梁冰 伍紅 黃波 魏運(yùn)金 鄧紅 林茵 蘇靜怡

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·論著·

145例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者血清蛋白等相關(guān)指標(biāo)分析

梁冰 伍紅 黃波 魏運(yùn)金 鄧紅 林茵 蘇靜怡

目的 分析2012—2013年復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，探討營養(yǎng)不良與復(fù)治的相關(guān)原因。 方法 對廣州市胸科醫(yī)院第二門診部轄區(qū)內(nèi)登記的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者145例和初治涂陽患者105例初診時(shí)血清蛋白、全血紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白進(jìn)行測定，觀察復(fù)治涂陽患者首次就診時(shí)的營養(yǎng)狀況。將初治涂陽和復(fù)治涂陽患者的血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值、全血紅細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白數(shù)值，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 105例初治涂陽患者中，總蛋白降低者占22.86%(24/105)、白蛋白降低者占20.00%(21/105)、球蛋白降低者占17.14%(18/105)、A/G比值降低者占34.29%(36/105)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者占24.76%(26/105)、血紅蛋白降低者占47.62%(50/105)、淋巴細(xì)胞數(shù)降低者占2.86%(3/105)；145例復(fù)治涂陽患者中，總蛋白降低者占22.76%(33/145)、白蛋白降低者占22.76%(33/145)、球蛋白降低者占24.83%(36/145)、A/G比值降低者占51.72%(75/145)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者占26.90%(39/145)、血紅蛋白降低者占33.10%(48/145)、淋巴細(xì)胞數(shù)降低者占3.45%(5/145)；兩組患者A/G比值、血紅蛋白降低的率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.502、5.384，P值均<0.05)；兩組患者總蛋白、白蛋白、球蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)降低的率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.000、0.274、2.124、0.144、0.069，P值均>0.05)。結(jié)論 血清蛋白A/G比值的降低是結(jié)核病復(fù)治的高危因素。

結(jié)核, 肺/血液； 血蛋白質(zhì)類

我國的結(jié)核病存在“三高”特點(diǎn)：高感染率、高發(fā)病率、高耐藥率[1]。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者是產(chǎn)生耐藥的高危人群，雖然造成復(fù)治的相關(guān)因素多種多樣，但與營養(yǎng)狀況有著密切的關(guān)系。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者常發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。根據(jù)2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示：城鎮(zhèn)復(fù)治涂陽患病率的構(gòu)成比由2000年的29.4%下降為2010年的15.0%，總耐藥率也下降了3.9%，但是仍高于全球的平均水平，結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重[3]。營養(yǎng)不良會造成免疫功能下降-感染-加重營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)[4]。蛋白質(zhì)是生命活動所必需的元素，在結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段都必然會有相應(yīng)的特異性蛋白質(zhì)與之相聯(lián)系，并體現(xiàn)于結(jié)核病患者生命活動的各個(gè)環(huán)節(jié)[5]。在今天經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的時(shí)代，人們卻對“營養(yǎng)不良”關(guān)注不夠。筆者通過對145例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者初診時(shí)的血清蛋白、全血紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白進(jìn)行測定，觀察復(fù)治涂陽患者首次就診時(shí)的營養(yǎng)狀況并加以分析。

資料和方法

一、資料來源

搜集2012年1月1日至2013年12月31日在廣州市胸科醫(yī)院第二門診登記在冊的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者145例，初治涂陽肺結(jié)核患者105例，初診時(shí)間1～2 d內(nèi)，空腹抽血測定血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值；全血測定紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白。

1.選擇標(biāo)準(zhǔn)：本研究145例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者均符合復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)治患者是指初治失敗的患者；規(guī)則治療滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者；慢性排菌者[6]；初診時(shí)痰涂片抗酸桿菌陽性的復(fù)治結(jié)核病患者。105例初治涂陽肺結(jié)核患者，是指尚未開始抗結(jié)核治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化化療未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。入選患者痰液標(biāo)本均用Bactec MGIT 960培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，做出菌型鑒定為結(jié)核分枝桿菌。已剔除未檢驗(yàn)血清蛋白或血液系統(tǒng)疾病、HIV感染和AIDS患者，以及吸毒、免疫抑制劑的使用等情況。

