莊 君

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇漣水，223400)

傳統(tǒng)的分娩技術一般是順其自然，不等待分娩，當胎頭著冠時為了避免會陰發(fā)生嚴重的撕裂傷而人為地進行會陰側切或縱切，給產(chǎn)婦帶來了很大的痛苦及永久性的瘢痕，而改良式分娩突破了傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術，改變了“一刀剪”的現(xiàn)狀，在產(chǎn)婦會陰條件好的前提下，產(chǎn)婦僅需要和助產(chǎn)士密切配合運用拉瑪澤呼吸法，半臥屈膝法，均勻用力且不對會陰進行保護而完成分娩。這樣，不僅減少會陰的側切率，縮短了第二產(chǎn)程的時間，更有利于減輕產(chǎn)婦因分娩帶來的疼痛。2013年1—4月對本科無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦90例進行了改良式分娩接生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1—4月將在本院行改良式分娩接生的90例無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦設為觀察組，年齡18～43歲，平均(30.5±5.2)歲;孕周37～41周，平均為(39±2.5)周;同期采用常規(guī)分娩接生的90例無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦設為對照組，年齡19～43歲，平均(31±6.2)歲;孕周37～40周，平均為(38.5±1.5)周。2組初產(chǎn)婦的胎位均為頭位產(chǎn)，觀察組初產(chǎn)婦的胎兒頭位評分(13±2.3)，對照組初產(chǎn)婦的胎兒頭位評分(12.5±2.1)，第一產(chǎn)程均在正常范圍，第二產(chǎn)程都未使用宮縮劑，2組初產(chǎn)婦的年齡、孕周、胎兒的大小等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組初產(chǎn)婦做好接生前的充分準備，宮口開全后，有便意時躺于產(chǎn)床上，取半臥屈膝位，即將產(chǎn)床床頭抬高30°～45°，雙足蹬于產(chǎn)床兩側蹬腳架上。使雙腿屈曲外展，大腿盡量貼近腹部，將產(chǎn)婦臀部下移臥于產(chǎn)床床沿，產(chǎn)婦的骶尾關節(jié)部落空。根據(jù)產(chǎn)婦身高，舒適度調(diào)節(jié)蹬腳架角度，高低至產(chǎn)婦舒適［1］。于宮縮開始時指導產(chǎn)婦做拉瑪澤呼吸，即閉氣用力運動，宮縮時大口吸氣后憋氣，頭略抬高，用力使肺部的空氣壓向下腹部，完全放松骨盆肌肉，盡可能憋氣20～30 s，需要換氣時，保持原有姿勢，馬上把起呼出，同時再吸滿一口氣用力直至子宮收縮結束［2］，宮縮間歇期間產(chǎn)婦可以放平下肢放松休息，如此反復。當胎頭撥露致會陰后聯(lián)合緊張時，由1名助產(chǎn)士將右手五指分開置于胎頭上，但不用力，避免胎頭娩出速度過快造成會陰損傷［3］，助產(chǎn)士要有足夠的耐心教會產(chǎn)婦用力的方法，以避免胎兒娩出過快引起會陰部撕裂，在胎頭撥露或著冠時，如無會陰水腫，無處女膜、陰道黏膜出血，皮膚色澤正常，表示彈性好，無需做會陰側切，當胎頭雙頂徑娩出時，指導產(chǎn)婦均勻用力，于宮縮間歇期時緩緩娩出，同時，不要去刻意的協(xié)助胎頭仰伸，易造成小陰唇內(nèi)側及前庭裂傷，待胎頭完全娩出后，不要急于娩肩，于宮縮間歇時，雙手托住胎頭，囑產(chǎn)婦均勻用力娩出前肩，娩出時，注意不要用力下壓以娩增加會陰裂傷程度，前肩娩出后，雙手托住胎頭緩慢娩出后肩，慢慢順勢娩出胎兒后，將新生兒放置產(chǎn)婦下腹部。若會陰無彈性或已有黏膜出血，應適時做好會陰側切準備。對照組初產(chǎn)婦給予常規(guī)護理，宮口開全后采取傳統(tǒng)式仰躺于產(chǎn)床上，宮縮時指導產(chǎn)婦深呼吸屏氣，然后向下用力，直至子宮收縮結束，并常規(guī)行會陰側切術并在胎頭撥露致會陰后聯(lián)合緊張時開始實施會陰保護。兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后均按常規(guī)在產(chǎn)房觀察2 h后送回病房休息。

1.3 觀察項目

觀察會陰側切率，第二產(chǎn)程時間，疼痛的程度及對助產(chǎn)士的滿意度。①會陰側切率:會陰側切率(%)=會陰側切例數(shù)/該組總例數(shù);②會陰裂傷:會陰裂傷分3度。Ⅰ度指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，但出血量不多。Ⅱ度指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血較多。Ⅲ度指裂傷擴展到會陰深部，肛門括約肌撕裂，出血量較大;③第二產(chǎn)程時間;④疼痛的程度。按WHO規(guī)定的疼痛分級程度，產(chǎn)痛分為4級:0級(無痛)無疼痛或稍感不適;Ⅰ級(輕度)腰腹部輕微疼痛，不影響休息。Ⅱ級(中度)腰腹部疼痛明顯，但仍能忍受，常伴出汗、呼吸急促、睡眠受干擾;Ⅲ級(重度)強烈腰腹部疼痛，不能忍受，多伴有喊叫、不安、甚至哭鬧。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組初產(chǎn)婦會陰側切情況

