王開昕等

【摘 要】 目的：探究子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變臨床病理特征。方法：回顧性分析 46例子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料，均行免疫組化研究及光鏡觀察（視野直徑在1mm以上），并對(duì)部分病例進(jìn)行隨訪，觀察子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變臨床病理特征及免疫表型，詳細(xì)分析其診斷與鑒別診斷結(jié)果。結(jié)果：46例診刮子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本經(jīng)鏡檢提示子宮內(nèi)膜腺體異常增生擁擠，呈不規(guī)則狀，間質(zhì)分布區(qū)域小于增生腺體分布區(qū)域，腺上皮細(xì)胞呈非典型性，核及核漿比大，伴有核仁，核染色質(zhì)粗顆粒狀分布具有不均性。46例均行PTEN、ER、p53、PR免疫組化標(biāo)記檢測(cè)，其中p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%。10例隨訪病例中發(fā)現(xiàn)4例伴有子宮內(nèi)膜樣腺癌。結(jié)論：結(jié)合子宮內(nèi)膜癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，重視子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)異常改變，可提高診斷可重復(fù)性，并趨于組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)引起足夠重視。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變；子宮內(nèi)膜癌；臨床病理特征

【中圖分類號(hào)】R711.76 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0140-02

一直以來，子宮內(nèi)膜增生性病變的WHO分類未從組織病理形態(tài)上進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌前病變定義，直至2000年，Mutter1及其子宮內(nèi)膜協(xié)作系統(tǒng)指出了子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的概念，并對(duì)其進(jìn)行分型，指出其屬于Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變[1]。目前，針對(duì)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的概念，國(guó)內(nèi)外均未獲得廣泛接受。為了深入探究子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變臨床病理特征，筆者對(duì)我院收治的46例子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月至2014年9月收治的子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者46例為研究對(duì)象，均符合子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均伴有不規(guī)則陰道出血，B超檢查示子宮內(nèi)膜異常增厚，部分病例血雌激素水平伴有增高情況，其中年齡33～60歲，平均年齡39.16±3.32歲；臨床診斷22例子宮內(nèi)膜增殖癥，10例功能性子宮出血，8例子宮內(nèi)膜癌，4例子宮平滑肌瘤，2例子宮內(nèi)膜炎。

1.2 方法 所有標(biāo)本均通過4%甲醛進(jìn)行固定，行常規(guī)脫水及石蠟包埋處理，留取4μm厚切片，作HE染色處理，置入光鏡下進(jìn)行系統(tǒng)觀察。46例標(biāo)本均行p53（腫瘤抑制基因）、PTEN（免疫組化抑癌基因）、ER（雌激素受體）等檢測(cè)，抗體購(gòu)自武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司。應(yīng)用EnVision二步法，行免疫組化，進(jìn)行對(duì)照組常規(guī)設(shè)置。

1.3 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) PTEN提示細(xì)胞質(zhì)顯現(xiàn)棕黃色顆粒，即為陽性細(xì)胞；PR、ER、p53提示細(xì)胞核呈現(xiàn)棕黃色顆粒，即為陽性細(xì)胞。陽性細(xì)胞數(shù)在10%以上時(shí)為（+）；陽性細(xì)胞數(shù)在10%以下，或無明顯著色，即為（-）。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變臨床病理特征及免疫表型，詳細(xì)分析其診斷與鑒別診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果分析

2.1.1 鏡檢結(jié)果分析 鏡檢提示，子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變多為局灶性，約占82.61%（38/46），小部分彌漫分布約占17.39%（8/46）。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變與其周圍非病變區(qū)域構(gòu)成明顯對(duì)照，腺體異常增生擁擠，無規(guī)則性，增生腺體分布的區(qū)域較間質(zhì)分布區(qū)域大（圖1）；結(jié)構(gòu)擁擠區(qū)域腺上皮細(xì)胞呈非典型性，核異常增大，核漿比值明顯增大，核較圓，可觀察到核仁，核染色質(zhì)粗顆粒狀的分布具有不均性（圖1-4）。

2.1.2 巨檢結(jié)果分析 46例送檢標(biāo)本均屬于診刮子宮內(nèi)膜，組織呈破碎狀，呈現(xiàn)灰褐或淡棕色，數(shù)量較多，部分伴有凝血塊。

