郁風(fēng)

5月5日，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》（下稱904號(hào)文），決定從6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時(shí)由發(fā)改委實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理外，對(duì)其他藥品政府定價(jià)均予以取消，不再實(shí)行最高零售限價(jià)管理。

然而，藥價(jià)放開后不到10天，6月初就有媒體曝出心臟病常見藥品地高辛片價(jià)格上漲超10倍的消息，引發(fā)輿論嘩然。

有關(guān)專家在接受《中國(guó)經(jīng)貿(mào)聚焦》記者采訪時(shí)表示，藥價(jià)放開后可能會(huì)導(dǎo)致部分藥品尤其是低價(jià)藥等價(jià)格的上漲，但由于還受到招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)?？刭M(fèi)的制約，不可能出現(xiàn)普遍和大幅的漲價(jià)。

同時(shí)，藥價(jià)放開并不能解決長(zhǎng)期以來藥價(jià)虛高的難題。如果醫(yī)改各環(huán)節(jié)的頂層設(shè)計(jì)不完整，招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)保支付不能對(duì)合理藥價(jià)的形成發(fā)揮應(yīng)有作用，特別是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無法取得突破，沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，僅僅放開藥價(jià)不會(huì)有什么實(shí)質(zhì)性意義。

政府定價(jià)終結(jié)

取消絕大部分藥品政府定價(jià)，意味著實(shí)施近20年的“藥品政府定價(jià)制度”的正式終結(jié)。

公開資料顯示，自1996年開始，中國(guó)對(duì)藥品實(shí)行三種定價(jià)形式：由政府購(gòu)買免費(fèi)向特定人群發(fā)放的藥品，實(shí)行政府定價(jià)，約100種，占已批準(zhǔn)上市藥品數(shù)量的0.8%；實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的藥品，具體形式為最高零售限價(jià)，約2600種，占22%左右；其余77%的藥品實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由企業(yè)自主定價(jià)。

一直以來，政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)由中央和省兩級(jí)管理體制制定。在此定價(jià)形式范圍內(nèi)，屬于國(guó)家基本藥物及國(guó)家醫(yī)保目錄中的處方藥，壟斷生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的藥品，由國(guó)家發(fā)改委定價(jià)，約1900種；屬于國(guó)家醫(yī)保目錄中的非處方藥，及地方醫(yī)保增補(bǔ)的藥品，由各?。▍^(qū)、市）價(jià)格主管部門定價(jià)，約800種。此外，各省還可以根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費(fèi)，并由省級(jí)物價(jià)部門來定價(jià)。

根據(jù)904號(hào)文，上述由政府控制定價(jià)的2700種藥品中的絕大多數(shù)都被推向市場(chǎng)化軌道。

自6月1日起，新的藥品價(jià)格機(jī)制共分為四類。第一類為醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制；第二類為專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格；第三類為醫(yī)保目錄外的血液制品、國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)的預(yù)防免疫藥品、國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標(biāo)采購(gòu)或談判形成價(jià)格；第四類為其他原來實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，繼續(xù)由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求情況，自主制定價(jià)格。

國(guó)藥控股市場(chǎng)與運(yùn)營(yíng)部商情研究高級(jí)顧問干榮富告訴《中國(guó)經(jīng)貿(mào)聚焦》記者，發(fā)改委原先制定的“天花板價(jià)”未起到多大作用，各地中標(biāo)價(jià)都比這一最高限價(jià)要低，發(fā)改委也曾多次降低藥品價(jià)格，但老百姓并沒有感受到藥價(jià)在降。這個(gè)價(jià)格在實(shí)踐中其實(shí)已被拋棄，取消政府定價(jià)，勢(shì)在必然。

干榮富還指出，在沒了定價(jià)權(quán)后，發(fā)改委將轉(zhuǎn)而負(fù)責(zé)監(jiān)管各地藥品招標(biāo)中標(biāo)價(jià)和采購(gòu)價(jià)是否離譜，藥廠是否存在價(jià)格同盟和壟斷行為等?！耙嗉匆皇莾r(jià)格監(jiān)管，二是反壟斷。”

