作者簡介：楊媛（1993.1-），女，漢族，山西臨猗，陜西師范大學國際商學院，碩士研究生，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。

摘 要：目前，在我國存在著三種社會醫(yī)療保險制度：新型農(nóng)村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這三種醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋了我國的基本人群。由于體系多元分割和制度碎片化等諸多問題的存在，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度框架，遠遠未能滿足人們的醫(yī)療消費需求，現(xiàn)有的制度體系離預期達到的全民醫(yī)保要求還相去甚遠。且更進一步的醫(yī)療體制改革的推進，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在并軌過程中制度分設、單獨運行和分塊管理的矛盾和問題逐漸顯現(xiàn)出來。本文從兩種醫(yī)療制度的現(xiàn)狀出發(fā)，分析了兩種制度融合的可行性和必要性，對可能引起的問題進行討論，并提出了幾點完善建議。

關鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；融合路徑

一、前言

隨著我國社會基本醫(yī)療保險改革的不斷推進，目前我國已經(jīng)建成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城職醫(yī)?！保┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居醫(yī)保”）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）為主體的覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障體系，這標志著我國已初步實現(xiàn)基本醫(yī)保的制度全覆蓋，并逐步在向全民醫(yī)保的目標邁進。然而，由于體系多元分割和制度碎片化、戶籍限制等問題的存在，現(xiàn)有的三大制度雖已基本實現(xiàn)了全面覆蓋，但距離全民醫(yī)保目標還有很大差距[1]。十八大報告中明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”，并在2013年11月通過的《十八屆三中全會關于全面深化改革若干重大問題的決定》中進一步指出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，這更加說明了整合三大社會醫(yī)療保險制度是民意所向，大勢所趨，是社會公平的內(nèi)在要求和提高效率的迫切需要，更是實現(xiàn)真正意義上全民醫(yī)保的必由之路。

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案。很多學者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成在探討我國醫(yī)保改革路徑問題上極具代表性，一是提出“三步走”方案，即盡快將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在條件成熟時再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。二是主張盡快從做實地市級醫(yī)保統(tǒng)籌開始，在“十二五”期間向省級統(tǒng)籌邁進，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌[2]。

也有學者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，董文勇認為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動合同的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)戶口的職工相比并無任何社會差別，因此其醫(yī)保關系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費周期與基金結(jié)構一致，兩制度會嚴密銜接[3]；胡務認為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保可以與新農(nóng)合進行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的銜接模式[4]。

還有學者提出“醫(yī)療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫(yī)保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項目[5]。其中心思想是將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權轉(zhuǎn)移給參保人，強調(diào)通過市場機制拉平多種醫(yī)保制度的差異，同時，醫(yī)療保險券形式的整合方案還為解決我國農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路[6]。

基于多種形式的整合模式，全國各統(tǒng)籌地區(qū)對三大社會醫(yī)療保險制度的整合進行多種方式的實踐和探索。其中，大部分統(tǒng)籌地區(qū)都選擇先行將城居醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?，而為什么先整合城居醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，及其整合中可能存在的問題是本文探討的重點。

二、新農(nóng)合和城居醫(yī)保融合的可能性和現(xiàn)實性

從參保人群看，不論區(qū)域限制，新農(nóng)合和城居醫(yī)保所覆蓋的人群均為非正規(guī)就業(yè)人員，具有流動性較大的特點，比如說外來務工人員或自由職業(yè)者。且相對于三大醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險來說，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群繳費能力相對較弱。由于服務對象差別相對較小，兩種制度在融合的過程中改動也就較少，融合后預期能很快適應醫(yī)療保險制度。

從籌資渠道上看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都是通過國家補貼，個人（家庭）籌資的方式，不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制。2015 年全國新農(nóng)合和城居醫(yī)保的人均籌資額分別為450元和500元，兩者籌資水平基本相當，也都僅存在縱向再分配。

從保障水平看，保障水平是醫(yī)療保險制度目標和效果的集中體現(xiàn)，且用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為 49.2%，新農(nóng)合實際補償比為34.6%[7]。可見，新農(nóng)合和城居醫(yī)保保障水平相對較為接近。

從統(tǒng)籌層次上看，新農(nóng)合規(guī)定一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡；城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進地級統(tǒng)籌”（人社部[2009]35號），總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌。因此，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的統(tǒng)籌層次基本處于同級且都比較低。

從以上分析可見，新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資渠道、保障水平、統(tǒng)籌層次上都較為接近，為實現(xiàn)全民醫(yī)保的終極目標，先將三大醫(yī)保制度中的兩者進行合并具有現(xiàn)實性和重要意義。

三、新農(nóng)合與城居醫(yī)保融合產(chǎn)生的問題

雖然新農(nóng)合與城居醫(yī)保的融合具有增大基金總量，有利于長效醫(yī)保體系建立，適應人口流動要求，減少社會矛盾，促進社會和諧體的優(yōu)越性[8]，但在現(xiàn)實中仍存在以下問題亟待解決。

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構壓力加大

新農(nóng)合定點合作醫(yī)院與城鎮(zhèn)醫(yī)療定點合作醫(yī)院在軟硬件水平上均存在一定差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合后，統(tǒng)一了報銷比例和預繳納資金額度，參保人員可以到市定點的任何一家醫(yī)療機構治療，這將會導致大量農(nóng)村患者紛紛涌入城市醫(yī)療機構治療，致使城市醫(yī)療衛(wèi)生機構壓力大大增加。

2.降低運行效率，導致運行機制不暢

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合必然引起領導機構和人事關系的變動，機構需要整合，資金需要統(tǒng)一管理。目前，新農(nóng)合的運行與服務由衛(wèi)生部門獨立負責。而對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險來說，衛(wèi)生部門只負責提供醫(yī)療服務，保金的籌集和報銷則由人力資源和社會保障部門負責完成。因此，在將兩種制度融合后，原來由衛(wèi)生部門獨立管理的新農(nóng)合將由衛(wèi)生部門和人社部門共同管理，管理成本將會提高，服務效率也會大大降低。

