謝紅寧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 210080）

胎兒臨界性側(cè)腦室增寬的臨床意義

謝紅寧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 210080）

胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查常?？梢园l(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)增寬，嚴(yán)重的腦室增寬（腦積水）往往合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，預(yù)后差，臨床咨詢沒(méi)有太大困難。輕度腦室增寬若合并其他結(jié)構(gòu)異?；蛘呷旧w異常，其臨床預(yù)后評(píng)估和咨詢?nèi)Q于合并的異常。相比之下，孤立性存在的臨界性腦室增寬的產(chǎn)前咨詢十分困難，其原因在于臨界性腦室增寬可以是一些隱匿性的腦發(fā)育異常的唯一超聲表現(xiàn)，也可以是正常胎兒的顱內(nèi)聲像，因此不同病例的預(yù)后可能存在明顯差異。本文就產(chǎn)前發(fā)生率較高的臨界性側(cè)腦室增寬做一簡(jiǎn)述，期望為產(chǎn)前咨詢提供有益信息。

l 定 義

胎兒側(cè)腦室寬度測(cè)量方法為經(jīng)胎兒側(cè)腦室的頭顱橫切面上，經(jīng)側(cè)腦室脈絡(luò)膜測(cè)量側(cè)腦室體部的寬度，見(jiàn)圖1。關(guān)于臨界性側(cè)腦室擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究數(shù)據(jù)采用1988年Cardoza等［1］提出的參考范圍，即整個(gè)孕期胎兒側(cè)腦室寬度＜10 mm定義為正常，＞15 mm定義為腦積水，10～15 mm定義為臨界性側(cè)腦室增寬或輕度側(cè)腦室增寬，見(jiàn)圖2。隨著追蹤病例資料的積累，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)定義為臨界性側(cè)腦室增寬的病例中，胎兒側(cè)腦室寬度＞12 mm時(shí)，其合并其他畸形的概率較高，而合并非整倍體的概率低（剔除合并其他畸形的病例），而側(cè)腦室寬度為10～12 mm的單純性側(cè)腦室寬的胎兒，其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后相對(duì)較好。由于以12 mm為界存在預(yù)后轉(zhuǎn)歸不一致的現(xiàn)象，故有學(xué)者提出將側(cè)腦室寬10～12 mm定義為輕度側(cè)腦室增寬，12～15 mm定義為中度側(cè)腦室增寬［2］。

圖l 正常胎兒（22周）頭顱橫切面?zhèn)饶X室寬度測(cè)量

圖2 臨界性側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)海?4周）頭顱橫切面

2 流行病學(xué)數(shù)據(jù)

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的出生新生兒中臨界性側(cè)腦室增寬發(fā)生率在0.3‰～1.5‰，高危人群的發(fā)病率比低危人群高20倍左右［3］。文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)前胎兒臨界性側(cè)腦室增寬的發(fā)生率約0.5%，10%～71%有合并異常（結(jié)構(gòu)異常、染色體異常、宮內(nèi)感染），其中合并結(jié)構(gòu)異常占33%～61%，合并染色體異常占3%～9%，合并先天性感染約5%，胎兒?jiǎn)渭冃缘呐R界性側(cè)腦室增寬發(fā)生率在0.07%～1%［3］。

3 臨界性側(cè)腦室增寬相關(guān)異常

側(cè)腦室增寬并非一種疾病，其多為腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的并發(fā)征象。單純的側(cè)腦室增寬往往是一個(gè)排除性的診斷，在排除其他相關(guān)異常時(shí)，方可考慮為單純性側(cè)腦室增寬?？蓪?dǎo)致或并發(fā)側(cè)腦室增寬的可能異常如下所列。

