魏愛琴 戴雪蓮

[摘要] 目的 通過醫(yī)院感染管理方式的改變，醫(yī)院感染管理整體水平提升。 方法 針對2010年1月～2014年12月醫(yī)院感染監(jiān)測中存在問題，將全面質(zhì)量管理（TQM）、PDCA管理方法應(yīng)用于醫(yī)院感染監(jiān)測管理中，采取一系列醫(yī)院感染管理干預(yù)措施。 結(jié)果 建立完善了三級醫(yī)院感染管理體系，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識不斷提高；醫(yī)院感染率由3.4%降至1.5%。醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率由10%提高至89.7%，治療前抗菌藥物送檢率由52.5%提高至71.0%。 結(jié)論通過將管理學(xué)的方法應(yīng)用到醫(yī)院感染監(jiān)測中使醫(yī)院感染監(jiān)測達(dá)到各項(xiàng)工作有標(biāo)準(zhǔn)、崗位有遵循、行為有監(jiān)督、運(yùn)行有機(jī)制，醫(yī)院感染管理防控能力整體提升。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染；監(jiān)測；管理；效果

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）28-0118-04

The continuous improvement effect of nosocomial infection surveillance and management

WEI Aiqin DAI Xuelian

Infection Management Department， the Second People's Hospital of Karamay City in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Karamay 834009， China

[Abstract] Objective To enhance the overall level of nosocomial infection management by changing management methods. Methods Aimed at problems existing in nosocomial infection surveillance from January 2010 to December 2014，total quality management（TQM） and PDCA management method were applied to the nosocomial infection surveillance and management， and a series of nosocomial infection management interventions were taken. Results The infection management system of tertiary hospital was established and improved，and the awareness of nosocomial infection prevention and control of medical personnel was enhanced continuously. The nosocomial infection rate dropped from 3.4% to 1.5%. The specimen submission rate of nosocomial infection cases increased from 10% to 89.7%， and the antibacterial drug delivery rate before treatment increased from 52.5% to 71.0%. Conclusion The method of management applied to nosocomial infection surveillance can provide a standard for all the works， follow-by for staff， behavioral supervision and running mechanism， and can help enhance the overall capabilities of nosocomial infection management prevention and control.

[Key words] Nosocomial infection； Surveillance； Management； Effect

針對2010年1月～2014年12月醫(yī)院感染監(jiān)測中存在的問題，開展全面醫(yī)院感染監(jiān)測基線調(diào)查，利用根本原因分析方法查找存在的問題，按照PDCA管理方式，采取一系列醫(yī)院感染管理干預(yù)措施，使醫(yī)院感染病例逐年降低，醫(yī)院感染整體防控能力得到較大提升，醫(yī)院感染防控措施得到有效落實(shí)，確保醫(yī)療安全和患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月～2014年12月醫(yī)院感染防控工作中影響醫(yī)院感染防控工作的因素。

1.2 方法

（1）對2010～2014年醫(yī)院感染防控工作開展基線調(diào)查，查找醫(yī)院感染監(jiān)測中存在主要問題，分析原因，運(yùn)用全面質(zhì)量管理（TQM）、PDCA管理方法干預(yù)，使醫(yī)院感染防控工作統(tǒng)籌安排，整體規(guī)劃，有效運(yùn)行。

（2）梳理國家和衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際工作情況，建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測組織體系、管理制度、流程，完善醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案、流程，提高依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)的法律意識。

（3）制定醫(yī)院感染3～5年發(fā)展規(guī)劃，每年制定醫(yī)院感染防控工作目標(biāo)，每一項(xiàng)工作均按照PDCA循環(huán)管理的方式落實(shí)執(zhí)行，做到年、季度、月度均有計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋，并掛在院內(nèi)網(wǎng)站。同時每一個專項(xiàng)工作均有計(jì)劃安排等。各科室按照醫(yī)院總體醫(yī)院感染防控計(jì)劃安排，制定科室的醫(yī)院感染防控計(jì)劃及總結(jié)，醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行執(zhí)行情況檢查或抽查。

（4）建立和完善我院醫(yī)院感染防控體系，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組的作用，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議或?qū)ｎ}會議反饋存在問題，廣泛征求意見，提出整改的措施，同時加大院科二級監(jiān)督檢查的力度，形成現(xiàn)場檢查-反饋-整改-檢查落實(shí)循環(huán)機(jī)制，檢查督促科室醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)。同時與社區(qū)建立醫(yī)院感染幫扶一體化指導(dǎo)、監(jiān)督檢查和培訓(xùn)，督促建立和完善社區(qū)醫(yī)院感染管理組織，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院感染防控職能。

