宋媛媛 趙冰 夏輝 趙雁林

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·論著·

2009—2013年全國(guó)抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)熟練度測(cè)試分析

宋媛媛 趙冰 夏輝 趙雁林

目的 評(píng)價(jià)和分析2009—2013年全國(guó)抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)熟練度測(cè)試結(jié)果，改善我國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Α?方法 2009—2013年對(duì)全國(guó)有能力開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的省級(jí)、地市級(jí)508個(gè)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室每年寄發(fā)30株Mtb菌株進(jìn)行8種抗結(jié)核藥物[異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、利福平(R)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)]的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試,藥敏試驗(yàn)方法采用WHO推薦的基于羅氏培養(yǎng)基的比例法。共計(jì)收到508個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果，445個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的二線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果。結(jié)果統(tǒng)一由國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)。評(píng)價(jià)指標(biāo)為敏感度、特異度、重復(fù)性和一致性。2009—2013年各指標(biāo)差異采用卡方檢驗(yàn)，變化趨勢(shì)采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 對(duì)于各個(gè)藥物總敏感度、總特異度、總重復(fù)性和總一致性的范圍是：H：91.88%～97.62%、92.01%～98.33%、86.55%～95.27%和91.40%～97.60%；S:88.79%～94.14%、87.59%～91.36%、77.37%～93.13%和88.20%～92.45%；E：66.24%～85.17%、83.22%～97.87%、63.46%～89.76%和75.78%～90.80%；R：78.54%～96.34%、96.19%～98.07%、79.11%～95.66%和90.72%～97.21%；Km:81.12%～95.46%、95.35%～98.86%、94.12%～96.84%和90.23%～97.77%；Am：93.14%～98.94%、96.16%～99.00%、93.52%～97.94%和95.59%～98.19%；Cm：52.45%～95.68%、89.68%～97.85%、89.48%～92.99%和89.08%～95.61%；Ofx：84.75%～94.38%、96.21%～98.90%、88.01%～94.41%和93.01%～96.90%。除S的總特異度、Km和Cm的總重復(fù)性每年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(χ2值分別為8.49、4.1和7.78，P值均>0.05)，各個(gè)藥物的總敏感度每年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:χ2=134.76；S:χ2=44.12；E:χ2=266.22；R:χ2=256.35；Km:χ2=197.46；Am:χ2=12.16；Cm:χ2=433.50；Ofx:χ2=47.38，P值均<0.05)；其他各個(gè)藥物的總特異度每年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:χ2=67.69；E:χ2=439.39；R:χ2=16.61；Km:χ2=94.97；Am:χ2=52.96；Cm:χ2=139.51；Ofx:χ2=11.66，P值均<0.05)；其他各個(gè)藥物的總重復(fù)性每年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:χ2=61.82；S:χ2=127.15；E:χ2=246.49；R:χ2=180.03；Am:χ2=21.65；Ofx:χ2=28.49，P值均<0.05)；各個(gè)藥物的總一致性每年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:χ2=162.05；S:χ2=36.58；E:χ2=369.11；R:χ2=152.30；Km:χ2=233.69；Am:χ2=32.55；Cm:χ2=168.79；Ofx:χ2=36.97，P值均<0.05)。除Am、Cm的總敏感度，Ofx的總特異度，Km、Am、Cm的總重復(fù)性逐年趨勢(shì)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(Z值分別為0.46、0.99、-0.30、-0.85、0.09和-0.27，P值均>0.05)，其他各個(gè)藥物總敏感度呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:Z=-11.06；S:Z=-6.39；E:Z=-12.39；R:Z=-11.17；Km:Z=-12.60；Ofx:Z=-4.40，P值均<0.05)；其他各個(gè)藥物總特異度呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:Z=-3.85；S:Z=-2.14；E:Z=-12.30；R:Z=-3.31；Km:Z=-5.05；Am:Z=-5.43；Cm:Z=-8.90，P值均<0.05)；其他各個(gè)藥物總重復(fù)性呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:Z=-5.36；S:Z=-9.11；E:Z=-7.76；R:Z=-8.52；Ofx:Z=-3.44，P值均<0.05)；各個(gè)藥物總一致性呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H:Z=-10.95；S:Z=-5.95；E:Z=-11.87；R:Z=-9.70；Km:Z=-14.11；Am:Z=-3.32；Cm:Z=-5.71；Ofx:Z=-3.40，P值均<0.05)。結(jié)論 開(kāi)展熟練度測(cè)試工作是提高藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Φ挠行Х椒ǎ瑢?duì)于提高我國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰哂泻艽筘暙I(xiàn)。長(zhǎng)期連續(xù)的做好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制并開(kāi)展藥敏試驗(yàn)培訓(xùn)和熟練度測(cè)試工作可使全國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰χ鹉晏岣摺?/p>

