任蕓蕓

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011）

腸管強(qiáng)回聲在中孕期胎兒非整倍體異常篩查中的應(yīng)用

任蕓蕓

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011）

染色體異常在新生兒中的發(fā)生率約為0.1%～0.2%，最常見的是21-三體綜合征，其次為18-三體綜合征、13-三體綜合征、45，XO、三倍體等［1］。染色體異常的胎兒在超聲檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)的異常，對(duì)于一些嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常，如腦積水、腹壁裂、臍膨出、心臟畸形及十二直腸狹窄或閉鎖等，臨床對(duì)其妊娠結(jié)局已經(jīng)有了比較深入的認(rèn)識(shí)。但一些非特異性的聲像圖表現(xiàn)，即與染色體非整倍體相關(guān)的微小超聲異常發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)稱為超聲軟指標(biāo)，大部分見于正常胎兒，只是在染色體異常的胎兒中發(fā)生率較高，如頸項(xiàng)軟組織增厚、腸管強(qiáng)回聲、心室強(qiáng)光點(diǎn)、輕度腎盂擴(kuò)張或腦室擴(kuò)張、鼻骨缺失或發(fā)育不全等［2］。需要了解不同軟指標(biāo)的臨床意義及與胎兒染色體異常的相關(guān)性，才能結(jié)合軟指標(biāo)進(jìn)行染色體異常風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估。

在中孕期篩查中，各種染色體異常有特異性的超聲結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)，例如21-三體相關(guān)的有心臟結(jié)構(gòu)異常、十二指腸閉鎖、鼻骨發(fā)育不全、頸項(xiàng)軟組織增厚、心室強(qiáng)光點(diǎn)、腸管強(qiáng)回聲等；18-三體較常見的超聲表現(xiàn)有草莓頭、脈絡(luò)膜囊腫、胼胝體缺失、腦室增寬、心臟結(jié)構(gòu)異常、單臍動(dòng)脈、腸管強(qiáng)回聲等；13-三體相關(guān)的前腦無裂畸形、小頭畸形、面部結(jié)構(gòu)異常、心臟畸形、腎臟增大回聲增強(qiáng)等。對(duì)于嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，在中孕期超聲篩查中較易發(fā)現(xiàn)，即使只是單發(fā)的結(jié)構(gòu)異常，也可以作為染色體核型分析的參考指標(biāo)［3］。但對(duì)于微小的結(jié)構(gòu)異常，在超聲篩查中比較常見，與染色體異常有一定的相關(guān)性，如何有效結(jié)合超聲軟指標(biāo)來評(píng)估胎兒染色體異常，需要針對(duì)個(gè)體來確定染色體的風(fēng)險(xiǎn)率。個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)可以通過乘以特異性結(jié)構(gòu)異?；虺曑浿笜?biāo)的似然比來進(jìn)行評(píng)估。

可以看到，腸管強(qiáng)回聲作為超聲軟指標(biāo)之一，較常見于21-三體及18-三體等，但需要指出腸管強(qiáng)回聲在中孕期的發(fā)生率為0.4%～1.8%，該指標(biāo)同時(shí)與胎兒生長受限、先天性感染（主要是巨細(xì)胞病毒感染）、羊膜腔內(nèi)出血、囊性纖維化和胃腸道梗阻等相關(guān)［4］。一旦發(fā)現(xiàn)腸管強(qiáng)回聲的超聲征象，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性產(chǎn)前篩查，若孕婦為高?；蛴衅渌Y(jié)構(gòu)的異常，需考慮進(jìn)一步行染色體非整倍體的檢查。

中孕期超聲篩查時(shí)當(dāng)腸管回聲的強(qiáng)度等于或大于髂骨的回聲即可診斷為腸管回聲增強(qiáng)，作為胎兒腹部超聲的主要異常表現(xiàn)，有些腸管強(qiáng)回聲會(huì)與腸管擴(kuò)張合并存在，產(chǎn)前超聲需動(dòng)態(tài)觀察腸管強(qiáng)回聲和腸管擴(kuò)張的程度，及時(shí)提示臨床采取措施，有助于胎兒妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)和評(píng)估［5-7］。以下通過是否合并腸管擴(kuò)張，我們對(duì)腸管強(qiáng)回聲分兩種情況進(jìn)行討論。

