楊良山 鐘琴 劉正奇 曹躍朋 張雄峰 梁爽 孫運中 劉靜 謝克琴

【摘 要】目的：通過檢索文獻(xiàn)探討運用中西醫(yī)結(jié)合和西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：檢索2010年1月至2015年5月中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）中關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗研究文獻(xiàn)，對所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共24篇，運用Review Manager 5.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：異質(zhì)性檢驗：χ2 = 37.84，I2 = 39% < 50%，異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有同質(zhì)性；合并效應(yīng)量統(tǒng)計RR = 1.21 > 1，95%CI = [1.17，1.25] > 1，Z = 10.84（P < 0.000 01），因此認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西藥對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于西藥。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合；隨機對照試驗；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.007

A Meta-analysis of Literature on the Efficacy of Combined Chinese and Western Medicine

in the Treatment of Acute Gout Arthritis

YANG Liang-shan，ZHONG Qin，LIU Zheng-qi，CAO Yue-peng，ZHANG Xiong-feng，LIANG Shuang，

SUN Yun-zhong，LIU Jing，XIE Ke-qin

【ABSTRACT】Objective：To investigate the clinical effect of treating acute gout arthritis with combined Chinese and Western medicine or Western medicine.Methods：Literature from January 2010 to May 2015 on the treatment of acute gout arthritis with combined Chinese and Western medicine was searched from the websites of CNKI and VIP.24 essays were chosen to make a quality score with Jadad rating scales and make a meta-analysis with statistical software Review Manager 5.1.Results：Test for heterogeneity was χ2 = 37.84，I2 = 39% < 50%，the difference of which had no statistical significance.The combined effect size statistics was RR = 1.21 > 1，95%

CI =[1.17，1.25]> 1，Z = 10.84 （P < 0.000 01）.Therefore，the difference of curative effects between traditional Chinese medicine and Western medicine was statistically significant （P < 0.05）.Conclusion：Treating acute gout arthritis with combined Chinese and Western medicine has a better clinical efficacy than that of the control group with Western medicine.

【Keywords】gout arthritis；combined Chinese and Western medicine；randomized controlled trials；Meta-analysis

痛風(fēng)（gout）是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和/或排泄減少導(dǎo)致尿酸鹽沉積所引起的晶體性關(guān)節(jié)病。近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年上升，約為0.15%～0.67%。隨著人口老齡化的加劇，痛風(fēng)患者往往合并有心血管疾病、高血壓、2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征、慢性腎臟疾病等，而痛風(fēng)急性期和慢性期預(yù)防控制主要藥物包括秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑和糖皮質(zhì)激素，許多患者往往存在此類藥物的禁忌癥，且此類藥物副作用多、不良反應(yīng)大，不能有效治療疾病。中醫(yī)學(xué)在治療痛風(fēng)上積累了豐富的經(jīng)驗，近年來關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的文獻(xiàn)越來越多；但往往是評價短期的臨床療效，涉及樣本量過少，缺乏大樣本隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）研究，并且臨床療效的評價也不盡一致。本文通過對近

