紀(jì)偉英 張靜 余雷 周燕

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北武漢 430016）

超聲在先天性腹裂產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)圍手術(shù)期的作用
——附1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

紀(jì)偉英 張靜 余雷 周燕

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北武漢 430016）

本文報(bào)道本院于2011年4月對(duì)1例施行產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)的先天性腹裂患兒的產(chǎn)前超聲診斷及圍手術(shù)期超聲連續(xù)性監(jiān)測(cè)情況，以探討超聲在先天性腹裂產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)圍手術(shù)期的作用。

l 臨床資料

1.1 基本資料 孕婦，32歲。孕2產(chǎn)2，孕28周，首次來(lái)本院行系統(tǒng)超聲檢查見(jiàn)：胎兒臍根部右側(cè)腹壁見(jiàn)回聲中斷約2.0 cm，大部分腸管及胃泡大部分從回聲中斷處疝出腹壁外，漂浮于羊水中，腹腔內(nèi)外腸管未見(jiàn)擴(kuò)張（圖1）。胎兒頸部可見(jiàn)“U”形臍帶壓跡。胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜及大腦中動(dòng)脈血流頻譜未見(jiàn)異常。羊水透聲差。生物學(xué)測(cè)量提示，腹圍及體重低于孕齡-2SD。

圖l 胎兒臍根部右側(cè)腹壁回聲中斷，大部分腸管及部分胃泡從回聲中斷處疝出腹壁外，漂浮于羊水中

1.2 超聲提示 單活胎，頭位，胎兒生生物學(xué)測(cè)量指標(biāo)小于孕齡。胎兒前腹壁發(fā)育異常：腹裂，羊水透聲差，臍帶繞頸一周。孕32周復(fù)查，見(jiàn)胎兒臍根部右側(cè)腹壁回聲中斷約2.5 cm，腹外段腸管結(jié)腸內(nèi)徑1.6 cm，小腸內(nèi)徑0.9 cm，腸壁回聲輕度增強(qiáng)，增厚。余同前。孕37＋4周復(fù)查，見(jiàn)胎兒臍根部右側(cè)腹壁回聲中斷約3.0 cm，腹外段腸管結(jié)腸內(nèi)徑1.9 cm，小腸內(nèi)徑1.1 cm，腸壁回聲明顯增強(qiáng)，增厚，腹內(nèi)段腸管未見(jiàn)擴(kuò)張。胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜及大腦中動(dòng)脈血流頻譜未見(jiàn)異常。

1.3 產(chǎn)后結(jié)局 于孕37＋6周順娩一活男嬰，體檢顯示：腹部右側(cè)可見(jiàn)腹裂缺損約3.0 cm，約80 cm腸管外露，腸管呈皮革狀，增粗，相互粘連，未見(jiàn)穿孔，無(wú)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)明顯梗阻，腸管直徑2.0 cm。產(chǎn)房分娩后立即行氣管插管，移至另一手術(shù)床行腹裂Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（圖2），因腹腔小，僅能還納約3／5腸管，遂在腹壁裂口處用生物補(bǔ)片縫制一網(wǎng)袋，將外露腸管包裹在網(wǎng)袋內(nèi)，加壓包扎。術(shù)中超聲醫(yī)生配合麻醉醫(yī)師觀察胎兒心功能情況。術(shù)后頭3天每天超聲檢查胎兒腹部情況，觀察有無(wú)腹腔積液，腸管有無(wú)擴(kuò)張及腸管蠕動(dòng)情況。3周后行腹裂Ⅱ期修補(bǔ)術(shù)，將腸管全部還納入腹腔內(nèi)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好（圖3），臨床治愈出院。

圖2 胎兒娩出后情況

2 討 論

近年來(lái)，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，許多胎兒畸形已能在產(chǎn)前得到診斷，如何使這些患兒得到及時(shí)有效的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)在施行時(shí)，因患兒出生后始終在手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境中，避免了以往手術(shù)極易出現(xiàn)的多重感染；手術(shù)切口的愈合和瘢痕反應(yīng)明顯優(yōu)于其他類型手術(shù)；重要的是緩解了患兒父母的心理壓力，得到了患兒家屬的一致肯定和歡迎。因其對(duì)技術(shù)要求較高，該類手術(shù)僅在歐美等一些大的醫(yī)療中心開展。近年來(lái)我國(guó)也有為數(shù)不多的幾所大型醫(yī)院試行開展。本院于2011年4月成功開展了第1例先天性腹裂產(chǎn)房產(chǎn)時(shí)手術(shù)，超聲在產(chǎn)前診斷、預(yù)后評(píng)估、產(chǎn)后監(jiān)測(cè)等方面起到了重要作用。