2.1.3 免疫組化分析 46例均接受PTEN、ER、p53、PR免疫組化標(biāo)記檢測(cè)，其中子宮內(nèi)膜腺體中大約60.86%（28/46）的PTEN表達(dá)缺失，與PTEN免疫組化標(biāo)記及HE常規(guī)染色的對(duì)照切片中能觀察到這種改變情況（圖3、4），其中p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%，如表1所示。

2.2 隨訪結(jié)果分析 在這46例患者中，10例患者確診為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變，隨訪發(fā)現(xiàn)均行全子宮切除手術(shù)，其中4例帶雙附件；術(shù)后病理檢查4例伴有高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，其余6例未明確病變。

3 討論

研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變作為對(duì)Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌病變的一種組織病理學(xué)表型，早期多呈局灶性，立足于生物遺傳學(xué)角度，其屬于腫瘤范疇，伴有癌遺傳特征，譬如單克隆性、MLH等基因改變[3]。目前，子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變屬于單一種類病變，無Ⅱ型，需與子宮內(nèi)膜良性增生性病變相區(qū)別。WHO在子宮內(nèi)膜增生定義上往往伴有五個(gè)方面的問題，多表現(xiàn)為診斷上可重復(fù)性較差，已明確的細(xì)胞學(xué)“非典型性”無法將因外源性激索所致的細(xì)胞學(xué)改變排除，于顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)無法明確診斷宮內(nèi)膜癌前病變，且診斷種類具有變化性，難以掌握，未考慮進(jìn)展性增生性病變[4]。

就子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)而言，主要包括五個(gè)方面：①子宮內(nèi)膜腺體異常增生擁擠，呈不規(guī)則狀，間質(zhì)分布區(qū)域小于增生腺體分布區(qū)域；②子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變的細(xì)胞形態(tài)缺乏絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但可區(qū)分良性子宮內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變，子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變細(xì)胞核較圓，伴有核仁，核染色質(zhì)粗顆粒狀分布具有不均性，但不是所有的子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變都具有此類特征，故細(xì)胞學(xué)非典型性無法單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③組織病理提示病變范圍直徑在lmm以上；④排除月經(jīng)期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉等形態(tài)上與子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變類似的良性子宮內(nèi)膜改變；⑤排除子宮內(nèi)膜樣腺癌。研究證實(shí)，于子宮內(nèi)膜活檢材料中未觀察到癌變，故無法完全排除子宮內(nèi)膜樣腺癌，應(yīng)考慮取材標(biāo)本受限等因素[5-8]。本組46例患者的診斷均與上述幾條標(biāo)準(zhǔn)相吻合，子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變多呈局灶性或彌漫分布，10例已確診的隨訪病例中發(fā)現(xiàn)4例伴有子宮內(nèi)膜樣腺癌。

PTEN作為一種新型抑癌基判，具有抑制細(xì)胞增殖、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散及介導(dǎo)凋亡作用，其基因突變與子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜增生具有相關(guān)性，強(qiáng)化PTEN基因表達(dá)缺失檢測(cè)，對(duì)觀察子宮內(nèi)膜增生經(jīng)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變至癌變的過程具有一定的應(yīng)用意義[9]。但PTEN檢測(cè)缺乏特異性與敏感性，故無法作為診斷子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的唯一依據(jù)。本文研究結(jié)果提示，46例患者中子宮內(nèi)膜腺體中PTEN表達(dá)缺失約占60.86%，而p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%，提示子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變與WHO定義的子宮內(nèi)膜增生具有相互關(guān)系。

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤病變?cè)\斷應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)不同，與WHO明確的子宮內(nèi)膜增生的相互關(guān)系無法進(jìn)行對(duì)應(yīng)，多數(shù)子宮內(nèi)膜不典型增生符合子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變，但并不代表全部，某些單純不典型增生并非子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變病變[10]。目前，在臨床上，針對(duì)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變治療而言，多為外科手術(shù)治療或激素治療，而在選取治療方法時(shí)需考慮是否保留生育能力及術(shù)后生活質(zhì)量等因素[11-12]。

綜上所述，基于子宮內(nèi)膜癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)前提下重視子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)異常改變，更吻合子宮內(nèi)膜癌前病變特征，趨向組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌前病變病理診斷及臨床治療具有至關(guān)重要的應(yīng)用意義。

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（收稿日期：2015.03.26）