趙亞群 李洪敏 何秀云 吳雪瓊 劉江 許脈 王永 狄淬礪 湯可

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·論著·

早期行腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水的可行性研究

趙亞群 李洪敏 何秀云 吳雪瓊 劉江 許脈 王永 狄淬礪 湯可

目的 探討早期行腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水的可行性。 方法 回顧性納入2006年1月至2010年12月在解放軍第三○九醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)的結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)腦積水患者30例，以顱內(nèi)結(jié)核炎癥反應(yīng)是否得到控制分為早期和晚期行腦室腹腔分流術(shù)兩組，分別有9例和21例。分析患者的Palur分級(jí)、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、術(shù)后分流管是否通暢，以及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)所達(dá)到的日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定分級(jí)等資料。 結(jié)果 早期組患者通過(guò)Palur分級(jí)均為Ⅲ或Ⅳ級(jí)，9例患者中有7例GCS評(píng)分≤8分；晚期組21例患者中4例Palur分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)，且僅有1例GCS評(píng)分≤8分。兩組均有1例患者于分流術(shù)后發(fā)生分流管不通，導(dǎo)致分流術(shù)失敗，并取出分流管。所有患者出院12個(gè)月時(shí)ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)10例(33.33%)，Ⅱ級(jí)5例(16.67%)，Ⅲ級(jí)6例(20.00%)，Ⅳ級(jí)6例(20.00%)，Ⅴ級(jí)3例(10.00%)。其中早期組ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)2例；晚期組ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)7例。 結(jié)論 本研究提示無(wú)論顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染是否得到控制，積極早期行腦室腹腔分流術(shù)是可行的, 并沒(méi)有導(dǎo)致腦脊液蛋白堵管等風(fēng)險(xiǎn)的增大。

結(jié)核, 腦膜/并發(fā)癥； 腦積水； 腦室腹膜分流術(shù); 可行性研究

結(jié)核性腦膜炎由結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血行播散后在軟腦膜下種植所致。種植后將形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則可引起一系列臨床表現(xiàn)[1]。腦積水是結(jié)核性腦膜炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其當(dāng)發(fā)生結(jié)核性脈絡(luò)叢炎時(shí)極易導(dǎo)致腦積水，有報(bào)道小兒結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)腦積水的發(fā)生率甚至可達(dá)100%[2]。目前，腦室腹腔分流術(shù)是治療各種類(lèi)型腦積水最常用的有效手段[3-4]。但是理論上，在結(jié)核性腦積水的早期，由于患者顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染沒(méi)有得到控制，此時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)很可能由于感染的結(jié)核分枝桿菌依附于置入物增殖，導(dǎo)致堵管而使分流手術(shù)失敗，甚至發(fā)生顱內(nèi)感染加重。然而，筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌具有黏附性較低的特性，使得結(jié)核分枝桿菌很可能不易于黏附在人工置入的腦室導(dǎo)管上生長(zhǎng)，進(jìn)而減少手術(shù)失敗的發(fā)生。因此，本研究希望通過(guò)回顧解放軍第三○九醫(yī)院早期行腦室腹腔分流術(shù)的結(jié)核性腦積水患者，對(duì)比顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染控制后行腦室腹腔分流術(shù)的患者，初步探討早期對(duì)結(jié)核性腦積水患者行腦室腹腔分流術(shù)治療的可行性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

回顧性納入2006年1月至2010年12月在解放軍第三○九醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)的結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)腦積水患者37例，其中術(shù)后死亡2例，出院后失訪5例，共隨訪30例患者，納入本次研究。其中男14例(46.67%)，女16例(53.33%)。年齡12～32歲，平均(24.3±7.4)歲；≤18歲16例(53.33%)，>18歲14例(46.67%)。

二、分組情況

將上述30例患者分為早期和晚期兩組，早期組患者在顱內(nèi)結(jié)核炎癥反應(yīng)尚未控制時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)；晚期組患者在顱內(nèi)結(jié)核炎癥反應(yīng)已經(jīng)控制后行腦室腹腔分流術(shù)。早期組9例，其中男5例，女4例；年齡>18歲4例；卡介苗接種史6例。晚期組21例，其中男9例，女12例；年齡>18歲10例；卡介苗接種史15例。所有患者行格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分，主要依據(jù)睜眼能力、語(yǔ)言能力和運(yùn)動(dòng)能力3項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分15分，正常；13～14分，輕度昏迷；9～12分，中度昏迷；<8分，重度昏迷。