藥價(jià)放開也獲得了部分學(xué)者的支持。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，藥價(jià)管制難以起到控制藥品費(fèi)用的目的，往往還會(huì)扭曲醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。

不過，在6月15日由中歐國(guó)際工商學(xué)院舉辦的第十一屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)也對(duì)本刊記者表示，政府對(duì)藥價(jià)的適當(dāng)管制或是需要的。因?yàn)樗幤肥潜粍?dòng)消費(fèi)，是特殊商品，患者沒有選藥的充分權(quán)利，也不全面掌握相關(guān)信息。鑒于此，在市場(chǎng)決定價(jià)格過程中，仍需政府不斷地進(jìn)行調(diào)控。

藥價(jià)會(huì)否大幅上漲

藥價(jià)放開后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)集體大幅上漲？日前一則地高辛價(jià)格暴漲10倍的新聞引發(fā)了很多公眾的擔(dān)憂。

據(jù)稱，在西安的藥店，上海一家企業(yè)生產(chǎn)的0.25毫克x100片裝地高辛片零售價(jià)從每瓶6.7元漲到了68元，其他多地近期地高辛片也都出現(xiàn)了價(jià)格暴漲的現(xiàn)象。

《中國(guó)經(jīng)貿(mào)聚焦》記者通過八百方藥品平臺(tái)檢索的結(jié)果顯示，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)的0.25毫克x100片裝地高辛片，有12家藥店在售，最便宜的江蘇蘇州全誠(chéng)大藥房標(biāo)價(jià)為77元，標(biāo)價(jià)最高的四川資陽惠民大藥房則是126元。前述報(bào)道中提到價(jià)格暴漲的地高辛片規(guī)格實(shí)際應(yīng)為0.25毫克x30片裝，同樣在該網(wǎng)站上，有3家藥店在售，標(biāo)價(jià)最高的北京朝陽區(qū)迎客松大藥房為61元，最低則是廣東汕頭四順?biāo)幮械屡d分行的38元。

據(jù)悉，30片裝地高辛片出廠價(jià)為8.31元/瓶，由此計(jì)算最高漲價(jià)幅度為近8倍。目前擁有地高辛片生產(chǎn)批文的企業(yè)有11家，但實(shí)際生產(chǎn)該藥的企業(yè)僅有上海信誼藥廠和賽諾菲（杭州）制藥有限公司。

上海信誼藥廠回應(yīng)稱，今年6月1日國(guó)家推進(jìn)藥品價(jià)格改革以來，公司沒有調(diào)整地高辛片的價(jià)格，現(xiàn)行市場(chǎng)價(jià)格是去年國(guó)家放開低價(jià)藥價(jià)格后，因成本變化市場(chǎng)陸續(xù)調(diào)整的。據(jù)介紹，從2014年9月份起，地高辛片原料價(jià)格從7.5萬元/公斤逐步漲至2015年1月的40萬元/公斤，價(jià)格與成本嚴(yán)重倒掛。

地高辛片屬于低價(jià)藥品。為保障低價(jià)藥生產(chǎn)供應(yīng)，發(fā)改委已于去年4月發(fā)出通知，對(duì)低價(jià)藥品取消政府制定的最高零售價(jià)格，在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（化學(xué)藥品3元、中成藥5元）內(nèi)，由藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求情況制定具體購(gòu)銷價(jià)格。

以地高辛片每天1片用量，61元/瓶計(jì)，患者日均費(fèi)用確在國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