5年來國內(nèi)關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行Meta分析，為臨床中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 通過中文檢索詞“痛風(fēng)”“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“中西醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“中醫(yī)治療”等檢索2010年1月至2015年5月國內(nèi)主要的數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）和維普網(wǎng)（VIP），其他文獻(xiàn)則通過文獻(xiàn)追溯和手工檢索方法，從文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中獲得。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為臨床RCT；②研究對象符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)；③治療組主要干預(yù)措施為中藥內(nèi)服加常規(guī)西藥口服治療；④治療前基線狀況明確，基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；⑤對照組采用常規(guī)西藥口服治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、個案報道、基礎(chǔ)研究、經(jīng)驗總結(jié)等文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③未設(shè)置對照組的文獻(xiàn)；④治療組和對照組出現(xiàn)其他治療手段的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)記錄不詳?shù)?，?shù)據(jù)統(tǒng)計存在方法錯誤的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 由2名評價員獨立閱讀檢索出的文獻(xiàn)題目和摘要，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選可能的文獻(xiàn)，對于可能入選的文獻(xiàn)，則認(rèn)真閱讀全文，符合納入的文獻(xiàn)則進(jìn)行資料提取，并交換后核對。若2名評價員對文獻(xiàn)納入和資料提取存在分歧意見，則由第3名評價員進(jìn)行評估，最后以3人達(dá)成的共識作為最終結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。提取資料主要包括第一作者、年齡、病程、樣本例數(shù)、有效樣本數(shù)、治療方法、分配隱藏、盲法、不良反應(yīng)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入研究的文獻(xiàn)使用Jadad評分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)以下4個方面進(jìn)行評分：①隨機數(shù)列的產(chǎn)生；②隨機化隱藏；③是否使用盲法；④是否統(tǒng)計撤出與退出。得分≥ 4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分 < 4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，二分類變量即計數(shù)資料，采用相對危險度（RR）及95%CI描述，通過繪森林圖比較治療組和對照組兩種方案的總有效率，當(dāng)總體

RR = 1時，即RR 95%CI與無效豎線相交，表示治療組與對照組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)總體RR > 1時，在森林圖中，RR 95%CI > 1與無效豎線不相交，即菱形落在無效豎線右側(cè)時，可認(rèn)為治療組發(fā)生率大于對照組發(fā)生率；當(dāng)總體RR < 1時，在森林圖中，RR 95%CI < 1與無效豎線不相交，即菱形落在無效豎線左側(cè)時，可認(rèn)為對照組發(fā)生率大于治療組發(fā)生率；P < 0.05，則認(rèn)為兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性差異檢驗采用χ2檢驗和I2進(jìn)行評價，當(dāng)P > 0.1，I2 < 50%時，認(rèn)為異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P < 0.1，I2 > 50%時，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析；若P值與I2值存在矛盾時，則以I2值作為判定異質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)。通過漏斗圖進(jìn)行偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 采用計算機檢索方法，共檢索出中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察或臨床研究文獻(xiàn)189篇，由2名評價員依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙評，最終納入24篇文獻(xiàn)（具體文獻(xiàn)信息見表1、表2、表3）。納入研究的24篇文獻(xiàn)中僅有5篇[4-5，12，15，17]采用隨機數(shù)字表法，其余19篇只說明進(jìn)行隨機分配研究，未說明具體分配方法；所有納入的文獻(xiàn)均進(jìn)行了均衡性統(tǒng)計分析（P > 0.05）；所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法；有10篇[1-3，6，8-9，12-13，22，24]文獻(xiàn)記錄了不良反應(yīng)；僅有1篇[6]報告了脫落情況；僅有2篇[5，11]報告了隨訪情況。

2.2 療效評定方法及二分類變量的合并 納入研究的24篇文獻(xiàn)中，有12篇文獻(xiàn)[2，4，6，9-11，13，15-16，21，23-24]

的療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1995年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，另外12篇文

獻(xiàn)[1，3，5，7-8，12，14，17-20，22]的療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部1995年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。雖然納入研究的24篇文獻(xiàn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)不同，但都依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查等結(jié)果評定，療效結(jié)果依次分為痊愈/臨床緩解、顯效、有效/好轉(zhuǎn)、無效。而痊愈/臨床緩解、顯效、有效/好轉(zhuǎn)的臨床癥狀、體征、實驗室檢查都是趨向于改善和好轉(zhuǎn)，對無效的評定則是臨床癥狀、體征、實驗室檢查無改善。因此可以將痊愈/臨床緩解、顯效、有效/好轉(zhuǎn)的病例數(shù)良性變化歸于有效，反之無效，將不同療效評定的病例數(shù)合并為二分類變量，對24篇文獻(xiàn)總體療效進(jìn)行Meta分析。