（5）完善和規(guī)范全院醫(yī)院感染管理及監(jiān)測各類記錄資料，全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，?？聘鶕?jù)相關(guān)法律、法規(guī)要求完善所有院感監(jiān)測資料，并每季度監(jiān)督檢查、反饋，將此項(xiàng)工作列入科室主任目標(biāo)考核。

（6）加大醫(yī)院感染培訓(xùn)力度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識和能力。醫(yī)院感染培訓(xùn)形成常態(tài)化、多元化、制度化管理，形成規(guī)范化的感染控制培訓(xùn)體系。①醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員防控能力的培養(yǎng)非常重視，制定系統(tǒng)的感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，分層次對不同人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，選送科室醫(yī)務(wù)人員參加全國、疆內(nèi)的醫(yī)院感染各類學(xué)習(xí)班，并常年派醫(yī)院感染重點(diǎn)科室人員到全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，取得全國醫(yī)院感染管理培訓(xùn)上崗證，培養(yǎng)了一批醫(yī)院感染防控意識和能力較強(qiáng)的骨干力量。②注重醫(yī)院感染培訓(xùn)人群、方式及培訓(xùn)效果。采取多元化（全院大課、科室小課、現(xiàn)場抽查培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、演練、競賽、利用科室晨交班宣講、邀請專家教課、外出參觀交流、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、召開醫(yī)院感染匯報(bào)會、院感專題、院感簡報(bào)、舉辦醫(yī)院感染培訓(xùn)班）等方式進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識、技能培訓(xùn)及應(yīng)急演練能力，培訓(xùn)覆蓋醫(yī)院各級人員，注重培訓(xùn)后效果，以點(diǎn)帶面，不斷更新醫(yī)院感染防控知識和引進(jìn)新的理念，與疆內(nèi)外醫(yī)院感染專家建立良好的溝通交流平臺。同時院內(nèi)建立科室醫(yī)院感染管理小組QQ群，管理小組人員在院感群內(nèi)進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。

（7）醫(yī)院感染監(jiān)測管理方式改變，由回顧性監(jiān)測改變?yōu)榍罢靶员O(jiān)測，改進(jìn)醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告方式，實(shí)行信息化醫(yī)院感染病例監(jiān)測管理手段，2014年應(yīng)用藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控管理系統(tǒng)5.0，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷所獲得的患者病情信息，從而提高醫(yī)院感染監(jiān)測效率和效果，實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)院感染監(jiān)測管理。

（8）注重醫(yī)院感染病例基礎(chǔ)監(jiān)測，開展醫(yī)院感染病例討論、查房工作。①首先加強(qiáng)醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解、明確診斷。將醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)印制成冊，每位醫(yī)生人手一冊，便于查詢學(xué)習(xí)。開展醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并邀請湖南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華教授進(jìn)行醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀、案例分析及授課、查房，建立日常醫(yī)院感染管理科人員與醫(yī)生溝通、聯(lián)系機(jī)制，對醫(yī)院感染診斷進(jìn)行交流和溝通，提出意見和建議，提高醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握診斷能力。②開展醫(yī)院感染病例討論會、醫(yī)院感染控制查房。在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)院感染病例討論、查房工作，首先設(shè)立一個科室作為示范，邀請吳安華教授來院進(jìn)行醫(yī)院感染病例討論、感染控制查房，形成病例討論、查房統(tǒng)一、規(guī)范模式，逐步在各病區(qū)推廣，要求科室每例醫(yī)院感染病例均要進(jìn)行討論、分析。醫(yī)院實(shí)施感染控制查房，采用全方位控制管理可以提升醫(yī)院的控制質(zhì)量，可以降低醫(yī)院感染率[1]。感染控制查房能提高感染監(jiān)控人員與醫(yī)師、護(hù)士的主觀能動性和雙向互動，提高各項(xiàng)預(yù)防控制措施的執(zhí)行率，提高感染控制質(zhì)量[2]。③醫(yī)院感染的有效預(yù)防與控制離不開醫(yī)院感染監(jiān)督管理控制體系，而在這個體系中，嚴(yán)格的查房占有十分重要的地位，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染控制查房力度、提高查房質(zhì)量水平是動態(tài)監(jiān)督與控制醫(yī)院感染的重要方式。有研究已經(jīng)證實(shí)，注重醫(yī)院感染控制查房的實(shí)施，有利于控制醫(yī)院感染的發(fā)生，若醫(yī)院的管理嚴(yán)格預(yù)防措施落實(shí)到位，則發(fā)生醫(yī)院感染的可能性會出現(xiàn)大幅度的減少[3]。

