李紅燦

【摘 要】 探討引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)、癥候，通過辨證施治，以補(bǔ)腎為主，兼顧痰、瘀進(jìn)行治療，在臨床中才能取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 ；周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)藥治療

【中圖分類號】R5872 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號】1007-8517（2015）05-0088-02

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN ）是糖尿?。―M）常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)90%以上。病變可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和植物神經(jīng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，最常見為肢體麻木或疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)肌無力、肌萎縮等。從中醫(yī)中藥中尋找治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效藥物成為許多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橹嗅t(yī)“消渴”病并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“痹證”、“血痹”等病的范疇?！锻跣窀哚t(yī)案》：消渴日久，但見“手足麻木”、“肢涼如冰”；《 證治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”，皆是對此疾病的論述。筆者總結(jié)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為在臨證治療中必須抓住以下幾個方面來施治，才能取得較好的臨床效果。

1 明確疾病病因病機(jī)

11 消渴病病因病機(jī) 消渴病主要為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等引起，病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損。

12 糖尿病周圍神經(jīng)病變病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前已經(jīng)提出了多種學(xué)說，其中微血管障礙在DPN 的發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用。各種引起神經(jīng)微血管結(jié)構(gòu)及功能改變的因素與DPN的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。主要觀點(diǎn)為血液中與瘀血相關(guān)的因子含量和活性增高，與抗凝有關(guān)的因子含量或活性降低，微血管基膜增厚，微血管通透性增加，血管舒張功能障礙，血液流變學(xué)異常 [1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是勞逸不當(dāng)、久病體虛、恣食肥甘等引起，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。主要病機(jī)為久病津血虧虛，腎元不足，脾失健運(yùn)，腎氣無力鼓動血脈濡養(yǎng)筋脈，致脈絡(luò)失養(yǎng)，閉阻不通，屬本虛標(biāo)實(shí)癥候[2]。

2 注重患病年齡、體質(zhì)

消渴之疾，若患病年齡在40～50歲以下者，由于其肝腎機(jī)能尚能代償，多數(shù)患者表現(xiàn)為消食易饑，舌紅、少津，苔膩、黃之候，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)或陰津不足之征象；而患病在50歲以上者，肝腎功能處于衰減階段，中醫(yī)所謂之天癸竭，多表現(xiàn)為少氣乏力，四肢酸軟，納呆之候，為肝腎、脾腎虧虛之征象；若病久調(diào)治不當(dāng)，即出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之象。

3 糖尿病周圍神經(jīng)病變辨證分型

消渴日久，氣陰耗傷無力鼓動，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)。經(jīng)絡(luò)受邪，痹阻不通，臟腑戕傷，脈絡(luò)受病，而致病起。在臨證中一些醫(yī)家將其分為為氣虛血瘀型， 肝腎陰虛型， 陽虛寒凝型， 痰瘀內(nèi)阻型，血瘀阻絡(luò)型[3]。余在臨證中認(rèn)為主要與以下四型為主。

31 肝腎陰虛型 肝腎陰液相互滋生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”之謂。消渴日久，以下消為主者，腎陰虧耗，不能上滋肝木，致肝陰亦虛。肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致麻木、疼痛等癥。

311 臨床表現(xiàn) 四肢麻木、攣急疼痛，狀若針刺，腰膝酸軟，頭暈頭痛，雙目干澀，五心煩熱，舌質(zhì)紅絳、少苔或無苔，脈細(xì)。

312 治療 治宜滋補(bǔ)肝腎，活血緩急；方選虎潛丸合芍藥甘草湯或六味地黃湯加減。

32 痰瘀內(nèi)阻型 患消渴者，因過食肥甘，醇酒厚味，致脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水谷精微，痰濕內(nèi)生，閉阻經(jīng)脈，而致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，發(fā)為疼痛、麻木。

321 臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛時作，頭重如裹，肢體困重，納呆泛惡，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細(xì)。

322 治療 治宜健脾化濕，祛痰通絡(luò)；方以參苓白術(shù)散合指迷茯苓丸加減。

33 氣虛血瘀型 消渴病久，或年老病患，由于元?dú)馓澨摚K腑機(jī)能減退，氣虛無力鼓動血脈，而致瘀阻經(jīng)脈，出現(xiàn)肢體刺痛、麻木癥候。

331 臨床表現(xiàn)四肢麻木不仁，時有肢體刺痛，疲乏無力，腰膝酸軟，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白，脈沉細(xì)。

332 治療 治宜補(bǔ)氣活血為主；方可選用黃芪桂枝五物湯。同時重用黃芪及活血化瘀的藥物，如當(dāng)歸、雞血藤、川芎、桃仁、紅花、燈盞花等。

34 脾腎陽虛型 腎為先天之本，溫養(yǎng)臟腑組織，氣化水液，須靠脾精的供養(yǎng)。脾為后天之本，主運(yùn)化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦。消渴患者，脾陽虛衰，不能化生精微以養(yǎng)腎，水濕內(nèi)停，影響腎陽蒸化水濕，導(dǎo)致腎陽不足，或腎虛水泛，致脾陽受損，均可導(dǎo)致脾腎陽虛之候。