2.3 異質(zhì)性檢驗及研究結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：χ2 = 37.84，P = 0.03，I2 = 39%，P值和I2值存在矛盾，選I2值作為異質(zhì)性檢驗的標(biāo)準(zhǔn)，I2 = 39% <

50%，因此異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有同質(zhì)性，因此選用Review Manager 5.1軟件中固定效應(yīng)模式分析。中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率占93.89%（1138/1212），單純西藥對照組有效率占77.73%（887/1141），合并效應(yīng)量統(tǒng)計RR = 1.21，95% CI =

[1.17，1.25]，Z = 10.84（P < 0.000 01），因此認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西藥對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。具體見圖1。

2.4 偏倚分析 偏倚分析采用Review Manager 5.1中的漏斗圖，以RR數(shù)值（或log RR）為橫坐標(biāo)，以RR1標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)1/log RR為縱坐標(biāo)，如果研究資料存在偏倚，繪制的漏斗圖不對稱；不對稱越大，偏倚也就越明顯。偏倚分析漏斗圖見圖2，顯示左右不對稱。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合與西藥治療痛風(fēng)總有效率的漏斗圖

3 分 析

3.1 納入文獻(xiàn)綜合分析 Meta分析國內(nèi)翻譯為薈萃分析，是對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)行綜合的一類統(tǒng)計方法。Meta分析是當(dāng)今醫(yī)學(xué)獲得臨床證據(jù)的關(guān)鍵來源和依據(jù)，特別是來自于高質(zhì)量、具有同質(zhì)性分析的RCT數(shù)據(jù)和研究結(jié)果。本研究所納入的文獻(xiàn)按照J(rèn)adad評分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來講，文獻(xiàn)質(zhì)量不高；所有納入的文獻(xiàn)樣本量少，也缺乏長期的臨床觀察，記錄不詳細(xì)，總體上來講，國內(nèi)中文期刊關(guān)于中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)缺乏大樣本長期的隨機對照研究，今后在這方面的研究應(yīng)當(dāng)加強，以提供高質(zhì)量的更合理的科學(xué)研究。關(guān)于痛風(fēng)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的文獻(xiàn)基本趨于1995年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和衛(wèi)生部1995年頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，而這兩種療效評定標(biāo)準(zhǔn)基于臨床癥狀、體征及實驗室檢查的結(jié)果的改善，說明這兩種標(biāo)準(zhǔn)已被大多數(shù)臨床醫(yī)生所認(rèn)可，適用于臨床研究。

3.2 森林圖分析 Meta分析時，所有納入研究的文獻(xiàn)都不可避免地出現(xiàn)一些研究上的差異，這種差異稱異質(zhì)性。Meta分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因主要是納入文獻(xiàn)質(zhì)量的異質(zhì)性，可根據(jù)Jadad評分量表，通過隨機分配方法、盲法、隨訪3個方面去評價；另外，納入研究的各研究結(jié)果的一致性和趨向性也是產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因。合并效應(yīng)量的異質(zhì)性檢驗通過χ2檢驗。本研究異質(zhì)性結(jié)果顯示：χ2 = 37.84，

I2 = 39% < 50%，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，具有同質(zhì)性，因此選用固定效應(yīng)模式分析。從森林圖可以看出，合并效應(yīng)量統(tǒng)計RR = 1.21 > 1，95% CI =

[1.17，1.25]> 1，Z = 10.84（P < 0.000 01），RR 95% CI（即菱形所在的位置）位于RR無效豎線右側(cè)，據(jù)此本研究認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療組療效優(yōu)于西藥常規(guī)對照組（P < 0.05），見圖1。