分組標(biāo)準(zhǔn)：由于腦脊液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)緩慢，所以本研究主要依據(jù)腦脊液生化指標(biāo)區(qū)分結(jié)核性腦膜炎的控制情況。當(dāng)患者的腦脊液白細(xì)胞數(shù)>50×106/L，腦脊液總蛋白>1 g/L時(shí)，即為顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染未被控制，此時(shí)因腦積水癥狀嚴(yán)重而行腦室腹腔分流術(shù)的患者計(jì)入早期組。當(dāng)患者的腦脊液生化指標(biāo)低于上述條件時(shí)，臨床中腦脊液生化指標(biāo)實(shí)際多為：腦脊液白細(xì)胞數(shù)≤15×106/L，腦脊液總蛋白≤0.5 g/L，即為顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染已被控制，此階段擇期行腦室腹腔分流術(shù)的患者計(jì)入晚期組。

三、結(jié)核性腦積水的診斷與Palur分級(jí)

30例結(jié)核性腦膜炎患者均由我院結(jié)核病研究所依據(jù)臨床、腦脊液、腦影像學(xué)和其他部位結(jié)核等方面評(píng)分確診[5-9]。在確診結(jié)核性腦膜炎基礎(chǔ)上，患者CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦室進(jìn)行性擴(kuò)張，伴隨或者不伴腰椎穿刺腦脊液壓力高于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷結(jié)核性腦積水。

根據(jù)Palur分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行臨床分級(jí)[3,10]：Ⅰ級(jí)為頭疼、嘔吐、高熱和(或)頸部抵抗，無(wú)局部神經(jīng)功能障礙，意識(shí)正常；Ⅱ級(jí)為局部神經(jīng)功能障礙，意識(shí)正常；Ⅲ級(jí)為可喚醒的輕度意識(shí)障礙伴隨或者不伴局部神經(jīng)功能障礙；Ⅳ級(jí)為深度昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

四、常規(guī)藥物治療與腦室腹腔分流術(shù)治療

所有患者入院后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素(依據(jù)耐藥性、肝腎功能、耳毒性等)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。診斷結(jié)核性腦膜炎后給予地塞米松治療5～7 d。明確結(jié)核性腦積水后立即給予快速靜脈滴注甘露醇125 ml+呋塞米20 mg每8小時(shí)1次脫水降低顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高改為每6小時(shí)1次。

早期組：9例患者因腦室迅速擴(kuò)張，意識(shí)障礙迅速加重行早期腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)前腦脊液檢查白細(xì)胞(62.84±31.92)×106/L，腦脊液總蛋白(1.31±0.80)g/L。

晚期組：21例患者病情穩(wěn)定，符合以下標(biāo)準(zhǔn)后擇期行腦室腹腔分流術(shù)：發(fā)熱、乏力、盜汗、腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性結(jié)核癥狀消失；腦脊液白細(xì)胞數(shù)≤15×106/L，腦脊液總蛋白≤0.5 g/L，葡萄糖≥2.5 mmol/L，氯化物≤119 mmol/L；顱內(nèi)壓增高經(jīng)過(guò)脫水治療無(wú)改善；CT和MRI等影像學(xué)檢查提示腦室進(jìn)行性擴(kuò)大。

手術(shù)均由作者所在團(tuán)隊(duì)完成，技術(shù)熟練，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)一致。手術(shù)采取仰臥位，頭部左偏。全麻成功，頭部、腹部消毒。右額部發(fā)跡內(nèi)弧形切口或者右頂結(jié)節(jié)后直切口，顱骨鉆孔，顯露硬膜。分別于右側(cè)乳突部、上腹劍突下正中直切口。腹部切口至腹膜層。通條建立皮下隧道，留置分流管。切開(kāi)硬腦膜，置入分流管的腦室段，深度為8 cm，乳突后腱膜下層置入分流泵，將分流管各部分連接并固定。檢查分流管通暢，腹腔段有腦脊液流出，切開(kāi)腹膜并置入分流管的腹腔段，長(zhǎng)度約30 cm，縫合各部位切口。

術(shù)后觀察患者意識(shí)、瞳孔改變，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療18～24個(gè)月。

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，本研究結(jié)果依據(jù)12個(gè)月隨訪時(shí)的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)[11]評(píng)定分級(jí)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為療效良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為療效不良。