（9）完善醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案，開展院、科二級醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練工作。實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)院內(nèi)預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，采取積極主動干預(yù)的方式，做到醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)得到有效的控制和發(fā)生。醫(yī)院感染是直接關(guān)系到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者生命安全的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)研究的內(nèi)容之一，也是公共衛(wèi)生學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)，監(jiān)測和報(bào)告醫(yī)院感染病例是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行的基礎(chǔ)，是及時、有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)與流行的前提。有調(diào)查表明某些醫(yī)院感染漏報(bào)達(dá)9.20%和11.8%[4]。

（10）規(guī)范標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，提高標(biāo)本送檢率，合理使用抗菌藥物。①完善醫(yī)院各類標(biāo)本采集、運(yùn)送、監(jiān)測操作手冊，進(jìn)行標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢測規(guī)范化培訓(xùn)，由檢驗(yàn)科對各科室標(biāo)本送檢情況進(jìn)行質(zhì)量管控，由醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行反饋、通報(bào)。要求醫(yī)院感染病例在使用抗菌藥物前必須進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)，標(biāo)本包括各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。②建立多部門協(xié)助聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)溝通、協(xié)作，齊抓共管，規(guī)范合理使用抗菌藥物。建立由醫(yī)院感染管理科牽頭、藥劑科、檢驗(yàn)科、臨床科室的多部門協(xié)作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對病原學(xué)標(biāo)本采集和提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢意識，將醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率100%和標(biāo)本送檢質(zhì)量列入科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核，規(guī)范、合理使用抗菌藥物。

（11）建立感染病例上報(bào)考核機(jī)制，每年根據(jù)上年度考核情況和衛(wèi)生法律、法規(guī)要求，及時調(diào)整醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標(biāo)，同時加大獎勵的機(jī)制。每月考核兌現(xiàn)，對專項(xiàng)的考核單獨(dú)實(shí)行處罰和扣分雙重考核。對未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，主動及時上報(bào)感染不良事件，主動整改的科室達(dá)標(biāo)考核不扣分。同時設(shè)立醫(yī)院感染一票否決指標(biāo)等列入科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核，起到了顯著的效果。

（12）開展醫(yī)院感染管理課題研究工作，以科研帶動監(jiān)測工作有效地推進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實(shí)，同時積累大量的醫(yī)院感染監(jiān)測的科學(xué)數(shù)據(jù)資料和論證依據(jù)，為進(jìn)一步探討醫(yī)院感染管理的方法、監(jiān)測醫(yī)院危險(xiǎn)因素提供嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的信息。

（13）引用現(xiàn)代化監(jiān)測手段和管理思想。李冬梅等[5]認(rèn)為信息化技術(shù)在醫(yī)院感染管理與監(jiān)控中應(yīng)用具有諸多優(yōu)勢，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染病例多重耐藥者的實(shí)時預(yù)警、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測審核以及抗菌藥物的分級管理、合理使用監(jiān)測與干預(yù)對提高醫(yī)院感染診斷的及時性、準(zhǔn)確性和減低醫(yī)院感染病例的漏報(bào)率、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素與多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染極大降低患者的病死率和發(fā)病率及衛(wèi)生資源的消耗，同樣三種導(dǎo)管的感染發(fā)病率和感染患者病死率也作為醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，可見現(xiàn)代化的監(jiān)測手段和管理思想是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和處置醫(yī)院感染不良事件的必要措施和重要手段。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院感染防控培訓(xùn)

注重醫(yī)院感染培訓(xùn)人群、方式，培訓(xùn)效果，全面提升醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識和能力。見表1。

表1 2010～2014年醫(yī)院感染防控培訓(xùn)情況[%（n/n）]

2.2醫(yī)院感染發(fā)病率及院感病例標(biāo)本送檢率

醫(yī)院感染管理涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，而醫(yī)務(wù)人員則需要掌握系統(tǒng)化的預(yù)防醫(yī)院感染知識及無菌操作技術(shù)，其水平的高低直接影響到醫(yī)院感染的發(fā)生率[6]。醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、遲報(bào)率逐年減低，醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率、標(biāo)本檢出率逐年增高。見表2、3。