l 腸管強(qiáng)回聲合并腸管擴(kuò)張（圖l）

對(duì)于腸管強(qiáng)回聲合并腸管擴(kuò)張的病例，有研究表明這兩種超聲表現(xiàn)可能與胎兒腸壁一過性缺血有關(guān)，血供恢復(fù)后擴(kuò)張的腸管可恢復(fù)正常，強(qiáng)回聲的表現(xiàn)亦可消失［8，9］。但更多的文獻(xiàn)資料證實(shí)腸管強(qiáng)回聲與腸管擴(kuò)張合并存在時(shí)，腸管擴(kuò)張是較為主要的表現(xiàn)［10-12］。胎兒的腸管位置較低，腸管擴(kuò)張多在孕24～26周才能觀察到明顯的變化［13］，以小腸或結(jié)腸的表現(xiàn)為主。可以看到，腸管擴(kuò)張的最佳觀察時(shí)間與中孕期超聲篩查的20～24周是有出入的，因此對(duì)于中孕期超聲篩查中發(fā)現(xiàn)或懷疑有腸管擴(kuò)張的病例，需要不同時(shí)段、多次超聲檢查、動(dòng)態(tài)觀察腸管的擴(kuò)張情況，才能得到較為明確的診斷結(jié)果。

小腸的腸管最寬內(nèi)徑＞7.0 mm，結(jié)腸的最寬內(nèi)徑＞18.0 mm，可以診斷為腸管擴(kuò)張［11］，同時(shí)，胎兒下消化道梗阻多合并羊水量增多，觀察羊水量的變化對(duì)診斷腸管擴(kuò)張也有重要作用，梗阻部位越高，羊水增多出現(xiàn)得越早，而低位腸梗阻的胎兒羊水量較正常［13］。對(duì)于進(jìn)行性腸管增寬，羊水持續(xù)性增多的病例，可以考慮有腸道狹窄、閉鎖、肛門閉鎖等所致的腸梗阻，而對(duì)于超聲動(dòng)態(tài)觀察腸管擴(kuò)張情況有明顯好轉(zhuǎn)的病例，則應(yīng)考慮為由胎糞堵塞、腸管缺血、腹膜炎等引發(fā)的一過性腸道梗阻的表現(xiàn)。

我們需要指出的是，腸管擴(kuò)張并不是超聲軟指標(biāo)之一，所以對(duì)于中孕期超聲篩查發(fā)現(xiàn)有腸管強(qiáng)回聲合并腸管擴(kuò)張的病例，結(jié)合孕婦的高危因素，合理評(píng)估染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率。超聲隨訪腸管的進(jìn)行性變化及羊水量的情況，是同時(shí)存在腸管強(qiáng)回聲和腸管擴(kuò)張這兩種異常超聲表現(xiàn)的首選處理原則，必要時(shí)可通過TORCH檢測(cè)來排除孕婦先天性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

圖l 腸管強(qiáng)回聲合并腸管擴(kuò)張超聲影像

2 腸管強(qiáng)回聲（圖2）

本文提過中孕期超聲篩查中將胎兒腸管回聲與髂骨回聲的強(qiáng)度進(jìn)行比較，通過回聲的強(qiáng)弱診斷腸管回聲增強(qiáng)，單純性腸管強(qiáng)回聲的表現(xiàn)較為常見。其主要病因包括：①胎糞積聚；②腸壁水腫或纖維化；③胎兒宮內(nèi)感染或羊膜腔出血；④少量腹水引起腸壁界面反射強(qiáng)回聲；⑤胎兒宮內(nèi)生長受限引起局部腸壁血液供應(yīng)不足或羊水量少，胎糞液體含量減少等［14］。從這些原因可見，胎兒腸管強(qiáng)回聲并不是一種特定的疾病，而很有可能是妊娠期一過性的超聲表現(xiàn)［15］，多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)病理性的改變［12］，且隨妊娠的進(jìn)展可自行消失。但腸管強(qiáng)回聲合并染色體異常及發(fā)生不良妊娠結(jié)局的幾率會(huì)增加［16］，因此中孕期篩查胎兒腸道的超聲表現(xiàn)可以作為染色體核型分析檢測(cè)的線索，對(duì)于胎兒預(yù)后的判斷有其臨床價(jià)值。