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形 可導(dǎo)致顱內(nèi)腦室系統(tǒng)臨界性增寬的顱內(nèi)異常包括胼胝體發(fā)育不良或缺失、梗阻性腦積水早期改變、Chiari II畸形、Dandy-Walker畸形等。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)畸形，中孕期系統(tǒng)超聲檢查時(shí)容易發(fā)現(xiàn)和診斷，但是對(duì)于病變輕微或形態(tài)學(xué)改變不明顯者，常常只能給予腦室增寬的診斷。7.4%～12.5%的顱內(nèi)畸形常在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方出現(xiàn)可提示診斷的明顯結(jié)構(gòu)異常。在發(fā)現(xiàn)腦室增寬時(shí)，推薦超聲監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間為2～3周，間隔時(shí)間太短難以發(fā)現(xiàn)變化。建議在30～34周進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，其目的一是監(jiān)測(cè)側(cè)腦室增寬的程度，二是發(fā)現(xiàn)中孕期不明顯的顱內(nèi)畸形。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的單純臨界性側(cè)腦室增寬可建議行磁共振檢查，6%～10%的病例可能增加顱內(nèi)合并異常的診斷信息［4］。

3.2 染色體異常 臨界性雙側(cè)側(cè)腦室增寬是胎兒染色體異常的超聲軟指標(biāo)。產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒臨界性側(cè)腦室增寬時(shí)，合并染色體異常的發(fā)生率約為5%。其中合并其他異常的臨界性側(cè)腦室增寬的病例中，染色體異常發(fā)生率約7.9%，無(wú)合并異常者，染色體異常發(fā)生率為3.0%［4，5］。根據(jù)Van den Hof等［6］報(bào)導(dǎo)，輕度側(cè)腦室增寬在整倍體胎兒中發(fā)生率為0.15%，而在21-三體兒中發(fā)生率為1.4%，似然比為9，該研究提示產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的臨界性側(cè)腦室增寬可作為侵入性染色體檢查的指征。筆者總結(jié)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)前診斷的158例21-三體胎兒中，有21例（13.29%）胎兒出現(xiàn)臨界性側(cè)腦室增寬，但絕大部分合并有其他超聲軟指標(biāo)異常，因此，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臨界性側(cè)腦室增寬時(shí)，除了注意有無(wú)合并畸形以外，還應(yīng)仔細(xì)掃查尋找有無(wú)其他超聲軟指標(biāo)，例如鼻骨缺失、枕后皮層增厚、長(zhǎng)骨稍短等。

3.3 其他畸形 胎兒?jiǎn)渭冃詡?cè)腦室輕度增寬也可能是遺傳綜合征的表現(xiàn)之一，產(chǎn)前超聲所提供的合并畸形的信息越多，越容易判斷相應(yīng)的遺傳綜合征，例如超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬、短肢畸形、胸廓小及三葉草頭形，可提示進(jìn)行致死性侏儒II型的特異性基因位點(diǎn)檢測(cè)以明確診斷；若胎兒患有同種免疫性血小板減少綜合征，約10%～30%的病例會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血及側(cè)腦室增寬［4］。因此當(dāng)側(cè)腦室臨界性增寬合并顱內(nèi)出血時(shí)，可做抗血小板抗體檢測(cè)以排除同種免疫性血小板減少綜合征。

3.4 宮內(nèi)感染 約1.5%的胎兒輕度側(cè)腦室增寬與弓形蟲(chóng)及巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)，而在確定巨細(xì)胞病毒感染的胎兒中，約18%的病例合并有側(cè)腦室輕度增寬［4］。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室輕度增寬，需仔細(xì)尋找與宮內(nèi)感染相關(guān)的征象，如室管膜下小囊、室周鈣化、腸管回聲增強(qiáng)、腹水、肝臟鈣化灶等。產(chǎn)前磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)部分宮內(nèi)感染所致的腦實(shí)質(zhì)異常征象。對(duì)于產(chǎn)前超聲提示臨界性側(cè)腦室增寬胎兒，應(yīng)行母血或羊水檢查宮內(nèi)感染項(xiàng)目。