分枝桿菌, 結(jié)核； 微生物敏感性試驗(yàn)； 敏感性與特異性

結(jié)核病耐藥率是結(jié)核病防治工作中的一項(xiàng)有價(jià)值指標(biāo)，為此1994年WHO與國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)(The Union)制定了全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)規(guī)程，其目的是可以對(duì)從世界各國(guó)收集的耐藥監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行有效的比較和分析，從而獲得全球結(jié)核病耐藥數(shù)據(jù)，有效控制耐藥結(jié)核病?？煽康目菇Y(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)是獲得準(zhǔn)確可比的耐藥數(shù)據(jù)的前提條件，因此，WHO與國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)同年在全球正式成立了跨國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，作用是對(duì)實(shí)施結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)(調(diào)查)工作的國(guó)家提供技術(shù)援助和質(zhì)量控制[1]。

從1996 年至今我國(guó)22個(gè)省(直轄市、自治區(qū))參加了WHO開(kāi)展的耐藥監(jiān)測(cè)工作, 省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室同時(shí)接受了藥敏試驗(yàn)培訓(xùn)和跨國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試。為進(jìn)一步評(píng)估全國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰? 并對(duì)耐藥結(jié)核病診斷提供質(zhì)量保證，2005年我國(guó)逐步對(duì)部分省級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展比例法的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試。從2008 年開(kāi)始正式在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行比例法的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試,在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)操作前實(shí)驗(yàn)室工作人員都接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)?，F(xiàn)將2009—2013年全國(guó)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析。

材料和方法

一、參與實(shí)驗(yàn)室

2009—2013年共計(jì)收到508個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果，445個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的二線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果。每年參與藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量見(jiàn)表1。

二、Mtb菌株來(lái)源

熟練度測(cè)試菌株由30株Mtb菌株構(gòu)成，其中10株為重復(fù)株。菌株來(lái)源于我國(guó)香港跨國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，測(cè)試時(shí)間為4個(gè)月。每年給省、地市級(jí)實(shí)驗(yàn)室發(fā)放的測(cè)試菌株中耐藥菌株數(shù)見(jiàn)表2。

三、菌株準(zhǔn)備及運(yùn)輸

將Mtb接種于2 ml含羅氏培養(yǎng)基的凍存管中，按照《可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》[2]采用航空或陸路的運(yùn)輸方式進(jìn)行菌株運(yùn)輸。

四、藥敏試驗(yàn)方法

所有實(shí)驗(yàn)室都采用基于固體羅氏培養(yǎng)基的比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，在培養(yǎng)基中各藥物終濃度分別為異煙肼(H)0.2 μg/ml、鏈霉素(S)4 μg/ml、乙胺丁醇(E)2 μg/ml、利福平(R)40 μg/ml、卡那霉素(Km)30 μg/ml、阿米卡星(Am)30 μg/ml、卷曲霉素(Cm)40 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)2 μg/ml。個(gè)別實(shí)驗(yàn)室根據(jù)藥物濃度自行配制培養(yǎng)基，國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一配發(fā)Sigma公司藥物純粉，并告知各藥物效價(jià)。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室采購(gòu)符合要求濃度的商品化培養(yǎng)基。

