稠不易排出，而導(dǎo)致氣道阻塞，氣道阻力增加，通氣效果不佳，可采用纖支鏡定期進(jìn)行吸痰，加強(qiáng)氣道濕化管理等。肺部術(shù)后患者因出血、滲血，加上氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致患側(cè)或者健側(cè)氣道受到阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)部位的肺不張，如果不能及時(shí)清除氣道分泌物，可加重病情，威脅患者的生命，可在纖支鏡下清除分泌物，抗感染治療，加強(qiáng)氣道管理[6-8]。在常規(guī)方法治療呼吸衰竭無(wú)效時(shí)，可采用支氣管肺泡灌洗治療，改善患者病情[9，10]。嚴(yán)重的肺部感染，包括肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎等，支氣管黏膜發(fā)生充血、腫脹，分泌物增加，阻塞引流支氣管，如果全身用藥，很難達(dá)到局部有效藥物濃度，病情難以控制，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行局部肺泡灌注治療能夠有效提高病灶局部藥物濃度，達(dá)到較好的治療效果[11-13]。應(yīng)用支氣管肺泡灌洗治療使傳統(tǒng)方法難以治療的患者經(jīng)治療后大多數(shù)患者獲得滿意效果，嚴(yán)重感染者慎用[14-19]。

在本次研究中，30例患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，結(jié)果顯示患兒治療7 d后，其血?dú)夥治龅认嚓P(guān)指標(biāo)較常規(guī)治療的對(duì)照組顯著改善（P<0.01），而治療7 d后，研究組總有效率也顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，纖維支氣管鏡在嬰幼兒重癥肺炎的治療中能夠顯著改善患者的血?dú)夥治龅认嚓P(guān)指標(biāo)，提高患兒的臨床療效，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡忠. 纖維支氣管鏡在重癥肺炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 臨床薈萃，2014，29（2）：230-234.

[2] 方鵬. 淺談纖維支氣管鏡在兒童重癥肺炎中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：99.

[3] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1204-1205.

[4] 許慧，黃成姣，任加紅，等. 支氣管肺泡灌洗術(shù)治療嬰幼兒重癥肺炎應(yīng)用效果觀察[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2011，22（2）：113-114.

[5] Ma PR， Huang L. The argument and progress of mechanism of pneumonia complicated with heart failure in infants[J]. Chinese Pediatric Emergency Medicine，2006，13（3）：279-281.

[6] 李勃. 探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對(duì)難治性肺部感染的臨床價(jià)值[J]. 臨床誤診誤治，2009，22（2）：13-14.

[7] Heffelfinger JD，Davis TE，Cebrian B，et al. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by World Health Organization Criteria[J]. Pediatr Infect Dis J，2002， 21（2）：108-112.

[8] 張英民，毛毅敏，孫瑜霞. 纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀察[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015， 21（3）：239-242.

[9] 鄭躍杰. 支氣管鏡介入治療重癥支原體肺炎臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（3）：168-170.

[10] 時(shí)迎俊，趙玉良，丁寧. 經(jīng)纖維支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗治療重癥肺炎的療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2014， 27（5）：1153-1156.

[11] 陳偉杰，謝偉武，李澤倫. 纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果及對(duì)呼吸力學(xué)的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（10）：1619-1621.

[12] 黎代強(qiáng). 纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU重癥肺炎患者臨床運(yùn)用分析[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（9）：1613-1616.

[13] 叢珊，白東，張艷芹，等. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗并局部抗生素治療小兒重癥肺炎臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17（1）：78-80.

[14] 許欽，張玲梅. 纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療重癥肺部感染26例[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2010，32（1）：117-118.

[15] 王曉峰. 經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2015，44（1）：94-95.

[16] 段竹云. 支氣管肺泡灌洗對(duì)難治性肺炎的療效[J]. 臨床肺科雜志，2015，20（6）：1021-1023.

[17] 李挺. 纖支鏡灌洗與常規(guī)治療重癥肺部感染合并肺不張137例對(duì)比分析[J]. 臨床肺科雜志，2015，20（6）：1105-1107.

[18] 梁劍平. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療醫(yī)院獲得性重癥肺炎的療效分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（20）：186-187.

[19] 曾以萍，汪翠玲. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療醫(yī)院獲得性重癥肺炎的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：36-37.

（收稿日期：2015-06-01）