341 臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛頻作，得熱痛減，遇寒痛甚，腰膝酸痛，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。

342 治療 治宜溫陽散寒，活血化瘀；方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減?？捎谏戏郊痈鸶?、黃芪等。

4 著眼于腎，辨證施治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主管人體生、長、壯、老、已的整個生命過程。因腎主藏精，內(nèi)舍元陰元陽。由此補(bǔ)腎就成為治療糖尿病的關(guān)鍵所在。而糖尿病周圍神經(jīng)病變是由“消渴”遷延日久而引發(fā)，究其根本，是腎虛無力鼓動氣血、津液濡養(yǎng)四肢百骸。故著眼于腎，辨證施治，才是大法。

5 重視痰、瘀治療

消渴患者，患病日久，氣血虧虛，氣虛無力鼓動血脈濡養(yǎng)經(jīng)脈，病久入絡(luò)，即可出現(xiàn)四肢麻木、疼痛，腰膝酸軟，舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、舌下靜脈怒張及瘀阻的現(xiàn)象。陽虛氣化失司，瘀血與痰濁滯留于肌表、肌肉與脈絡(luò)，瘀血與痰濁相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)行性發(fā)展加重，隨著痰瘀的加重，糖尿病性周圍神經(jīng)病變病情也隨之加重。

6 臨證舉例

61 病例一 喬某，女，68歲，于2013年3月10日就診?；枷什?年余，日常以皮下注射諾和靈50R，10～16u早晚各1次皮下注射治療，1年以來出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，經(jīng)反復(fù)住院治療，癥狀時輕時重?？淘\：雙下肢麻木、疼痛，以膝關(guān)節(jié)以下為甚，頭暈頭重，腰膝酸軟、乏力，畏寒，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈細(xì)滑，大便調(diào)，夜尿3～4次。證屬脾腎陽虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以溫陽補(bǔ)腎，健脾化痰。方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減：茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術(shù)15g，附子30g，桂枝15g，木香6g，砂仁6g，黨生20g，黃芪30g，葛根30g。5劑煎服。二診：腰膝酸軟減輕，胃納增加，乏力減少，下肢疼痛大減，麻木癥狀有所減輕，夜尿1～2次。效不更方，上方去澤瀉、豬苓，加牛膝、川芎各20g。5劑煎服。三診：早晚時有下肢麻木癥狀。處方：金貴腎氣丸，早晚各1丸口服以固療效。

62 病例二 趙某，男，52歲，于2013年7月6日就診。患消渴病3年余，一直口服二甲雙胍治療。近1年多來，出現(xiàn)四肢麻木，時有疼痛，如針刺感，肢體困重，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細(xì)。證屬痰瘀內(nèi)阻，治宜健脾化濕，祛痰通絡(luò)。方擬參苓白術(shù)散合指迷茯苓丸化裁：黨參20g，白術(shù)15g，山藥20g，砂仁5g，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，炒枳殼10g，芒硝5g。上方5劑煎服。二診：四肢麻木、疼痛稍減，納增，無困重感，舌淡，苔白，脈細(xì)。治以溫陽補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。方以金貴腎氣丸、桃紅四物湯化裁：茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術(shù)15g，附子30g，桂枝15g，干姜10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸20g，川芎15g，白芍15g，葛根30g，燈盞花15g。5劑煎服。三診：疼痛、麻木大減，續(xù)上方5劑施治。

7 體會

筆者認(rèn)為，糖尿病患者，病程遷延日久，以腎虛為表現(xiàn)的臨床癥狀愈發(fā)突出，其并發(fā)的周圍神經(jīng)病變有時會以主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，但其病因主要是以腎陽、腎陰的虛衰為本而導(dǎo)致的。以補(bǔ)腎為主是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變之根本，但隨著糖尿病病程的延長，由于腎虛所導(dǎo)致的一系列癥候也逐漸增多，最常見的主要是瘀血、痰濁等。且隨著病情的發(fā)展，患者年齡、體質(zhì)的不同，可上升為本虛標(biāo)實(shí)的現(xiàn)象，若單純的補(bǔ)腎，忽視了兼證的治療，就會影響到臨床療效。在臨床中應(yīng)根據(jù)不同兼證情況采取標(biāo)本同治的方法，在補(bǔ)腎的同時，兼用活血化瘀、健脾除濕、化痰通絡(luò)等藥物以達(dá)扶正祛邪之效；亦可采用急則治標(biāo)方法，先以活血通絡(luò)、除濕、豁痰以驅(qū)邪盛，再以補(bǔ)腎獲正復(fù)邪去之效。

參考文獻(xiàn)

[1] 彭麗媛. 糖尿病微血管障礙的發(fā)生機(jī)制及其與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)綜述 2013，19（3）：513-514.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：424.

[3] 程漢橋.糖尿病性周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)治療思路[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2012，10（3）：96-97.

（收稿日期：20150120）