五、數(shù)據(jù)分析

分析藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果的敏感度、特異度、重復(fù)性和一致性。各指標(biāo)含義解釋如下：(1)敏感度：實(shí)驗(yàn)室檢出的耐藥菌株占真正耐藥菌株數(shù)的百分率，反映實(shí)驗(yàn)室檢出真正耐藥的能力；(2)特異度：實(shí)驗(yàn)室檢出的敏感菌株占真正敏感菌株數(shù)的百分率，反映實(shí)驗(yàn)室檢出真正敏感的能力；(3)重復(fù)性：實(shí)驗(yàn)室檢出正確的重復(fù)菌株數(shù)占真正重復(fù)菌株數(shù)的百分率，反映技術(shù)員誤差或者實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)誤差；(4)一致性：實(shí)驗(yàn)室檢出正確結(jié)果菌株數(shù)占總菌株數(shù)的百分率，反映實(shí)驗(yàn)室整體檢測(cè)能力。其中一致性是評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Φ闹匾笜?biāo)。藥敏試驗(yàn)合格的實(shí)驗(yàn)室H、R、Km、Am、Cm、Ofx的一致性應(yīng)達(dá)到90%；S和E的一致性應(yīng)達(dá)到80%。國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室收集藥敏試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果并統(tǒng)一與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。2009—2013年各指標(biāo)差異比較采用R×2表資料卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)值變化趨勢(shì)采用Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009—2013年總敏感度、總特異度、總重復(fù)性和總一致性含義舉例說(shuō)明：2009年H總敏感度指標(biāo)計(jì)算方法是將2009年參與藥敏試驗(yàn)的30個(gè)實(shí)驗(yàn)室H藥物的敏感度指標(biāo)的分母(每個(gè)實(shí)驗(yàn)室真正耐藥菌株數(shù))進(jìn)行加和，分子(每個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢出耐藥菌株數(shù))進(jìn)行加和，分子除以分母×100%得出。

表1 2009—2013年省、地市級(jí)室驗(yàn)室參與一、二線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試情況(個(gè))

表2 2009—2013年30株測(cè)試菌株中耐不同藥物菌株數(shù)

注 H=異煙肼；S=鏈霉素；E=乙胺丁醇；R=利福平；Km=卡那霉素；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Ofx=氧氟沙星

六、質(zhì)量控制

(1)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室為每個(gè)實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備的菌株都有一套獨(dú)立編號(hào)，以保證盲法對(duì)各個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試。(2)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一時(shí)間段通過(guò)陸路或航空方式按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行菌株運(yùn)輸工作。(3)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一規(guī)定藥敏試驗(yàn)方法及各藥物濃度。(4)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一配發(fā)Sigma公司藥物純粉，并告知各藥物效價(jià)。(5)參加測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一將最終藥敏試驗(yàn)結(jié)果(敏感或耐藥)報(bào)告給國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室。各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試的同時(shí)需做一株Mtb標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。

七、倫理學(xué)解釋

此研究不涉及人體試驗(yàn)，不需要倫理學(xué)審查，在藥敏試驗(yàn)過(guò)程中患者信息不公開(kāi)。

結(jié) 果

一、2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果分析

圖1為2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試的總敏感度、總特異度、總重復(fù)性、總一致性的折線(xiàn)圖，表3為不同藥物2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試總敏感度、總特異度、總重復(fù)性、總一致性的差異性檢驗(yàn)和趨勢(shì)性檢驗(yàn)值，對(duì)各個(gè)藥物的各個(gè)指標(biāo)結(jié)果分別分析如下。

H 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是91.88%～97.62%，總特異度范圍是92.01%～98.33%，總重復(fù)性值范圍是86.55%～95.27%，總一致性范圍是91.40%～97.60%，5年中各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2010年各指標(biāo)值最低。各指標(biāo)呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