表2 醫(yī)院感染發(fā)病率及院感病例標(biāo)本送檢率[%（n/n）]

表3 抗菌藥物使用及抗菌藥物標(biāo)本送檢率

3 討論

醫(yī)院感染是醫(yī)院管理過程中一個棘手的難題，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，抗菌藥物的頻繁使用及人口老齡化等因素，醫(yī)院感染發(fā)生率也顯著升高。長期系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率，分析醫(yī)院感染特點(diǎn)和高危因素，對感染病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行流行病學(xué)檢測，及時掌握臨床資料，制定預(yù)防控制措施，是預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法[7]。PDCA循環(huán)管理模式也被用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染預(yù)防與控制[8]。PDCA循環(huán)管理方法包括目標(biāo)方針確定、具體方法設(shè)計(jì)、計(jì)劃結(jié)果檢查以及管理結(jié)果處理4個部分。其實(shí)一個循環(huán)螺旋上升的過程，在不斷地提高與運(yùn)動中，每經(jīng)過一次PDCA循環(huán)就在相關(guān)管理水平上更進(jìn)一步[9]。

醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)是涉及范圍廣、環(huán)節(jié)多、內(nèi)容繁雜、責(zé)任重大，衛(wèi)生部等上級部門頒布新規(guī)范貫徹，醫(yī)院制定預(yù)防控制措施的落實(shí)，僅靠醫(yī)院感染管理專職人員是無法完成的，需要醫(yī)院感染管理三級管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組）來接力完成，其中科室醫(yī)院感染管理小組起著至關(guān)重要的作用。如何調(diào)動科室醫(yī)院感染監(jiān)控人員的積極性，增強(qiáng)其主動參與意識，是做好醫(yī)院管理工作的關(guān)鍵[10]。

醫(yī)院感染病例的診斷是醫(yī)院感染監(jiān)測的基礎(chǔ)，醫(yī)生只有準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，方能及時發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，及時上報(bào)醫(yī)院感染病例，做好病人從入院到出院的醫(yī)院感染預(yù)防工作、合理使用抗菌藥物，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。現(xiàn)在臨床科室上報(bào)醫(yī)院感染病例的主動性有了很大提高，出現(xiàn)感染疑難病例或聚集性病例會主動上報(bào)醫(yī)院感染管理科請求幫助。只要多換位思考，多與臨床科室進(jìn)行溝通，能為臨床科室解決實(shí)際問題，解除臨床醫(yī)師的思想顧慮，臨床科室就會主動上報(bào)醫(yī)院感染病例。隨著醫(yī)院感染信息化發(fā)展，引入醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)測信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染病例監(jiān)控系統(tǒng)和電子病歷聯(lián)動[12]。醫(yī)院要采取行之有效的培訓(xùn)方法，不斷強(qiáng)化醫(yī)院工作人員對醫(yī)院感染與防控知識的學(xué)習(xí)，提高感染控制意識，將有循證依據(jù)的感染控制手段真正落實(shí)到診療操作中[13]。重視感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)的技巧和手段，才能優(yōu)化培訓(xùn)效果，保證感染控制措施的落實(shí)[14]。通過開展不同形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員日常診療操作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生是感染管理工作者的責(zé)任[15]。

通過將管理學(xué)的方法應(yīng)用到醫(yī)院感染監(jiān)測中，使醫(yī)院感染監(jiān)測達(dá)到各項(xiàng)工作有標(biāo)準(zhǔn)、崗位有遵循、行為有監(jiān)督、運(yùn)行有機(jī)制，醫(yī)院感染管理防控能力整體提升，確保醫(yī)療安全和病人安全。引入循環(huán)感染管理理念是提高醫(yī)院感染管理的技術(shù)效率、資源配置和利用效益的有效路徑，目的是將有限資源發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會效益，實(shí)現(xiàn)感染控制成本效益最大化和感染監(jiān)測科學(xué)化。

綜上，預(yù)防與控制醫(yī)院感染一直是醫(yī)院管理的重要問題，對此需要從管理規(guī)范及人員管理多個方面入手，以此來確保醫(yī)院良好的服務(wù)環(huán)境。

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（收稿日期：2015-07-22）