結(jié) 果

本研究中，納入的顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染未被控制即行腦室腹腔分流術(shù)的早期組患者9例，顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染被控制后擇期行腦室腹腔分流術(shù)的晚期組患者21例。早期組患者的臨床腦積水癥狀進(jìn)展迅速，通過(guò)Palur分級(jí)均為Ⅲ或Ⅳ級(jí)，9例患者中有7例GCS評(píng)分低于8分，較晚期組嚴(yán)重；而晚期組21例患者中只有4例為Palur分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，且僅有1例GCS評(píng)分低于8分。早期組與晚期組均有1例患者，于分流術(shù)后發(fā)生分流管不通，導(dǎo)致分流術(shù)失敗，并取出分流管，其余患者分流情況良好。所有患者出院12個(gè)月時(shí)ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)10例(33.33%)，Ⅱ級(jí)5例(16.67%)，Ⅲ級(jí)6例(20.00%)，Ⅳ級(jí)6例(20.00%)，Ⅴ級(jí)3例(10.00%)。其中早期組ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)2例；晚期組ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)7例(表1)。

表1 各類(lèi)臨床診治結(jié)果在兩組行腦室腹腔分流術(shù)的結(jié)核性腦積水患者中的比較

討 論

一、結(jié)核性腦積水概述

結(jié)核性腦積水在病程、病理生理改變、外科治療技術(shù)和治療策略，以及預(yù)后等方面與其他原因造成的腦積水有較大差別。在炎癥急性期，患者由于室管膜炎和脈絡(luò)膜充血可引起腦脊液生成增加，同時(shí)基底池、小腦與小腦幕裂隙等處產(chǎn)生的大量厚且黏稠的滲出和干酪樣壞死物，可以阻塞第四腦室出口或中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致腦脊液的循環(huán)通路受阻，形成梗阻性腦積水。在進(jìn)入結(jié)核性腦膜炎的慢性炎癥期后，由于蛛網(wǎng)膜炎癥、蛛網(wǎng)膜顆粒消失和腦底部軟膜蛛網(wǎng)膜粘連引起腦脊液吸收功能喪失，可導(dǎo)致交通性腦積水。亦或在2種原因的共同作用下產(chǎn)生混合性腦積水。急性腦積水引起腦室擴(kuò)大，影響靜脈血液回流，難以控制的顱內(nèi)高壓逐漸加重，導(dǎo)致腦疝形成，是患者致殘、致死的重要原因。慢性腦積水通過(guò)影響大腦的營(yíng)養(yǎng)代謝，加上長(zhǎng)期持續(xù)顱內(nèi)高壓引起腦實(shí)質(zhì)萎縮和顱底神經(jīng)壓迫產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量并增加患者及其家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此探討對(duì)結(jié)核性腦膜炎伴腦積水患者行積極的早期分流治療的可行性將有助于制定臨床決策和改善預(yù)后效果。

二、結(jié)核性腦積水外科治療的困惑

研究者從外科腦積水問(wèn)題入手，著眼于腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水的一個(gè)爭(zhēng)議，即手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，是行積極早期分流術(shù)治療，還是待患者病情穩(wěn)定，顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染控制后再進(jìn)行治療？一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，外科治療結(jié)核性腦積水主要以腦室腹腔分流術(shù)為主，無(wú)論是梗阻性腦積水還是交通性腦積水，進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)都是有效的，腦室腹腔分流不僅能引流出腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，并且有利于腦水腫的消除。在患者病情穩(wěn)定，結(jié)核性腦膜炎治愈，腦脊液中白細(xì)胞和蛋白含量恢復(fù)正常后，再行腦室腹腔分流手術(shù)，無(wú)疑是最為安全的。然而，在臨床工作中這樣的患者少之又少，實(shí)際工作中遇到的患者大多數(shù)是急性期患者，患者結(jié)核分枝桿菌感染未完全控制，腦脊液中白細(xì)胞和蛋白含量都比較高，并且腦積水癥狀較重，甚至存在生命危險(xiǎn)，需要馬上控制腦積水，減輕顱內(nèi)壓。醫(yī)生固然要考慮腦脊液蛋白含量高，容易堵管，可能會(huì)反復(fù)手術(shù)。然而，更為嚴(yán)重的問(wèn)題是分流裝置作為異物有可能引發(fā)結(jié)核病病情加重或者復(fù)發(fā)。能否早期進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)治療結(jié)核性腦積水的關(guān)鍵在于擔(dān)心腦室腹腔分流手術(shù)中需要植入體內(nèi)的分流裝置作為異物能否引起結(jié)核分枝桿菌的黏附，形成生物膜，從而引起結(jié)核分枝桿菌感染的復(fù)發(fā)和難以控制。眾所周知，在細(xì)菌感染環(huán)境中，如果植入異物，細(xì)菌極容易在異物表面駐留，形成生物膜，生物膜中的細(xì)菌可以相互傳遞信號(hào)，使得游離細(xì)菌附壁，細(xì)菌分泌多聚糖，在周?chē)纬啥嗑厶菍樱嗑厶菍犹岣吡思?xì)菌抵御肌體免疫細(xì)胞、抗菌因子殺傷的能力，也提高了細(xì)菌抵抗抗菌素殺傷的能力，從而造成感染難以控制或者感染加重，甚至經(jīng)久不愈。進(jìn)而導(dǎo)致拔管、分流手術(shù)失敗，因此不建議行早期分流術(shù)。但是，在結(jié)核性腦積水患者中由于造成顱內(nèi)感染的病因是結(jié)核分枝桿菌，其黏附性低于金黃色葡萄球菌等其他常見(jiàn)感染細(xì)菌；加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)提示行早期腦室腹腔分流術(shù)的失敗例數(shù)并不多見(jiàn)。為此，本研究主要希望通過(guò)回顧我院患者，初步探討早期行腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水的可行性。

