于克文

【摘要】血管性癡呆（VD）是由一系列腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害引起的癡呆綜合征。其發(fā)病率逐年上升，目前多數(shù)促智藥物臨床療效不十分明顯，因此尋求新的治療途徑已成為必然。中醫(yī)針灸以其操作簡便、無毒副作用、療效確切而被廣大患者所接受。本文對(duì)VD的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷治療等研究進(jìn)展做出分析，以便為后來者有所幫助。

【關(guān)鍵詞】VD；發(fā)病機(jī)制；診斷治療

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0191-02

VD主要是由于缺血性腦血管病和出血性腦血管病引起，其次各種類型的炎癥性腦血管性疾病，包括非特異性血管炎，以及結(jié)核、梅毒、真菌、寄生蟲等均可成為腦血管性癡呆的病因。在少數(shù)情況下，也可由心跳驟停，全腦缺血缺氧引起。其發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷治療的研究進(jìn)展有必要做出闡述。

一，發(fā)病機(jī)制

1，腦血管損害的研究

絕大多數(shù)研究證實(shí)，腦血管病是卒中后癡呆的基本原因，認(rèn)為近一半的卒中后癡呆患者是由于腦血管病所致，要害性梗死、腔隙狀態(tài)、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）、遺傳性淀粉樣變性腦出血等腦血管損害都可能是導(dǎo)致癡呆的血管性因素。

2，腦白質(zhì)異常的研究

腦白質(zhì)異常主要指病變位于腦白質(zhì)，特別是腦室周圍的深部白質(zhì)區(qū)受缺血影響而導(dǎo)致的缺血性脫髓鞘改變。正常的神經(jīng)功能取決于軸索髓鞘的完整，而腦白質(zhì)異?？赡芤鹕窠?jīng)功能障礙。有研究表明當(dāng)白質(zhì)疏松達(dá)10cm以上者，均有明顯的包括大腦額葉功能，注意力及信息處理速度等認(rèn)知操作功能的下降。主觀記憶損害在白質(zhì)疏松者比不伴有白質(zhì)疏松者更顯著。白質(zhì)異常是皮質(zhì)功能損害的基礎(chǔ)，輕微的注意力下降以及控制能力及思維速度較差等，可能是額葉或皮質(zhì)下功能受損后最敏感的表現(xiàn)，是因?yàn)榘踪|(zhì)疏松引起各皮質(zhì)間的分離，加之皮質(zhì)區(qū)血流灌注率減低的結(jié)果。

二，危險(xiǎn)因素

一般認(rèn)為VD的危險(xiǎn)因素與卒中的危險(xiǎn)因素相同，但這多是理論上的推測(cè)。盡管目前對(duì)這些因素做了不少系統(tǒng)研究，但仍未取得一致意見。除年齡因素外，目前還沒有足夠的流行病學(xué)依據(jù)可證明這些因素是VD的危險(xiǎn)因素。

1，人口因素。與其它老年癡呆性疾病一樣，VD的發(fā)病率隨年齡增長而成倍增加。對(duì)這種相關(guān)性，各個(gè)研究結(jié)果比較一致，說明年齡是VD危險(xiǎn)因素中比較確定的因素。

2，動(dòng)脈硬化。具有較多血管疾病危險(xiǎn)因素者較易發(fā)生VD。己表明包括高血壓、吸煙、酗酒、心肌梗死、糖尿病和高膽固醇血癥等都是卒中的危險(xiǎn)因素，而卒中可導(dǎo)致VD。

3，腦白質(zhì)疏松。多數(shù)研究報(bào)道，腦白質(zhì)疏松是衰老過程的部分表現(xiàn)，它不僅使腦血管病的危險(xiǎn)因素增加，也是卒中后癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

4，血液動(dòng)力學(xué)的改變。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與腦室擴(kuò)大，腦萎縮及白質(zhì)損害呈顯著的正相關(guān)，但低血壓也可引起白質(zhì)深部長的穿通動(dòng)脈灌注不足導(dǎo)致白質(zhì)損害。一般認(rèn)為，中年時(shí)期高血壓與老年認(rèn)知功能損害有關(guān)，而與患者當(dāng)時(shí)有無高血壓或直立性低血壓無關(guān)。