4 預(yù) 后

4.1 預(yù)后與合并其他異常相關(guān) 對(duì)于合并其他異常的胎兒，其預(yù)后取決于合并異常的種類與嚴(yán)重程度，無(wú)合并異常的患兒預(yù)后相對(duì)較好。 Pagani等［5］的Meta分析顯示，當(dāng)產(chǎn)前超聲首次發(fā)現(xiàn)胎兒?jiǎn)渭冃詡?cè)腦室臨界性增寬時(shí)（未發(fā)現(xiàn)合并其他顱內(nèi)及顱外異常），追蹤產(chǎn)后檢查結(jié)果，有4.7%（57／1213）發(fā)現(xiàn)染色體異常，而在染色體正常的病例中，33.5%（387／1156）合并有其他異常。因此產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)單純性側(cè)腦室增寬者，仍需注意約1／3的病例有合并其他異常的可能。

4.2 預(yù)后與側(cè)腦室增寬的轉(zhuǎn)歸相關(guān) 有研究顯示，輕度側(cè)腦室增寬胎兒中，15.7%的病例產(chǎn)前出現(xiàn)腦室進(jìn)行性增寬，34%的病例側(cè)腦室好轉(zhuǎn)，55.7%的病例側(cè)腦室寬度保持恒定［7］。Lyall等［8］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)單純性增寬、產(chǎn)后追蹤1～2年側(cè)腦室仍增寬的患兒，粗細(xì)運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言表達(dá)方面與對(duì)照組相比存在明顯的遲緩，提示出生后側(cè)腦室增寬的轉(zhuǎn)歸與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況相關(guān)，因此有必要對(duì)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室增寬病例進(jìn)行產(chǎn)后持續(xù)監(jiān)測(cè)。

4.3 孤立性側(cè)腦室增寬胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的預(yù)后

對(duì)單純性側(cè)腦室增寬患兒進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況的追蹤（時(shí)間3～151月，平均時(shí)間27.7月）數(shù)據(jù)提示，神經(jīng)發(fā)育遲緩發(fā)生率為7.9%（67／652），而正常人群發(fā)生率為2%～3%［5］。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的情況包括多動(dòng)癥、注意力缺失、學(xué)習(xí)障礙、孤獨(dú)癥、精神分裂等。相對(duì)于雙側(cè)側(cè)腦室增寬，不對(duì)稱性的一側(cè)側(cè)腦室增寬的預(yù)后更為良好。Gaglioti等［2］發(fā)現(xiàn)，單純性輕度側(cè)腦室增寬（10～12 mm）與中度側(cè)腦室增寬（12.1～14.9 mm）產(chǎn)后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在差異，前者96%預(yù)后良好，后者76%預(yù)后良好，二者合并其他結(jié)構(gòu)異常的概率也有差異，前者合并畸形的概率41%，而后者合并畸形的發(fā)生率為76%。

5 小 結(jié)

產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)側(cè)腦室臨界性增寬時(shí)，首先應(yīng)仔細(xì)掃查胎兒頭顱和全身結(jié)構(gòu)，判斷是否為單純性側(cè)腦室臨界性增寬。合并結(jié)構(gòu)異常或超聲軟指標(biāo)異常者應(yīng)建議行胎兒染色體檢查。因7.4%～12.8%的合并異常首次檢查時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)合并異常，產(chǎn)前咨詢時(shí)需告知父母在后期監(jiān)測(cè)過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)其他異常。產(chǎn)前通過(guò)相關(guān)檢查可排除大部分合并異常，如染色體異常、宮內(nèi)感染以及其他結(jié)構(gòu)異常，但仍有部分病例在出生后的持續(xù)追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并異常。應(yīng)告知孕婦對(duì)于明確的單純性側(cè)腦室臨界性增寬患兒，其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩的幾率約為7.9%。

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編輯：宋文穎

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中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版）編輯部

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2015-04-20）

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