王艷陽(yáng) 孫倩

關(guān)鍵詞：汗證；醫(yī)案；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.035

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）08-0115-02

汗證，由于病因甚多，病機(jī)復(fù)雜，陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱證候錯(cuò)雜，因此，一般對(duì)汗證診療的準(zhǔn)確把握較為困難。筆者在研讀汗證相關(guān)文獻(xiàn)之際，用之臨床實(shí)踐，療效尚可，茲結(jié)合案例將治療不同類(lèi)型汗證的心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 典型病例

1.1 脾胃氣虛汗證

案例1：患者，女，78歲，2014年4月15日初診，體型中等，面色?白，平素易勞累乏力。1個(gè)月前，因感冒服用安乃近片后汗出不止，周身如水洗，頭面較重，活動(dòng)后尤甚，伴心悸，咳嗽、咯少量白痰，口干渴喜熱飲，惡風(fēng)甚，周身乏力，納食一般，睡眠可，小便不利，大便硬，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。曾因病初咳嗽在外院服用小青龍湯加減4劑，汗出服柴胡桂枝湯3劑，效不明顯。辨證屬脾胃氣虛。治法：益氣建中、固表止汗。方選黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，茯苓30 g，煅牡蠣30 g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草15 g。每日1劑，水煎服。服1劑藥后汗減，2劑后汗止，小便如常，但仍咳少量黏痰，舌苔厚膩微黃，守方加全瓜蔞20 g、炒萊菔子30 g、焦山楂15 g，繼服3劑后，諸癥皆平。

按：本案患者年近八旬，素體氣血不足，本為表證，又遇大汗淋漓，陰津耗傷，津液虧虛，陰陽(yáng)俱損，胃中干涸，中土虛衰，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)在表，固攝無(wú)力，加重汗出；口干為汗出使津液?jiǎn)适?，加之中焦氣化不充分，津不上承所致，不可妄以為陰虛或火旺。前者給予柴胡桂枝湯，但患者無(wú)柴胡湯證，況黃芩苦寒傷脾胃陽(yáng)氣、柴胡散熱可加重汗出，故效不理想。

筆者遵“形不足者，溫之以氣”之旨，給予黃芪建中湯益氣建中、固表止汗。方中黃芪補(bǔ)中益氣、固表止汗，桂枝、白芍調(diào)表里、理陰陽(yáng)，茯苓健脾寧心，煅牡蠣化痰斂汗止渴，大棗、甘草、生姜安中養(yǎng)胃、補(bǔ)益氣血。全方使脾胃氣血充足，遂陰平陽(yáng)秘，津液不泄，汗出得止。

1.2 陽(yáng)虛汗證

案例2：患者，女，49歲，2013年9月5日初診?；颊唧w型偏胖，2013年6月11日因子宮多發(fā)肌瘤行子宮全切手術(shù)，術(shù)后周身汗出，如水洗，伴周身關(guān)節(jié)疼痛，畏寒，著厚衣，面色青白，心煩，全身乏力，口干口渴，渴喜熱飲，納食少，睡差，二便調(diào)，舌黯淡，苔薄白膩水滑，脈沉細(xì)。曾在外院服牡蠣散3劑、玉屏風(fēng)散加減4劑，效不明顯。辨證屬表里陽(yáng)虛證。治法：溫陽(yáng)育陰、固表止汗。方選桂枝加附子湯加減：桂枝20 g，炒白芍15 g，制附片15 g，麩炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸15 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，汗減大半，畏寒減輕，周身疼痛消失，雙下肢乏力明顯，飲食改善不明顯，守方加仙鶴草30 g、山萸肉15 g、砂仁20 g、雞內(nèi)金15 g，繼服7劑，諸癥悉平。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固……故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕……”《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！北景富颊咝g(shù)后表里一派陽(yáng)虛有寒之象，且有

（收稿日期：2014-12-07；編輯：梅智勝）

面色青白、著厚衣、渴喜熱飲、苔水滑、脈沉細(xì)等陽(yáng)虛實(shí)據(jù)，故給予桂枝湯和表里、調(diào)營(yíng)衛(wèi)；加附子辛溫大熱，溫陽(yáng)散寒、固表澀汗，使腠理開(kāi)合之沉衰機(jī)能得以恢復(fù)；白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，乃陰中求陽(yáng)；生姜、大棗、炙甘草安中益胃。復(fù)診加仙鶴草補(bǔ)虛斂汗；山萸肉補(bǔ)益肝腎，治療下元虛衰；砂仁理氣溫中，補(bǔ)而不滯，亦可防止陽(yáng)氣虛??；雞內(nèi)金運(yùn)化脾胃。全方使后天得補(bǔ)，氣血生化泉源不竭。