觀察組初產(chǎn)婦會陰側切35例，對照組初產(chǎn)婦會陰側切49例，會陰側切率分別為38.9%和54.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。由此可見，使用改良式分娩可使初產(chǎn)婦會陰受損程度降低，最大限度地維持會陰完整性，減輕產(chǎn)婦的痛苦，有利于產(chǎn)后恢復。

表1 2組初產(chǎn)婦會陰側切情況［n(%)］

2.2 2組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較

觀察組初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 2組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間［n(%)］

2.3 2組初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的疼痛級別比較

觀察組初產(chǎn)婦疼痛的程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。故使用改良式分娩法能大大減輕產(chǎn)婦因分娩帶來的疼痛。見表3。

表3 2組初產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛級別［n(%)］

2.4 2組初產(chǎn)婦對助產(chǎn)士的滿意度

產(chǎn)后發(fā)放對助產(chǎn)士人員滿意度調(diào)查表，共180份，回180份，回收率為100%。其中觀察組滿意86例(95.6%)，一般4例(4.4%);對照組滿意60例(66.7%)，一般30例(33.3%)。觀察組患者滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.45，P ＜0.01)?？梢娺\用改良式分娩可使產(chǎn)婦與助產(chǎn)士進行更好地互動，有利于滿意度的提高。

3 討論

3.1 改良式分娩可降低初產(chǎn)婦會陰側切率

有研究［4］表明，會陰側切會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，且產(chǎn)后性功能恢復差，降低盆底肌肉的張力。會陰切開術增加會陰的損傷，增加直腸的損傷，帶來更多的產(chǎn)后疼痛，傷口愈合等問題對接生者帶來潛在的危險，增加血源性傳染病的感染概率。本研究表明，觀察組初產(chǎn)婦會陰側切率顯著低于對照組，且觀察組初產(chǎn)婦會陰完整率明顯高于對照組初產(chǎn)婦。但觀察組Ⅰ度裂傷和Ⅱ度裂傷發(fā)生率高于對照組，Ⅰ度裂傷和Ⅱ度裂傷屬于相對輕微的裂傷。本研究結果提示，改良式分娩技術降低了會陰的損傷程度。2組患者均未出現(xiàn)Ⅲ度裂傷，提示Ⅲ度裂傷不是常見裂傷。中國會陰側切率如此高，一個重要的原因是臨床人員擔心不側切會陰會引起會陰三度裂傷。但這種擔心并沒有足夠的研究證據(jù)。一項來自美國婦產(chǎn)協(xié)會的報道［5］稱，1976—1994 年會陰側切率自86.8%下降至10.4%，同期的會陰三度裂傷率自9.0%下降至4.2%。會陰完整率自10.3%升高至26.5%。Klein等［6］進行的會陰側切隨機對照研究，無論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，側切組與未側切組，其Ⅲ度會陰裂傷率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在53例重度會陰裂傷中。有52例是會陰側切術后切口延伸所致。只有l(wèi)例為自然裂傷引起。對研究資料作進一步分析后發(fā)現(xiàn)，在初產(chǎn)婦應用會陰側切者，發(fā)生Ⅲ度或重度會陰裂傷的危險度是未使用者的22.08倍。本研究中未出現(xiàn)三度裂傷病例，提示在用常規(guī)的會陰側切來預防三度裂傷是沒有科學依據(jù)的;相反，會陰側切本身是導致會陰三度裂傷的重要因素。本研究中，改良式分娩方法的運用正是顯著減少了會陰側切情況的發(fā)生，間接減少了Ⅲ度裂傷的發(fā)生［7］。

3.2 改良式分娩可縮短第二產(chǎn)程時間，降低疼痛程度

產(chǎn)程延長可導致產(chǎn)婦過度緊張焦慮，其神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)可導致機體內(nèi)環(huán)境的紊亂而增加胎兒窒息概率。有研究［8］報道，產(chǎn)婦平臥時骨盆移動性受限，骨盆相對狹窄，胎頭下降阻力增加，繼發(fā)引起產(chǎn)力減弱，導致產(chǎn)程延長。而第二產(chǎn)程取半臥屈膝位配合應用拉瑪澤呼吸，克服了平臥時骨盆移動性受限，改變了骨盆入口平面與胎先露的角度，使胎頭更適應骨盆入口平面，有利于胎頭下降入盆［6］;助產(chǎn)士在旁指導產(chǎn)婦做拉瑪澤呼吸，通過訓練，有效地讓產(chǎn)婦在分娩過程中將注意力集中在對自己的呼吸控制上，適度放松肌肉，最大限度地調(diào)動產(chǎn)婦的主觀能動性，主動參與分娩過程，能夠充滿信心在產(chǎn)痛和分娩過程中保持鎮(zhèn)靜，從而促進產(chǎn)程進展［9］。

3.3 改良式分娩可提高產(chǎn)婦對助產(chǎn)士人員的滿意度

改良式分娩法不僅滿足了產(chǎn)婦在分娩過程中獨立與依賴的需要，并有利于助產(chǎn)士與產(chǎn)婦進行“面對面”的交流，改變了醫(yī)護人員之間的簡單處理醫(yī)療的做法，充分給予產(chǎn)婦感情支持與身體幫助，發(fā)揮產(chǎn)婦的主觀能動性，使產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)，增強了自然分娩的信心，促進產(chǎn)婦的身心健康［10］。

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