S 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是88.79%～94.14%，總特異度范圍是87.59%～91.36%，總重復(fù)性范圍是77.37%～93.13%，總一致性范圍是88.20%～92.45%，5年中除特異度外各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2009年和2010年重復(fù)性值明顯偏低，分別為79.19%、77.37%。各指標(biāo)呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

E 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是66.24%～85.17%，總特異度范圍是83.22%～97.87%，總重復(fù)性范圍是63.46%～89.76%，總一致性范圍是75.78%～90.80%，5年中各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2011年總特異度、總重復(fù)性、總一致性最低。2013年總敏感度、總特異度、總一致性值最高。各指標(biāo)呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

R 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是78.54%～96.34%，總特異度范圍是96.19%～98.07%，總重復(fù)性范圍是79.11%～95.66%，總一致性范圍是90.72%～97.21%，5年中各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2010年總敏感度、總重復(fù)性、總一致性最低。2013年各指標(biāo)值最高，各指標(biāo)呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 不同藥物2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試總敏感度、總特異度、總重復(fù)性、總一致性的差異性檢驗(yàn)和趨勢(shì)性檢驗(yàn)結(jié)果

注 H=異煙肼；S=鏈霉素；E=乙胺丁醇；R=利福平；Km=卡那霉素；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Ofx=氧氟沙星

圖1 2009—2013年藥敏試驗(yàn)總敏感度、總特異度、總重復(fù)性和總一致性結(jié)果

Km 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是81.12%～95.46%，總特異度范圍是95.35%～98.86%，總重復(fù)性范圍是94.12%～96.84%，總一致性范圍是90.23%～97.77%，5年中除總重復(fù)性外各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？傄恢滦?、總敏感度、總特異度呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

Am 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是93.14%～98.94%，總特異度范圍是96.16%～99.00%，總重復(fù)性范圍是93.52%～97.94%，總一致性范圍是95.59%～98.19%，5年中各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傄恢滦院涂偺禺惗瘸手鹉晏岣呲厔?shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

Cm 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是52.45%～95.68%，總特異度范圍是89.68%～97.85%，總重復(fù)性范圍是89.48%～92.99%，總一致性范圍是89.08%～95.61%，5年中除總重復(fù)性外各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2012年Cm的總敏感度最低。總一致性和總特異度呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

Ofx 2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)果總敏感度范圍是84.75%～94.38%，總特異度范圍是96.21%～98.90%，總重復(fù)性范圍是88.01%～94.41%，總一致性范圍是93.01%～96.90%，5年中各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011年總敏感度、總重復(fù)性、總一致性值最低?？傄恢滦浴⒖傊貜?fù)性、總敏感度呈逐年提高趨勢(shì)，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

二、2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試一致性情況分析

在2009—2013年藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試工作中，參與一線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量是508個(gè)；參與二線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量是445個(gè)，但由于其中9個(gè)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有報(bào)告Cm的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，因此Cm一致性結(jié)果為436個(gè)。不同藥物一致性結(jié)果在不同范圍內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量見(jiàn)表4。

表4 2009—2013年不同藥物一致性結(jié)果在不同范圍內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量

注 H=異煙肼；S=鏈霉素；E=乙胺丁醇；R=利福平；Km=卡那霉素；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Ofx=氧氟沙星

討 論

藥敏試驗(yàn)結(jié)果的差異性取決于實(shí)驗(yàn)人員操作的準(zhǔn)確性及培養(yǎng)基中所需藥物的濃度和效價(jià)[3]。因此藥敏試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制至關(guān)重要，國(guó)際上有些國(guó)家熟練度測(cè)試結(jié)束后都會(huì)集中開(kāi)會(huì)討論藥敏試驗(yàn)失敗原因并查找試驗(yàn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，以達(dá)到提高質(zhì)量的目的[4-6]。目前，我國(guó)藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試結(jié)束后，對(duì)于不合格的實(shí)驗(yàn)室是通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)查找失敗原因。因此，建議每年全國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室主任會(huì)議增加對(duì)藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試工作的總結(jié)與交流，以更好地提高我國(guó)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量。為達(dá)到更好的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制,在開(kāi)展藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試之前國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室推薦各實(shí)驗(yàn)室使用基于固體羅氏培養(yǎng)基的比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并推薦了各種藥物濃度。對(duì)于自己配置培養(yǎng)基的實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一配發(fā)Sigma公司生產(chǎn)的藥物純粉，并告知各藥物效價(jià)。

