王東挺 (廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院神經外科，廣東 惠州 516006)

外傷導致顱內血腫形成并發(fā)腦疝患者因腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，導致顳葉溝回難以復位，從而造成腦干受壓;另外外傷所致腦水腫等導致顱內壓力急驟增高，從而使得該類患者預后極差［1］，因此選著合適的手術方法就顯得尤為重要，本研究選取126 例外傷性顱內血腫合并腦疝住院患者，分別給予大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流與常規(guī)大骨瓣減壓，比較患者的預后效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年3 月～2014 年8 月本院收治的126 例外傷性顱內血腫合并腦疝住院患者作為研究對象，對所有入院后的患者進行急診頭顱CT 檢查，均可見中線結構對側移位，且伴有鞍上池、環(huán)池、側腦室及第三腦室不同程度縮窄甚至消失，平均GCS 評分(4.55±1.01)，符合顱內血腫并發(fā)腦疝的臨床診斷標準。其中雙側瞳孔散大41 例，單側散大64 例，去腦強直21 例。此外所有患者在傷后6 h 內發(fā)生小腦幕裂孔疝，排除嚴重心腦血管疾病、重要臟器器質性病變及肝腎惡性腫瘤患者，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組63 例。觀察組男38 例，女25 例，平均年齡(44.12±17.84)歲;對照組男36 例，女27 例，平均年齡(45.28±18.42)歲。經統(tǒng)計學分析，兩組患者性別、年齡、GCS 評分、瞳孔散大、去皮質強直等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:患者入院后進行常規(guī)治療，包括脫水、利尿以及降顱壓等。對照組:給予常規(guī)骨瓣減壓術治療，具體方法于顳頂或額顳頂行馬蹄形顳肌瓣切口進行血腫清除減壓;觀察組:利用改良的Kelly 問號形切口，由前額發(fā)際內沿正中線旁3 cm，向后呈弧形在頂骨結節(jié)前轉向顳部，到達乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣拐向前緣止于顴弓上耳屏前約1 cm，行骨瓣鉆孔手術，使用咬骨鉗對骨窗進行擴大，前至顳窩，后至乳突前部，向下去除顳骨鱗部等，清除血腫，輕抬顳葉使其暴露小腦幕裂孔緣，將環(huán)池打開，大量腦脊液涌出，腦皮層自然下陷，硬膜擴大減張修補縫合，術中利用額骨骨膜或顳肌淺筋膜行硬膜擴大修補［2］。

1.3 評價方法及觀察指標:對兩組患者進行半年隨訪，采用格拉斯哥預后評分表(glasgow outcome scale，GOS)對患者預后狀況進行評價，1 分為死亡;2 分為植物狀態(tài)，僅存在輕微反應;3分為重度殘疾，需要他人照顧;4 分為輕度殘疾，可進行大部分工作生活;5 分為恢復良好，存在極輕微的缺陷［3］;比較兩組患者術前到術后1 周顱內壓(intracranial pressure，ICP)、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用Epidata3.0 雙核錄入數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)利用SPSS17.1 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用率或構成比表示，患者預后效果為等級資料，采用秩和檢驗比較，其余采用χ2檢驗，以P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICP 變化情況比較:兩組患者術前ICP 無差異(P ＞0.05)，術后1 天、3 天及1 周，對照組ICP 顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者ICP 變化情況比較

表1 兩組患者ICP 變化情況比較

分組 例數(shù) 治療前 術后1 d 術后3 d 術后1周觀察組63 34.33±5.01 22.86±2.34 18.35±2.01 14.28±1.98對照組63 35.17±4.67 29.99±3.12 26.49±2.38 22.96±3.06 t 值 1.063 2.986 3.857 3.995 P 值0.872 0.031 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者意識水平變化比較:兩組患者術前GCS 評分無差異(P ＞0.05)，術后1 天、3 天及1 周，觀察組GCS 評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者意識水平變化比較

表2 兩組患者意識水平變化比較

分組 例數(shù) 治療前 術后1 d 術后3 d 術后1周觀察組63 4.62±2.21 8.17±1.89 8.97±2.01 9.45±2.34對照組63 4.44±2.57 5.12±2.09 5.31±2.41 6.01±1.79 t 值 1.256 3.014 3.286 2.997 P 值0.938 0.003 0.002 0.026

2.3 兩組患者預后比較:隨訪半年后，觀察組患者預后效果顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后效果比較［例(%)］

3 討論

外傷性顱內血腫所導致的腦疝在形成之后，由于小腦幕裂孔疝中嵌頓，使得顳葉溝回無法復位，從而導致了腦干受壓。另外患者在受傷之后形成的腦水腫以及腦腫脹會使得患者顱內壓快速升高，因此患者在術后最為嚴重的并發(fā)癥就是腦梗死，其中又以大腦后動脈閉塞為主，常會引起腦干缺血和功能衰竭的發(fā)生，預后效果不理想，采用手術減壓是治療的關鍵，清除顱內血腫和壞死的腦組織，降低顱內壓力，開放閉鎖的腦池及導水管復位腦疝，解除腦干受壓［4］。

大骨瓣減壓術對顱內的壞死腦組織以及血腫進行清除之后，可以把腦脊液逐步的吸出，使得腦皮層產生自然下陷，可有效的控制顱內壓，腦疝對腦干形成的壓迫得到釋放，腦組織功能得到了保護。但是常規(guī)大骨瓣減壓術減壓窗很難接近底端，無法進行有效的減壓，尤其對額顳葉底部損傷的出血，由于暴露不夠充分，通常沒有辦法進行徹底止血，導致腦組織在切口交接處皮緣缺血壞死［5］。而在術后對患者采取持續(xù)的腦池引流，可以有效地避免腦血管痙攣的發(fā)生，使得微循環(huán)障礙得以改善，對缺血性腦梗死也有很好地預防效果，起到了保護腦功能的作用。本研究顯示，大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流治療組患者術后經常出現(xiàn)腦組織4.44%，而常規(guī)大骨瓣減壓組患者良好率僅為19.05%，提示大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流較常規(guī)大骨瓣減壓外傷性顱內血腫合并腦疝效果更明顯，患者的預后更好。

綜上所述，大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流治療外傷性顱內血腫合并腦疝能夠有效降低顱內壓、徹底清除顱內血腫及壞死腦組織，復位腦疝，有利于患者的預后，值得進一步在臨床上推廣應用。

［1］ 鄭家地.大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術在外傷性顱內血腫合并腦疝患者的臨床療效［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17(2):73.

［2］ 林友城，嚴國鳳，蘇肇植，等.緊急鉆顱及順序硬腦膜剪開術治療特重型顱腦損傷伴腦疝［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(9):533.

［3］ Wetzel EA，Kingma PS.Subgaleal hemorrhage in a neonate with facer X deficiency following a non－traumatic cesarean section［J］.Journal of perinatology，2012，32(4):304.

［4］ 李鳳強.大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(22):13.

［5］ 徐 震，黃李法，呂曉皚，等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響［J］.中華神經外科雜志，2011，27(1):62.