圖2 腸管強(qiáng)回聲超聲影像

腸管強(qiáng)回聲并不一定只有在中孕期超聲篩查中才能發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道［13］超聲最早于11～12周可觀察到腸管回聲增強(qiáng)的表現(xiàn)。胎兒出現(xiàn)腸管強(qiáng)回聲的征象越早，其發(fā)生嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形與不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越大［17］。從超聲成為產(chǎn)前篩查的主要影像學(xué)手段以來，腸管強(qiáng)回聲作為單一的超聲軟指標(biāo)，其在胎兒非整倍體異常篩查中的效能，就存在很多爭議，從Odibo等［18］綜述的文獻(xiàn)來看，根據(jù)多個(gè)研究的結(jié)果，腸管強(qiáng)回聲對(duì)于21-三體的篩查敏感性在0～21.3%；而似然比是常用來準(zhǔn)確衡量非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn)率的指標(biāo)，是染色體異常風(fēng)險(xiǎn)率在原有風(fēng)險(xiǎn)率基礎(chǔ)上變更的倍數(shù)，Odibo等［18］綜述的更多文獻(xiàn)中對(duì)于腸管強(qiáng)回聲的似然比有從0～11.44的更大跨度。這些差異性因?yàn)楦鱾€(gè)研究的不同范疇而存在，對(duì)于像心室強(qiáng)光點(diǎn)、腸管強(qiáng)回聲及更多定性的超聲軟指標(biāo)，本身就不同于有固定測(cè)量值的那些軟指標(biāo)，如頸項(xiàng)軟組織的厚度、腦室或腎盂增寬的寬度，在獲得超聲表現(xiàn)的觀察結(jié)果時(shí)就存在差異性，這樣會(huì)產(chǎn)生非整倍體異常篩查效能的差異，而無法為臨床帶來很好的指導(dǎo)作用。

英國皇家醫(yī)院學(xué)者通過薈萃分析法（meta-analysis）總結(jié)了1995～2012年發(fā)表的48篇關(guān)于超聲染色體異常軟指標(biāo)的研究，對(duì)于心室強(qiáng)光點(diǎn)、腦室增寬、頸項(xiàng)軟組織增厚及腸管強(qiáng)回聲等軟指標(biāo)都有了新的似然比統(tǒng)計(jì)，超聲發(fā)現(xiàn)單純性腸管強(qiáng)回聲，21-三體的似然比為1.65［19］。也就是說，中孕期超聲篩查發(fā)現(xiàn)單純性腸管強(qiáng)回聲，對(duì)于21-三體的風(fēng)險(xiǎn)率就是在血清學(xué)篩查所得風(fēng)險(xiǎn)率的基礎(chǔ)上變更成為1.65倍。這表示，單純性腸管強(qiáng)回聲只是略微增高了21-三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率。

目前，早孕期唐氏篩查主要是結(jié)合孕婦年齡、NT和血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查，其敏感性可達(dá)85%～95%；而中孕期唐氏篩查通過孕婦年齡結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)（AF P、freeΒ-hCG、uE3三聯(lián)檢測(cè)），篩查敏感性達(dá)到65%～70%，若再增加指標(biāo)結(jié)合 PA P P-A和早孕期NT，其敏感性更可達(dá)90%［20］。與篩查敏感性為0～21.3%的單純性腸管強(qiáng)回聲相比，血清學(xué)聯(lián)合孕婦年齡和NT具有更高的敏感性。因此，對(duì)于低危的孕婦，超聲篩查發(fā)現(xiàn)單純性腸管強(qiáng)回聲，不建議進(jìn)行介入性診斷，只需要在孕期內(nèi)隨訪觀察腸管強(qiáng)回聲的變化情況即可。

對(duì)于高危的孕婦，通過早唐或中唐的聯(lián)合篩查已經(jīng)明確了染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率，即使不存在單純性腸管強(qiáng)回聲，也需要做進(jìn)一步的檢查。因此，對(duì)于這些高危人群，是否存在單純性腸管強(qiáng)回聲，并不會(huì)影響臨床進(jìn)一步處理方案的制定。

中孕期超聲篩查發(fā)現(xiàn)腸管強(qiáng)回聲時(shí)，需要詳細(xì)了解病史，進(jìn)行系統(tǒng)性的超聲檢查，明確是否為單純性的腸管強(qiáng)回聲，同時(shí)需要結(jié)合血清學(xué)等聯(lián)合篩查指標(biāo)進(jìn)行綜合性的評(píng)估。而不是將所有的單純性腸管強(qiáng)回聲歸入高危的因素，進(jìn)行介入性的染色體檢查，這只會(huì)增加羊水穿刺的人群數(shù)量及風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)真正有助于提高染色體異常篩查的產(chǎn)前診斷率。

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2015-04-30）

編輯：宋文穎

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.016