1.3 陰虛汗證

案例3：患者，女，52歲，2013年8月12日初診。患者體型偏瘦，汗出2年余，夜間及夏日更甚，汗出如淋浴，面色黯紅，平素性情急躁，心煩，口干，渴欲冷飲，納食可，睡眠差，大便干，小便短赤，舌紅，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。曾查甲狀腺功能5項(xiàng)正常，服黛力新片、谷維素片半年，心煩減輕，仍汗出。辨證屬陰虛火旺盜汗。治法：滋陰清熱、固表止汗。方選當(dāng)歸六黃湯加減：當(dāng)歸 15 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，黃連9 g，黃芩9 g，黃柏9 g，砂仁6 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后汗減一半，守方續(xù)服7劑，諸癥皆愈，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者口干、渴欲冷飲、大便干、小便短赤、舌紅、少苔、脈沉細(xì)數(shù)等，乃陰虛有熱之象，辨證不難，屬陰虛盜汗。當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室秘藏》，乃滋陰瀉火、固表止汗之名方。本方補(bǔ)瀉兼施，寒溫并用，標(biāo)本兼顧。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，倍用黃芪，一可固表止汗，二可配合當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，三可防止壯火食氣，四可補(bǔ)脾胃氣血生化得源；熟地黃、生地黃滋腎陰以壯水，使陰液得充，水能制火；黃連、黃芩、黃柏三黃苦寒瀉火以堅(jiān)陰，使火得清而不內(nèi)擾，陰得堅(jiān)而不外泄。諸藥合用，使陰津得守，邪火得清，陰平陽(yáng)秘，盜汗自愈。如辨證實(shí)屬陰虛盜汗，本方確為“治盜汗之圣藥也”。

2 討論

汗是由人體陽(yáng)氣蒸騰陰津而成，故汗出不僅損傷陰津，也可損傷陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·決氣篇》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱是謂津。”汗出異常，既可為患者就診主要癥狀，亦可作為兼癥而伴發(fā)于其他多種病證中。如《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散。”《素問(wèn)·宣明五氣篇》“五藏化液，心為汗”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾……”等，張仲景對(duì)汗證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)非常充分，其治法方藥具體，具有較大臨床價(jià)值。其后李東垣等對(duì)汗證也有詳細(xì)論述。

筆者認(rèn)為，大凡汗證，需先辨陰陽(yáng)，次辨虛實(shí)，再辨表里。汗證治療，以保津液、護(hù)陽(yáng)氣為根本，此應(yīng)貫穿汗證治療始終。其中虛證者十之六七。因陽(yáng)虛者，衛(wèi)表虛及心陽(yáng)、脾胃之陽(yáng)、肝腎之陽(yáng)不足均可見(jiàn)之，衛(wèi)表陽(yáng)虛不能密，故而有汗，如里證則需參兼證辨之。方選桂枝湯、桂枝加附子湯、理中湯、黃芪建中湯、回陽(yáng)飲等。因陰虛者，多為久病，陰血虛衰，陽(yáng)氣無(wú)陰無(wú)以戀之，無(wú)以潛藏，則虛浮于外，而夜間又為人體陽(yáng)氣收藏之時(shí)，故汗出多發(fā)夜間，名曰盜汗，治當(dāng)滋陰養(yǎng)血，方選當(dāng)歸六黃湯、黃連阿膠雞子黃湯、知柏地黃湯之類(lèi)育陰潛陽(yáng)，虛陽(yáng)得潛，汗出自止。

實(shí)證者，如為陽(yáng)明經(jīng)火旺，胃中火盛，熱蒸于外，大汗出、口大渴，脈洪大；津液虧虛，則必兼小便不利或小便短赤，宜白虎加人參湯；亦有陽(yáng)明腑實(shí)者，有形實(shí)邪，則邪熱旺于里，迫汗出于外，宜承氣湯類(lèi)方加減瀉實(shí)邪、清實(shí)熱、救陰津、止汗出；亦見(jiàn)濕熱為汗者，暑季多見(jiàn)，外有濕邪熱邪，里素體濕熱，兩濕相合，熱邪蒸騰，交蒸汗出，濕熱于里，相互纏綿，汗出為濕熱交蒸之象，而濕熱非為表邪，不能因汗而散，治當(dāng)清熱化濕于里，汗方可止，方選三仁湯、連樸飲、甘露消毒丹、黃芩滑石湯之類(lèi)。另外，臨床上亦有戰(zhàn)汗、黃汗、陰陽(yáng)離決之汗出如油等，需詳細(xì)辨之，不可不知。臨證切忌見(jiàn)汗止汗。若為實(shí)證，則非但病邪不除，反而閉門(mén)留寇；若為虛證，必將大汗亡陽(yáng)。故辨證需絲絲入扣，才能不致謬誤，效如桴鼓。

（收稿日期：2014-05-21；編輯：梅智勝）