3.參保人存在逆向選擇，存在潛在財務風險

健康或年輕的居民由于疾病的發(fā)生概率小，大多不愿參保，而高出險率的居民則參保積極性高，從而產(chǎn)生“逆向選擇”問題，使基金安全存在風險。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設計，會造成制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，這直接威脅到了制度的財務可持續(xù)性。

4.醫(yī)療保險制度“碎片化”，缺乏覆蓋全民的個人統(tǒng)一賬戶

三大基本醫(yī)療保險制度在各自的保障對象、保障范圍、繳費水平、報銷比例的具有相當差異，制度的“多元化”帶來醫(yī)保格局的“碎片化”。新農(nóng)合、城居醫(yī)保均不建立個人賬戶，由于參保人群具有流動性較強的特點，參保年限難于查證，一旦醫(yī)保并軌，參保人的參保年限就面臨重新計算的風險，這給原參保人造成損失，可能引發(fā)基本醫(yī)療保障不公，醫(yī)療保險制度得不到有效運行。

5.加大了道德風險和醫(yī)療成本

一方面，醫(yī)保支付制度不合理，比如目前的支付制度主要是以按服務項目付費的后付制為主，其與醫(yī)療機構的收入直接掛鉤，可能會誘導醫(yī)療服務提供者提供過度服務；另一方面，實施新農(nóng)合與城居醫(yī)療保險融合后，兩者在報銷比例上得到統(tǒng)一，一些醫(yī)療定點機構易受到利益的驅(qū)使，在為患者提供醫(yī)療方案、藥品使用等方面，會傾向于選擇費用較高的方案進行治療。上述現(xiàn)象的發(fā)生無疑增加了道德風險和醫(yī)療成本。

四、完善新農(nóng)合與城居醫(yī)保融合的建議

基于新農(nóng)合和城居醫(yī)保兩種制度的運行現(xiàn)狀，針對兩大制度融合過程中存在的一系列問題，給出了以下幾點建議。

1.理順管理體制

要保障新農(nóng)合與城居醫(yī)保更好的融合，就要理順管體制，將現(xiàn)有的衛(wèi)生部門和人力保障部門所屬的經(jīng)辦部門整合，同一行政部門管理，徹底改變原有分散的管理模式，實現(xiàn)統(tǒng)一管理。通過機構的整合，醫(yī)療機構的工作一體化得到了強化，有效地減少了經(jīng)辦機構的重復設置和盲區(qū)。

2.采取激勵措施避免參保人進行逆向選擇

激勵參保人發(fā)信號來避免逆向選擇和道德風險信號傳遞是指擁有私人信息的一方通過向另一方傳遞某種信號來表明自己的某些特性。作為擁有私人信息的醫(yī)療保險參保人，是避免逆向選擇和道德風險的源頭所在?？蓪χ鲃痈嬷约荷眢w狀況的投保人進行獎勵，例如一次全面體檢等方式激勵參保人。提出對低風險人提供邊際成本更有利、對高風險人不利的信政策要求[9]。

3.加強醫(yī)德風險教育

為了避免新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合后帶來的醫(yī)德風險問題，醫(yī)護人員要樹立為病人服務的意識，自覺提升個人職業(yè)道德素質(zhì)。在保證治療效果的前提下，盡可能為患者降低治療費用。堅決杜絕治療過程中的開大處方、大手術、吃回扣的現(xiàn)象發(fā)生。

4.建立多種方式并存的支付制度

實行以預付制為主、后付制為輔的支付制度。具體可借鑒美國醫(yī)療保險模式，建立醫(yī)師制度，以臨床路徑為基礎制定醫(yī)療規(guī)范，改變原有的按醫(yī)療服務項目付費的方式，實行按病種付費[10]。

5.建立并由統(tǒng)一的個人賬戶逐步過渡到統(tǒng)籌賬戶

對未建立統(tǒng)一個人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險設置個人賬戶，這為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌減小了阻力。相較于統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶的運行效率明顯較低，為使醫(yī)?；鹦в米畲蠡?，可以在建立了完善的個人統(tǒng)一賬戶，進行醫(yī)保并軌之后，再逐步取消個人賬戶最后實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。

（作者單位：陜西師范大學國際商學院）

參考文獻：

[1] 孫翎.中國社會醫(yī)療保險制度整合的研究綜述[J].華東經(jīng)濟管理，2013，27（2）：33-37.

[2] 鄭功成，吳明，李紅梅.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 新農(nóng)合 三種醫(yī)保能否整合為一[N].人民日報，2012.10.18.

[3] 董文勇.制度分割已成人才流動之痛[J].中國社會保障，2008（4）：76-77.

[4] 胡務.農(nóng)民工大病醫(yī)療險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療險的銜接[J].經(jīng)濟管理，2007（9）：11-16.

[5] 清華大學課題組.以醫(yī)療保險券模式構建全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療前沿，2007（9）：39-41.

[6] 梁云，邵蓉.以醫(yī)療券模式構建我國全民醫(yī)保[J]上海醫(yī)藥，2008（4）：158-159.

[7] 李亞青.社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”[J].人口與經(jīng)濟，2012，（5）.

[8] 翟洪源.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合并軌運行的優(yōu)勢分析[J].決策與信息，2012，（9）.

[9] 朱曙光.保險市場逆向選擇的信號傳遞博弈研究[J].保險研究，2011（11）：89-97.

[10] 鄧大松.美國醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險制度的啟示[J].上海經(jīng)濟，2012（1）：36-38.