圖1表現(xiàn)出在2009年各指標(biāo)值相比其他年較高，一方面這與其中7個(gè)省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室都參與過(guò)WHO開(kāi)展的耐藥監(jiān)測(cè)工作,并多次參與其開(kāi)展的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試工作有關(guān)[7-10]；另一方面2009年參加熟練度測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室中省級(jí)實(shí)驗(yàn)室參加的比例較高(60.00%,18/30)，省級(jí)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)非常豐富，因此各個(gè)指標(biāo)值比較高?？傮w看來(lái)，2009—2013年各指標(biāo)數(shù)值呈逐年提高趨勢(shì)，反映了全國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰χ鹉晏岣?。說(shuō)明各個(gè)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)連續(xù)的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試后積累了一定經(jīng)驗(yàn)，并且在這幾年中隨著在全國(guó)開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)工作，以及中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部-蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目等工作，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室接受培訓(xùn)和督導(dǎo)的機(jī)會(huì)增加，為提高實(shí)驗(yàn)室能力奠定了基礎(chǔ)。另外國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室菌株接收、傳代、發(fā)放工作更趨于完善，也是各項(xiàng)指標(biāo)逐年提高的重要保證。

在2012年Cm的總敏感度為52.45%，這與菌株設(shè)置(耐藥/敏感)有關(guān)，在2012年耐Cm藥物的菌株數(shù)為3株，如果有1株耐藥檢出錯(cuò)誤，則敏感度為66.67%(2/3)，這無(wú)形中降低了Cm的檢出敏感度。因此，也提示組織藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室在準(zhǔn)備測(cè)試菌株時(shí)除了要注意菌株的穩(wěn)定性外，對(duì)于耐藥菌株的數(shù)量也應(yīng)引起重視，WHO和國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦測(cè)試菌株中每種藥物應(yīng)包含50%的耐藥菌株[11]。

一致性是評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Φ闹匾笜?biāo)[4]，從2009—2013年一致性結(jié)果中看出，各個(gè)藥物仍然有不同程度的不合格比例，其中S和Am不合格比例較低，E和Cm不合格比例較高，其他4種藥物不合格比例在10.43%～12.58%之間。一方面這可能與S合格線(xiàn)設(shè)置較低，Cm合格線(xiàn)設(shè)置較高有關(guān)。另外，藥物的不穩(wěn)定性可能造成培養(yǎng)基中藥物終濃度不準(zhǔn)確，藥敏試驗(yàn)過(guò)程中實(shí)驗(yàn)人員比濁1麥?zhǔn)蠞舛炔粶?zhǔn)確、接種量控制不好、判讀結(jié)果方法掌握不好也是造成不合格的重要原因。這提示需要審視設(shè)置合格線(xiàn)是否科學(xué)合理，并且需要連續(xù)不斷加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制及督導(dǎo)培訓(xùn)工作。