干榮富對(duì)本刊記者表示，包括地高辛片等在內(nèi)的低價(jià)藥的漲價(jià)是合理的，“這樣老百姓也能用上低價(jià)藥，而不是一味地打壓導(dǎo)致價(jià)格倒掛，沒有企業(yè)愿意去生產(chǎn)?！笨赡軙?huì)漲價(jià)的藥品，還包括血液制品、專利藥獨(dú)家藥等。但血液制品方面，目前進(jìn)口人血白蛋白很多，只是醫(yī)院為了避開醫(yī)保用藥（人血白蛋白屬于醫(yī)保用藥）的價(jià)格總量限制，人為將它從醫(yī)院藥房排除出去，導(dǎo)致國(guó)家定價(jià)300多元的該藥，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格高達(dá)500多元，而供給其實(shí)并不緊缺。同時(shí)，由于病人傾向于選擇進(jìn)口的，國(guó)產(chǎn)人血白蛋白也很難漲價(jià)。專利藥獨(dú)家藥，由于多方參與談判，且發(fā)改委肯定會(huì)嚴(yán)格監(jiān)管價(jià)格，因此漲價(jià)也不容易。至于其他藥品，因?yàn)橥|(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，往往一個(gè)品種有十多家?guī)资宜帍S都在生產(chǎn)，不可能出現(xiàn)大幅漲價(jià)。

加上各地藥品集中招標(biāo)采購(gòu)對(duì)于藥價(jià)的限制，總體而言，藥價(jià)放開后，可能會(huì)出現(xiàn)部分藥品漲價(jià)，但對(duì)老百姓影響應(yīng)該不大，更不可能出現(xiàn)全面和大幅的漲價(jià)。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣同樣表示，雖然失去了“天花板”的限制，但是在招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的約束下，加上醫(yī)保支付手段的干預(yù)，藥價(jià)不會(huì)出現(xiàn)大幅波動(dòng)。

強(qiáng)化醫(yī)保控費(fèi)

取消政府定價(jià)顯然僅是藥價(jià)改革的第一步。

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩表示，要通過藥價(jià)放開讓藥品市場(chǎng)先相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行起來，形成一個(gè)可以通過市場(chǎng)手段來配置藥品價(jià)格的條件，再通過下一步對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)及醫(yī)保支付方案的完善來逐漸形成一個(gè)良好的藥品市場(chǎng)機(jī)制。

今年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（下稱7號(hào)文），鼓勵(lì)各地積極探索藥品集中采購(gòu)的多種形式，降低藥品虛高價(jià)格。

在藥價(jià)放開后，藥企最關(guān)心的就是政府對(duì)招標(biāo)政策的改革。為約束政府取消限價(jià)后招標(biāo)采購(gòu)權(quán)力的放大，壓縮腐敗滋生的空間，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)真正市場(chǎng)化，招標(biāo)方式改革必須盡快提上日程。

藥品招標(biāo)既要有所統(tǒng)一，也要體現(xiàn)差異化。應(yīng)根據(jù)藥品的質(zhì)量檔次，分不同檔次招標(biāo)，由患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件、藥品信任度選擇。招標(biāo)中唯低價(jià)論的現(xiàn)象必須改變，否則一些低價(jià)好藥難免退出市場(chǎng)，也難以保證藥品質(zhì)量。有藥廠負(fù)責(zé)人建議，可先行把藥價(jià)放開與藥品招標(biāo)融為一體，中標(biāo)企業(yè)至少應(yīng)為3至5家，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步探索第三方招標(biāo)等方式，真正放權(quán)給市場(chǎng)。

在藥品招標(biāo)中，各省衛(wèi)生行政部門下設(shè)的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心既不采購(gòu)，也不使用藥品，更不支付貨款，卻決定著數(shù)千家藥品企業(yè)的幾萬個(gè)藥品準(zhǔn)入資格和價(jià)格，亦備受外界質(zhì)疑。史立臣認(rèn)為，政府不應(yīng)作為主體進(jìn)行藥品招標(biāo)?！皹I(yè)界這些年來一直在呼吁‘誰出錢誰去談價(jià)格。如果可以直接放手由醫(yī)保部門來招標(biāo)，在談判環(huán)節(jié)就可以有效地控制費(fèi)用成本。此外，醫(yī)保費(fèi)用的使用效率也會(huì)顯著提高?！?/p>