3.3 漏斗圖偏倚分析 由于陽性研究結(jié)果發(fā)表的機會多，比陰性研究結(jié)果發(fā)表的快，加之人們更加重視陽性研究的結(jié)果，所以文獻(xiàn)中普遍存在著發(fā)表偏倚，因此評價文獻(xiàn)偏倚對Meta結(jié)果的可靠性和真實性都具有較大的影響，分析發(fā)表偏倚有重要意義。在漏斗圖中，橫坐標(biāo)為選擇效應(yīng)大小，縱坐標(biāo)為精密程度測量，漏斗圖的寬度隨樣本預(yù)估計值的精度增加而變窄，樣本量小，預(yù)估計值的精度較低，分布于漏斗圖的底部，反之，樣本量大，預(yù)估計值的精度較高，分布于漏斗圖的頂部。如果不存在文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，各樣本對應(yīng)的散點圖呈對稱分布的倒漏斗圖，倒漏斗圖分布不對稱則說明存在偏倚。本研究結(jié)果顯示，倒漏斗圖各樣本對應(yīng)的散點圖分布不對稱，說明存在偏倚，存在偏倚原因可能是陽性研究結(jié)果發(fā)表的機會多造成。見圖2。

4 小 結(jié)

綜上所述，本文通過對近5年關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行Meta分析，得出中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)療效明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療，這與筆者在臨床觀察結(jié)果是一致的；但是介于本研究所納入的文獻(xiàn)總體上按Jadad評分質(zhì)量過低及所檢索的數(shù)據(jù)庫過少，所以，得出的結(jié)論僅供參考。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 宋艷芳，劉東陽.除痹定痛方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014，35（4）：448-449.

[2] 范緒鋒，楊德才.除痹通絡(luò)方聯(lián)合依托考昔治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎50例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（4）：14-16.

[3] 朱飛，歐陽桂林.加味四妙湯聯(lián)合秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（3）：402-403.

[4] 朱燈，王穎.健脾通絡(luò)方治療濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（1）：117-118.

[5] 王剛，陳曉，丁培東.利濕通絡(luò)方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥46例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20（1）：181-184.

[6] 曹躍朋，黃華，鐘琴，等.苗藥痛風(fēng)停湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：5-6.

[7] 龍明照，宋云娟.清熱利濕方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎50例[J].中醫(yī)研究，2014，27（12）：16-17.

[8] 李學(xué)鋒，霍艷蕊，潘國強，等.祛濕化瘀解毒定痛湯聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2015，37（3）：395-397.

[9] 文平.上中下通用痛風(fēng)方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2014，29（4）：743-744.

[10] 黃志雄，曾雪榕，黃昇，等.四妙散痛方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎63例[J].光明中醫(yī)，2013，28（11）：

2328-2329.

[11] 蒙康龍，任惠萍.宣痹湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

116例療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（7）：761-763.

[12] 孫維羅，胡寶珍，徐永芳.中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥和痛風(fēng)效果觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，33（4）：1011-1013.

[13] 蔡川海.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎44例[J].福建中醫(yī)藥，2013，44（4）：33-34.

[14] 羅偉軍，楊雪梅，陶怡.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（11）：28-29.

[15] 王素美，李麗.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（5）：81-82.

[16] 陳克盛.中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（14）：28-29.

[17] 楊波，高揚，紀(jì)奕玲，等.中西醫(yī)聯(lián)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2014，40（5）：348-350.

[18] 梁雪峰，羅佳龍，張建福.自擬痛風(fēng)湯聯(lián)合秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7）：811-812.

[19] 鄧國強.祛風(fēng)通絡(luò)湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎78例[J].陜西中醫(yī)，2014，35（10）：1316-1317.

[20] 潘朝榮，付波.四妙姜虎湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（8）：812-813.

[21] 陳利陽，王百福.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（5）：407-408.

[22] 張士良，宋春葉.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19（1）：134-135.

[23] 吳猛軍，劉書珍，項淑英.中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1149.

[24] 王玲，高明利，徐妍.軟堅散結(jié)消石法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2013，27（12）：2435-2437.

收稿日期：2015-05-26；修回日期：2015-06-24