據(jù)文獻(xiàn) [4-5,12-13]報(bào)道，各一線(xiàn)藥物的一致性合格線(xiàn)一般設(shè)定為：H為89%～95%、R為90%～95%、S和E為80%～90%。對(duì)于2009—2013年各藥物的總一致性都達(dá)到了我國(guó)最初設(shè)定的合格線(xiàn)；如果對(duì)最初設(shè)定的合格線(xiàn)進(jìn)行改進(jìn)，按照Laszlo等[13]提到的“一般設(shè)定合格線(xiàn)應(yīng)在總一致性的基礎(chǔ)上減去一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差”，則根據(jù)2009—2013年總一致性、標(biāo)準(zhǔn)差通過(guò)計(jì)算得出：H、S、E、R、Km、Am、Cm、Ofx的一致性合格線(xiàn)分別為90.93%、84.70%、76.37%、90.84%、90.06%、93.70%、85.61%、90.21%。如果按此合格線(xiàn)看，E和Cm的不合格比例會(huì)減少。總體看各個(gè)藥物的合格線(xiàn)與最初設(shè)定的數(shù)值差別不大，因此在今后的熟練度測(cè)試工作中可繼續(xù)使用我國(guó)最初設(shè)定的合格線(xiàn)，即H、R、Km、Am、Cm、Ofx的一致性應(yīng)達(dá)到90%，S和E的一致性應(yīng)達(dá)到80%。本研究沒(méi)有討論關(guān)于設(shè)定重復(fù)性、敏感度、特異度各指標(biāo)合格線(xiàn)的過(guò)程，但方法也類(lèi)似于設(shè)定一致性合格線(xiàn)的過(guò)程。由于每年的菌株數(shù)和重復(fù)數(shù)是固定的，因此筆者建議一致性和重復(fù)性的合格線(xiàn)每年可以固定。但是，由于每年耐藥菌株數(shù)不同，因此敏感度和特異度的合格線(xiàn)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)年做藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試>3次且能力較穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)所得總體值減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)定。

另外，我國(guó)大陸目前測(cè)試菌株均來(lái)自我國(guó)香港跨國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，在時(shí)間上有一定局限性。為了更好、更快地提高我國(guó)省級(jí)、地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰?，我?guó)大陸將來(lái)應(yīng)是朝著自己制備藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試菌株的方向發(fā)展，需要對(duì)此做進(jìn)一步研究。

提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Σ皇峭ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的督導(dǎo)、培訓(xùn)或者短期內(nèi)1～2次的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試就能實(shí)現(xiàn)的，連續(xù)開(kāi)展藥敏試驗(yàn)培訓(xùn)和熟練度測(cè)試可以使全國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)?zāi)芰Φ玫街鹉晏岣摺Ｒ虼?，需要長(zhǎng)期、連續(xù)地做好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制，并開(kāi)展藥敏試驗(yàn)培訓(xùn)和熟練度測(cè)試工作，以達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)提高。

志謝 感謝全國(guó)省級(jí)、地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室對(duì)全國(guó)抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試工作的支持和辛勤工作！

[1] World Health Organization.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis.WHO/TB/94.178. Geneva: WHO, 1994.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌(毒) 種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào), 2006,2:1-6.

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(本文編輯：范永德)

Analysis of anti-tuberculosis drug susceptibility proficiency test 2009—2013 in China

SONG Yuan-yuan, ZHAO Bing, XIA Hui, ZHAO Yan-lin.

National Tuberculosis Reference Laboratory, National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206, China