2.兩組患者一般資料：(1)復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者145例中，男122例，占84.14%；女23例，占15.86%。初治失敗27例，占18.62%；復(fù)發(fā)118例，占81.38%。最小年齡18歲，最大年齡86歲；18～59歲年齡組有131例，占90.34%(131/145)；≥60歲年齡組有14例，占9.66%(14/145)。(2)初治涂陽肺結(jié)核患者105例中，男75例，占71.43%；女30例，占28.57%。最小年齡15歲，最大年齡86歲；15～59歲年齡組有64例，占60.95%(64/105)，≥60歲年齡組有41例，占39.05%(41/105)。

二、方法

1.血清蛋白的測定及其正常值：采用ROCHE COBAS INTEGRA 400 PLUS比色法測定。正常值范圍：總蛋白(TP)60～80 g/L,白蛋白(ALB)35～55 g/L,球蛋白(GLB)20～35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.5～2.5。

2.全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測定：采用全自動三分類KX-21比色法測定。正常值范圍：全血紅細(xì)胞(RBC)(3.5～5.5)×109，血紅蛋白(HGB)110～160 g/L。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：筆者將145例復(fù)治涂陽患者的資料均從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫中提取，并逐一與病歷核實(shí)。將患者數(shù)據(jù)如實(shí)錄入Excel表。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、復(fù)治與初治涂陽肺結(jié)核患者初診時(shí)血清蛋白檢測結(jié)果的比較(表1)

通過復(fù)治與初治涂陽肺結(jié)核患者初診時(shí)血清蛋白的比較可以看出，在初治涂陽組中(105例)，血清總蛋白降低的患者有24例，占22.86%(24/105)；血清白蛋白降低的患者有21例，占20.00%(21/105)；血清球蛋白降低的患者有18例，占17.14%(18/105)；A/G比值降低的患者有36例，占34.29%(36/105)。在復(fù)治涂陽組中(145例)，血清總蛋白降低的患者有33例，占22.76%(33/145)；血清白蛋白降低的患者有33例，占22.76%(33/145)；血清球蛋白降低的患者有36例，占24.83%(36/145)；A/G比值降低的患者有75例，占51.72%(75/145)。兩組比較，除了A/G比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.502，P<0.05)外，其他指標(biāo)差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、復(fù)治與初治涂陽肺結(jié)核患者初診時(shí)全血中紅細(xì)胞和血紅蛋白檢測結(jié)果的比較(表1)

在初治涂陽組中，全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者有26例，占24.76%(26/105)；血紅蛋白降低的患者有50例，占47.62%(50/105)；淋巴細(xì)胞數(shù)降低的患者有3例，占2.86%(3/105)。在復(fù)治涂陽組中，全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者有39例，占26.90%(39/145)；血紅蛋白降低的患者有48例，占33.10%(48/145)；淋巴細(xì)胞數(shù)降低的患者有5例，占3.45%(5/145)。兩組除了血紅蛋白含量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.384,P<0.05)外，其他指標(biāo)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者初診時(shí)各類實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目的結(jié)果比較分析

討 論

一、低蛋白血癥對復(fù)治肺結(jié)核患者的影響

低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞所含的血紅蛋白；血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為60～80 g/L。若血漿總蛋白質(zhì)低于60 g/L，則可診斷為低蛋白血癥。由于各種疾病所引起的營養(yǎng)不良可發(fā)生于不同年齡的患者，在年長兒童、少年和成年人中發(fā)生的營養(yǎng)不良大多由疾病誘發(fā)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家中也不少見。肺結(jié)核患者因?yàn)榧膊〉脑?，促使機(jī)體分解代謝加速，對營養(yǎng)的需求較平時(shí)增加；以及受損后機(jī)體組織恢復(fù)階段的患者需要更多的蛋白質(zhì)和熱能。蛋白質(zhì)的缺乏，使人體細(xì)胞DNA和RNA的合成受阻，全身的淋巴系統(tǒng)可受到損傷，使免疫功能低下，尤以細(xì)胞免疫受影響較大，淋巴細(xì)胞增殖分化低下，淋巴免疫因子及免疫球蛋白IgM、IgA、IgG量減少，致使反復(fù)發(fā)生感染[7]。有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)治肺結(jié)核患者治療前合并低蛋白血癥與療效有較大的關(guān)聯(lián)性，合并低蛋白血癥是導(dǎo)致化療失敗的原因之一[8]。結(jié)核病是一種與細(xì)胞免疫功能相關(guān)的疾病，而營養(yǎng)不良又是造成獲得性細(xì)胞免疫缺陷的主要原因。在肺結(jié)核患者中的低蛋白血癥患者中，在抗結(jié)核治療前相當(dāng)一部分患者并有CD4+T淋巴細(xì)胞低下[9]。改善結(jié)核病患者的低蛋白血癥，可以提高患者治療2個(gè)月末的痰菌陰轉(zhuǎn)率[10]。