圖3 術(shù)后患兒恢復(fù)良好

先天性腹裂是非正中型腹壁全層缺損性先天畸形，活產(chǎn)兒發(fā)生率約為0.5‰，并且在全世界范圍內(nèi)均呈增加趨勢(shì)［1］。其產(chǎn)前診斷并不困難，超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍帶入口右側(cè)腹壁缺損，胃、腸等腹腔內(nèi)臟器外翻至胎兒腹腔外，其表面無(wú)膜覆蓋，在羊水內(nèi)自由漂浮等征象即可診斷。

腹裂的胎兒是否存在腸道其他合并癥，對(duì)于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式及了解預(yù)后非常重要，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)是在胎兒出生的同時(shí)馬上進(jìn)行手術(shù)，因此，特別需要超聲在產(chǎn)前即做出相應(yīng)的判斷。Wilson等［2］認(rèn)為，如存在腸道合并癥如腸狹窄或閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)、感染、穿孔等合并癥，生存率僅為28%，相反，無(wú)合并癥的先天性腹裂病例生存率幾乎可達(dá)100%。早期許多學(xué)者［3-16］試圖利用產(chǎn)前超聲來(lái)預(yù)測(cè)腸道障礙，多數(shù)集中于觀察腹外段腸管擴(kuò)張和胃擴(kuò)張。而E.Contro等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，伴有腹內(nèi)段腸管擴(kuò)張的胎兒，有腸道障礙的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為4.05（95%CI，1.12～14.70），而伴腹外段腸管擴(kuò)張的胎兒，有腸道障礙的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0（95%CI，0.37～3.70），因此作者認(rèn)為，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)段腸管擴(kuò)張可提示存在需外科手術(shù)糾正的腸道障礙，而腹外段腸管擴(kuò)張雖然經(jīng)?？梢?jiàn)，但不提示腸道障礙。如產(chǎn)前超聲檢查無(wú)腹內(nèi)段腸管擴(kuò)張的胎兒，手術(shù)時(shí)僅需將位于腹外的腸管還納入腹腔內(nèi)即可，而產(chǎn)前超聲檢查有腹內(nèi)段腸管擴(kuò)張的胎兒，手術(shù)時(shí)則需逐段檢查腸管有無(wú)扭曲、狹窄、閉鎖等，并進(jìn)行相應(yīng)處理。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)由于是在胎兒出生后馬上進(jìn)行手術(shù)，因此產(chǎn)前超聲的提示非常重要，可以幫助外科醫(yī)生盡快確定手術(shù)方案，減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腸擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)通常定義為腸管直徑大于17 mm［6-8］。本例中胎兒術(shù)前超聲檢查僅提示腹外段腸管擴(kuò)張，腹內(nèi)段腸管未見(jiàn)擴(kuò)張，術(shù)中探查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)腸管扭曲、狹窄、閉鎖等，故單純行腸管還納，腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)。

另外，產(chǎn)前超聲評(píng)估還應(yīng)包括胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估，胎兒宮內(nèi)狀況的評(píng)估，如心功能的評(píng)估及應(yīng)用彩色多普勒觀察胎兒臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈血流頻譜，了解宮內(nèi)供血供氧的情況等，以便于手術(shù)醫(yī)生了解患兒全身狀況，采取相應(yīng)的措施。

超聲在產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)術(shù)中主要是配合麻醉師監(jiān)測(cè)胎兒情況。術(shù)后定期觀察腹腔有無(wú)積液，還納腹腔的腸管有無(wú)擴(kuò)張，其蠕動(dòng)情況等，為臨床治療提供幫助。

產(chǎn)時(shí)產(chǎn)房手術(shù)具有不易感染、矯正手術(shù)效果好、早治早愈、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于腹壁缺陷患兒。其關(guān)鍵點(diǎn)是需要多科室密切默契的配合，超聲在產(chǎn)前診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后觀察中都起著非常重要的作用。

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2015-05-15）

編輯：袁美貞

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.018