ZHAO Yan-lin, Email: zhaoyanlin@chinatb.org

Objective To evaluate and analyze the results of nationwide anti-tuberculosis drug susceptibility proficiency testing from 2009 to 2013, and improve the capability of tuberculosis laboratories in China. Methods Natio-nal tuberculosis reference laboratory issued 30Mycobacteriumtuberculosisisolates for the DST to each participating laboratories yearly from 2009 to 2013. The laboratories performed DST for isoniazid(H), streptomycin(S), ethambutol(E), rifampicin(R), kanamycin(Km), amikacin(Am), capreomycin(Cm) and ofloxacin (Ofx) using the proportion method in L?wenstein-Jensen medium, the World Health Organization guideline was strictly followed. All 508 laboratories participated the proficiency testing and reported the results of first line DST, and 445 laboratories reported the results of second line DST. The reported results were checked and compared with the judicial results by national tuberculosis reference laboratory. The evaluation index is sensitivity, specificity, reproducibility and efficiency. The Chi-square test was be used to analyze the results, and the Cochran-Armitage trend test was be used to describe the trend results, significant difference was defined asP<0.05. Results The overall value of sensitivity, specificity, reproducibility and efficiency for each drug was respectively as following: H: 91.88%-97.62%, 92.01%-98.33%, 86.55%-95.27% and 91.40%-97.60%；S: 88.79%-94.14%, 87.59%-91.36%, 77.37%-93.13% and 88.20%-92.45%；E：66.24%-85.17%, 83.22%-97.87%, 63.46%-89.76% and 75.78%-90.80%；R: 78.54%-96.34%, 96.19%-98.07%, 79.11%-95.66% and 90.72%-97.21%；Km: 81.12%-95.46%, 95.35%-98.86%, 94.12%-96.84% and 90.23%-97.77%；Am: 93.14%-98.94%, 96.16%-99.00%, 93.52%-97.94% and 95.59%-98.19%；Cm:52.45%-95.68%, 89.68%-97.85%, 89.48%-92.99% and 89.08%-95.61%；Ofx: 84.75%-94.38%, 96.21%-98.90%, 88.01%-94.41% and 93.01%-96.90%. Except for the specificity of S, reproducibility of Km and Cm was not statistically significant difference between each year(χ2value of 8.49, 4.1, 7.78, respectively,P>0.05),the difference of overall sensitivity for each drug between each year was statistically significant(H:χ2=134.76；S:χ2=44.12；E:χ2=266.22；R:χ2=256.35；Km:χ2=197.46；Am:χ2=12.16；Cm:χ2=433.50；Ofx:χ2=47.38，P<0.05); the difference of overall specificity for other drug between each year was statistically significant(H:χ2=67.69； E:χ2=439.39；R:χ2=16.61；Km:χ2=94.97；Am:χ2=52.96；Cm:χ2=139.51；Ofx:χ2=11.66，P<0.05);the difference of overall reproducibility for other drug between each year was statistically significant(H:χ2=61.82；S:χ2=127.15；E:χ2=246.49；R:χ2=180.03；Am:χ2=21.65；Ofx:χ2=28.49，P<0.05); the difference of overall efficiency for each drug between each year was statistically significant(H:χ2=162.05；S:χ2=36.58；E:χ2=369.11；R:χ2=152.30；Km:χ2=233.69；Am:χ2=32.55；Cm:χ2=168.79；Ofx:χ2=36.97，P<0.05). While, except for the overall sensitivity of Am and Cm, the overall specificity of Ofx and the overall reproducibility of Km, Am and Cm(Z value of 0.46, 0.99, -0.30, -0.85, 0.09 and -0.27, respectively,P>0.05), the overall sensitivity for other drug showed a trend of increase by year (H:Z=-11.06；S:Z=-6.39；E:Z=-12.39；R:Z=-11.17；Km:Z=-12.60；Ofx:Z=-4.40，P<0.05);the overall specificity for other drug showed a trend of increase by year(H:Z=-3.85；S:Z=-2.14；E:Z=-12.30；R:Z=-3.31；Km:Z=-5.05；Am:Z=-5.43；Cm:Z=-8.90，P<0.05); the overall reprodu-cibility for other drug showed a trend of increase by year(H:Z=-5.36；S:Z=-9.11；E:Z=-7.76；R:Z=-8.52；Ofx:Z=-3.44，P<0.05)；the overall efficiency for each drug showed a trend of increase by year (H:Z=-10.95；S:Z=-5.95；E:Z=-11.87；R:Z=-9.70；Km:Z=-14.11；Am:Z=-3.32；Cm:Z=-5.71；Ofx:Z=-3.40，P<0.05). Conclusion Proficiency testing was an efficient method to improve the capacity and performance of DST, PT has made a great contribution to increase the ability of DST in Chinese TB laboratory network, and continuously conducting the laboratory internal quality control and carrying out personnel training to perform proficiency testing could increase the laboratory capabilities of DST year by year.

Mycobacteriumtuberculosis； Microbial sensitivity tests； Sensitivity and specificity

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.007

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室

趙雁林，Email：zhaoyanlin@chinatb.org

2014-08-17)