二、中青年患者營養(yǎng)狀況堪憂

有學(xué)者認(rèn)為老年性肺結(jié)核由于營養(yǎng)不良和合并癥多造成復(fù)治率高和耐藥率高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，2012—2013年所收治的復(fù)治涂陽患者中，中青年比率明顯高于老年人；可能是老年患者生活較安定且有規(guī)律、能重視自己的疾病，對飲食營養(yǎng)比較重視，懂得調(diào)理飲食結(jié)構(gòu)，對飲食需求較為多樣化，對自身免疫功能起到增強(qiáng)的作用，減少了復(fù)發(fā)的機(jī)會。本研究中老年人復(fù)治涂陽患者14例，其中血清蛋白低或A/G比值降低者9例。而18～59歲年齡組有復(fù)治涂陽患者131例，其中血清蛋白低或A/G比值低84例，占的比例相當(dāng)大。由于中青年患者工作、生活壓力，以及居住地的流動性問題，自以為年輕力壯則對自身的健康不夠重視，對飲食的合理搭配、營養(yǎng)的要求不高或者缺乏營養(yǎng)知識，而且依從性差，不按時(shí)治療，從而造成復(fù)治的機(jī)會大大上升[12]。在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的年代，有些結(jié)核病患者處于生活窘迫的地步，造成營養(yǎng)不良，雖然政府在免費(fèi)治療肺結(jié)核方面下了很大的功夫，但是仍然未能徹底解決復(fù)雜的個(gè)人經(jīng)濟(jì)困難問題。這些實(shí)際問題有待政府行之有效的輔助政策的擴(kuò)大和推廣實(shí)施才能解決。

三、不可忽視A/G比值的意義

本研究顯示：2012—2013年所收治的復(fù)治涂陽患者中，總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)均有不同程度的降低，但是只有A/G比值和血紅蛋白的降低與初治涂陽患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，血清蛋白的降低原因比較復(fù)雜，結(jié)核病復(fù)發(fā)的營養(yǎng)因素其內(nèi)在原因也是錯(cuò)綜復(fù)雜的。A/G比值也就是血清白蛋白和球蛋白的比值，A/G比值偏低見于以下幾種情況：白蛋白降低、球蛋白不變；白蛋白不變、球蛋白的值升高；白蛋白合成減少、球蛋白合成增多。正常人很少出現(xiàn)A/G比值偏低，血液中的白蛋白與球蛋白比值不應(yīng)低于1.5。 無論何種原因造成A/G比值降低，都說明白蛋白的減少，對機(jī)體免疫功能造成損傷，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。如果結(jié)核病合并糖尿病，由于機(jī)體代謝紊亂，促使患者機(jī)體分解代謝加速，糖尿病飲食控制的誤區(qū)，更容易引起營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良，加劇結(jié)核病的復(fù)發(fā)[13]。當(dāng)結(jié)核病合并糖尿病時(shí)，兩種相互矛盾的飲食調(diào)養(yǎng)更應(yīng)該引起重視[14]。本研究顯示，A/G比值的降低更能體現(xiàn)和反應(yīng)患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與結(jié)核病復(fù)發(fā)的密切關(guān)系，引導(dǎo)臨床醫(yī)師在營養(yǎng)干預(yù)和免疫干預(yù)上多層面地配合肺結(jié)核的治療，減少復(fù)發(fā)、降低耐藥性，使得對耐藥結(jié)核病的治療更具有臨床指導(dǎo)性。尤其注意那些總蛋白、白蛋白、球蛋白單項(xiàng)檢測正常，但A/G比值降低的患者，對此類患者的營養(yǎng)干預(yù)和免疫干預(yù)顯得更為重要。在臨床工作中，門診結(jié)核病專科醫(yī)生比較容易忽視這些因素，特別是只注意白蛋白的值，而不重視A/G比值的實(shí)際臨床意義，這應(yīng)該促使臨床醫(yī)師在日后工作中加以重視。在門診普遍見到此種情況：白蛋白檢測結(jié)果正常，但球蛋白檢測結(jié)果增高，造成A/G比值下降。球蛋白增高的原因常見于感染性疾病，如結(jié)核病、麻風(fēng)病、瘧疾等，以及某些自身免疫性疾病[15]。