三、早期行腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水的療效滿意

本研究中行腦室腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染尚未控制情況下的結(jié)核性腦積水患者9例，分流管長(zhǎng)期通暢8例，僅1例發(fā)生分流管不通，導(dǎo)致分流手術(shù)失敗，被迫拔除分流管。同期，顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染控制后擇期行腦室腹腔分流術(shù)的患者21例，也有1例失敗，提示不論顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染控制與否，積極早期行腦室腹腔分流術(shù)并沒(méi)有導(dǎo)致顱內(nèi)感染加重、腦脊液蛋白堵管等風(fēng)險(xiǎn)的增大。此外，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，早期組達(dá)到ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)2例；晚期組達(dá)到ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)7例，進(jìn)一步提示早、晚期行腦室腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦積水可以取得相似的療效。因此，針對(duì)結(jié)核性腦積水患者的臨床治療策略上實(shí)行早期積極的腦室腹腔分流術(shù)治療是可行的，具有重要臨床意義。

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(本文編輯：郭萌)

A feasibility study on treatment of tuberculous hydrocephalus with early ventriculo peritoneal shunt

ZHAO Ya-qun, LI Hong-min, HE Xiu-yun, WU Xue-qiong, LIU Jiang, XU Mai, WANG Yong, DI Cui-li, TANG Ke.

Department of Neurosurgery, the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100091, China

ZHAO Ya-qun, Email: zhaoyaqun2@sina.com

Objective To explore the clinical feasibility on treatment of patients with tuberculous hydroce-phalus by using early ventriculo peritoneal shunt. Methods A retrospective analysis was conducted. Thirty patients with tuberculous meningitis hydrocephalus who received ventriculo-peritoneal shunt treatment in the 309th Hospital of PLA from 2006 January to 2010 December were included in this study. The enrolled patients were divided into two groups according to whether the intracranial tuberculosis (TB) was controlled or not, namely early (9) or late (21) ventricle-peritoneal shunt group. The following data or information related to the patients were recorded and analyzed: Palur grade, GCS score, postoperative shunt patency and ADL grade. Results All the 9 patients in the early ventriculo-peritoneal shunt group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 7/9 cases had GCS score less than 8 points. Four out of 21 patients in the late group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 1/21 cases had GCS score less than 8 points. One patient in each group occurred shunt tube obstruction after the surgery which resulted in failure of ventriculo-peritoneal shunt treatment and tube drawing. At the end of 12 months after discharged from the hospital, the results of ADL Grade among all patients were as follows: 10 cases (33.33%) were ADL Grade Ⅰ, 5 cases (16.67%) were ADL Grade Ⅱ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅲ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅳ and 3 (10.00%) cases were ADL Grade Ⅴ. Meanwhile, 7/9 patients in the early group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ while 14/21 patients in the late group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ. Conclusion This study found that it is feasible to treat the patients with tuberculous hydrocephalus by using early ventriculo-peritoneal shunt when TB in brain has not been cured,. The results suggested that regardless of whether the intracranial TB has been controlled or not, early ventriculo-peritoneal shunt did not result in the increased risk of intracranial infection and CSF protein blocking.

Tuberculosis, meningeal/complications； Hydrocephalus； Ventriculoperitoneal shunt； Feasibility studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.008

100091 北京，解放軍第三○九醫(yī)院神經(jīng)外科(趙亞群、劉江、許脈、王永、狄淬礪、湯可)，全軍結(jié)核病研究所(李洪敏、何秀云、吳雪瓊)

趙亞群，Email: zhaoyaqun2@sina.com

2014-08-04)