在904號(hào)文中，藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制仍明確以衛(wèi)計(jì)部門為主，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)了要強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用。規(guī)定醫(yī)保部門要研究制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)保、招標(biāo)采購(gòu)政策的銜接配合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店合理確定采購(gòu)價(jià)格。

劉國(guó)恩認(rèn)為，政府主導(dǎo)的覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)越來越完善，醫(yī)療保險(xiǎn)已可以通過集體談判的方式在藥品需求側(cè)形成力量，代替行政管制與供給端的藥品生產(chǎn)商進(jìn)行博弈。而且，醫(yī)保支付手段的改進(jìn)也有助于改變藥品市場(chǎng)的亂象。

過去醫(yī)保對(duì)藥品的支付是按照單一藥品的價(jià)格來進(jìn)行。“但是現(xiàn)在，醫(yī)保的支付可以以病種甚至人數(shù)為單位來進(jìn)行。”劉國(guó)恩分析說，在這種情況下，醫(yī)院的收入水平就取決于醫(yī)生能否利用其專業(yè)水平，選擇性價(jià)比更高的藥品。藥廠如若肆意漲價(jià)，自然不會(huì)被醫(yī)院選擇。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是關(guān)鍵

更關(guān)鍵的是，藥價(jià)改革追根溯源還是要回歸到公立醫(yī)院改革。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究人員傅鴻鵬認(rèn)為，在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績(jī)效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價(jià)改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價(jià)和費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

朱恒鵬也稱，藥價(jià)居高不下，源于當(dāng)前的以藥養(yǎng)醫(yī)體制。“藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)是一個(gè)問題的兩種說法”，他解釋。而導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源，在于公立醫(yī)院的事業(yè)單位管理體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不匹配。不改革公立醫(yī)院的行政管理體制，不解決醫(yī)生的身份定位問題，無論是取消藥品行政定價(jià)，還是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，都無法徹底解決藥價(jià)高、看病難看病貴難題。

“如果醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)不完整，不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥（包括藥廠、流通企業(yè)等）、醫(yī)療（醫(yī)院）、醫(yī)保（醫(yī)保總額預(yù)付制）的‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng) 機(jī)制，藥品價(jià)格放開就是空的，沒有什么實(shí)質(zhì)性意義?！备蓸s富對(duì)《中國(guó)經(jīng)貿(mào)聚焦》記者說道。

在6月15日中歐論壇上，衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年在談到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時(shí)，同樣對(duì)包括本刊在內(nèi)的媒體表達(dá)了類似思路。

他表示，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離價(jià)值，以及以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制帶來的弊端，已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)的重要障礙。梁萬年認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵一步，但是價(jià)格調(diào)整既要確保老百姓總體負(fù)擔(dān)不增加，同時(shí)也要確保醫(yī)院運(yùn)行不受影響以及確保醫(yī)療保險(xiǎn)不穿底可承受。在此基礎(chǔ)上，把扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭轉(zhuǎn)過來，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格難度頗大。

那么，價(jià)格調(diào)整的空間究竟在哪里？梁萬年認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的核心就是“騰籠換鳥”，從流通領(lǐng)域改革要紅利，以及從醫(yī)療行為監(jiān)管要紅利。按照醫(yī)院總量調(diào)價(jià)，首先，擠出流通領(lǐng)域中不合理水分。其次，擠出醫(yī)務(wù)人員不合理行為中的水分。然后，將擠出的空間來調(diào)勞務(wù)價(jià)格。從而調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，讓藥占比大幅下降，勞務(wù)技術(shù)占比大幅提升。

會(huì)上，梁萬年還透露，目前，醫(yī)保領(lǐng)域正在抓緊制定關(guān)于醫(yī)保支付價(jià)格原則和規(guī)則，指導(dǎo)各個(gè)地區(qū)制定一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)格。而關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同發(fā)改委、人社部、衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門也正在緊鑼密鼓地研究相關(guān)機(jī)制。