綜上所述，臨床上不能只注意白蛋白檢測結(jié)果是否正常，片面理解患者的營養(yǎng)狀況。血清白蛋白或總蛋白的下降，并不是結(jié)核病復(fù)治的主要因素，而血清蛋白A/G比值的降低才是結(jié)核病復(fù)治的高危因素，顯得尤為重要。故在白蛋白或總蛋白都正常，但A/G比值下降的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起注意并進(jìn)行積極干預(yù)，提醒患者適當(dāng)改變飲食習(xí)慣和調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，逐步改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高結(jié)核病的治愈率，從而減少結(jié)核病的復(fù)發(fā)和復(fù)治。雖然導(dǎo)致結(jié)核病患者復(fù)治的原因多種多樣，有學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者有明顯的改善營養(yǎng)狀況的作用，對于降低患者的并發(fā)癥、減少治療費(fèi)用、促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康同樣有著重要作用[16]。但在復(fù)治患者中存在A/G比值下降的現(xiàn)象是不容忽視的問題。因此，在復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中，通過干預(yù)手段改善血清學(xué)異常指標(biāo)，可能會提高復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治愈率。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of serum protein and other related factors of 145 retreated smear positive tuberculosis patients

LIANG Bing, WU Hong, HUANG Bo, WEI Yun-jin, DENG Hong, LIN Yin, SU Jing-yi.

The Thoracic Hospital Second Outpatient Service of Guangzhou, Guangzhou 510095, China

LIANG Bing,Email：lbwj1906@sina.com

Objective This paper work aims to analyze the nutrition of retreated smear positive tuberculosis patients treated in 2012—2013. In addition, the relationship between malnutrition and tuberculosis retreatment was discussed. Methods We observed nutritional status of the retreated smear-positive patients through measurement of serum protein, erythrocyte count, and hemoglobin of 145 cases of retreated smear positive patients and 105 newly diagnosed smear positive patients during their first visit to Guangzhou Thorax Hospital Clinic Ⅱ. The serum total protein, albumin, globulin, A/G ratio, total number of red blood cells, lymphocyte count, hemoglobin values was compared between new and retreatment patients by using Chi-square test,P<0.05 was considered statistically significant. Results Among 105 new smear-positive patients, the total protein decreased in 22.86% (24/105) of patients, albumin and globulin reduced in 20.00% (21/105) and 17.14% (18/105) of patients respectively, A/G ratio, red blood cell count, hemoglobin and lymph cells reduced in 34.29% (36/105), 24.76% (26/105), 47.62%(50/105) and 2.86% (3/105) of the patients respectively; Of the 145 retreated patients, the total protein decreased in 22.76%(33/145)of patients, albumin and globulin reduced in 22.76%(33/145) and 24.83%(36/145) of patients respectively, A/G ratio, red blood cell count, hemoglobin and lymph cells reduced in 51.72%(75/145), 26.90%(39/145), 33.10%(48/145) and 3.45%(5/145) of the patients respectively; The decreasing proportion of A/G ratio and hemoglobin is statistically significant different between new and retreated patients (χ2=7.502, 5.384,P<0.05). The decreasing proportion of total protein, albumin, globulin, red blood cell count, lymph cells did not show significant different between two groups(χ2=0.000，0.274，2.124，0.144，0.069，P>0.05). Conclusion Lower serum protein A/G ratio is high risk factor of retreatment of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary/Blood； Blood proteins

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.006

廣東省高科技發(fā)展專項(xiàng)(2012A030400058)；廣州市胸科醫(yī)院科研立項(xiàng)(2012-XK013)

510095 廣州市胸科醫(yī)院第二門診部

梁冰，Email:lbwj1906@sina.com

2014-11-06)