5，基因因素。基因因素與卒中的關(guān)系尚未完全闡明，因此基因因素與VD的關(guān)系也不十分清楚。只有很少VD病人發(fā)病與純粹的基因因素有關(guān)，多數(shù)VD病人為基因與其它因素相互作用的結(jié)果。

三，VD的診斷與治療

VD可由不同原因引起，其病理改變也不相同。目前研究的熱點(diǎn)多為缺血性腦損害引起的VD。早期研究注重尋找腦組織梗死量對(duì)引起癡呆所起的重要作用，強(qiáng)調(diào)腦梗死體積大于50ml者易引起癡呆。但目前多數(shù)學(xué)者傾向于病變部位是腦梗死后能否引起癡呆的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為，優(yōu)勢(shì)半球丘腦，角回及雙側(cè)腦梗死，額葉深部梗死及左半球梗死容易發(fā)生VD。目前一些尸檢資料或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)都表明腦梗死組織體積、數(shù)目和部位是確定VD的重要因素。隨著神經(jīng)病理學(xué)的研究進(jìn)展，更多的研究者開始注意到腦白質(zhì)和灰質(zhì)深部小血管病是引起VD的重要原因。

目前尚缺乏對(duì)血管性癡呆公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國精神病學(xué)會(huì)曾在1979年對(duì)多發(fā)性腦梗塞癡呆提出過4條診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后為了提高診斷血管性癡呆的科學(xué)依據(jù)，美國國立衛(wèi)生研究院又制定了診斷肯定、很可能確診、可能確診的新標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)對(duì)血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無一致意見，但大致都具備以下條件：臨床上必須有癡呆的癥狀；必須同時(shí)有患腦血管病的足夠證據(jù)；二者必須相互關(guān)聯(lián)。所以，VD的診斷首先應(yīng)確診患者有癡呆，并排除其它器質(zhì)性腦病引起的癡呆，如老年性癡呆，帕金森病等。目前，癡呆的診斷多采用美國精神病協(xié)會(huì)于1994年修訂的DSM-IV以及簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）和Hachinski缺血量表來進(jìn)行診斷和評(píng)分。其次，腦血管病的診斷，除應(yīng)具備診斷腦血管病的條件外，并應(yīng)有神經(jīng)放射影像學(xué)的證實(shí)。后者很重要，可以幫助明確病變的部位、性質(zhì)，并能幫助明確癡呆與腦血管病的相互關(guān)系，故很有價(jià)值。最后，癡呆必須與腦血管病直接有關(guān)，系指癡呆必須是在腦血管病發(fā)生后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生者，可以突然發(fā)生，逐漸進(jìn)展或階梯式進(jìn)展。

目前對(duì)血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在著很大的爭(zhēng)議，有人認(rèn)為，不應(yīng)該僅依靠多發(fā)性腦梗塞灶或腦室旁白質(zhì)病變就診斷為VD，認(rèn)為診斷過寬；也有作者認(rèn)為VD未必一定有梗塞，慢性進(jìn)行性缺血性腦血管病也可有癡呆，因而認(rèn)為診斷不足。鑒于目前VD與AD在神經(jīng)病理、基因等方面的聯(lián)系越來越緊密，有時(shí)不論在臨床診斷上，還是在病理或尸體解剖上，二者都難以鑒別。許多發(fā)生在腦血管病后的癡呆，以目前的檢測(cè)方法與手段，都很難正確判斷為那一類型的癡呆。

治療包括藥物治療與康復(fù)治療。藥物治療。血管性癡呆的治療主要有兩個(gè)方面：一方面是治療腦血管病或至少預(yù)防腦血管病進(jìn)一步惡化；另一方面是改善腦功能。治療腦血管病臨床可選用抗凝、溶栓、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管等藥物；改善腦功能的常用藥物如鈣離子拮抗劑、抗自由基藥物及增智藥物等。

康復(fù)治療。包括心理治療、語言訓(xùn)練和肢體功能訓(xùn)練，均應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈，肯定會(huì)有所改善，甚至可望痊愈。總之，比起Alzheimer病，血管性癡呆預(yù)后要相對(duì)好些，只要病情不太嚴(yán)重，早期診斷，早期治療，長期堅(jiān)持，大部分病人均可望好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李真，血管性癡呆的研究新進(jìn)展【D】，河北醫(yī)科大學(xué)，2008