楊方武 李祥龍 劉濤

抑郁癥是乳腺癌患者手術(shù)前后最常見的負性心理反應(yīng)之一，不僅嚴重影響患者的康復，而且還降低了患者的生存質(zhì)量，并影響了乳腺癌的治療效果[1]。為了解決乳腺癌患者手術(shù)前后存在嚴重的抑郁情緒，護理人員的有效干預(yù)極其需要。目前對乳腺癌患者抑郁的護理干預(yù)主要有心理干預(yù)、認知、行為治療、音樂療法等[2]。隨著多項臨床對照研究的開展，音樂療法（Music therapy，MT）作為一種方便有效的心理干預(yù)手段用于乳腺癌患者抑郁的臨床護理工作當中[3-4]。然而國內(nèi)外研究資料樣本量都不大，音樂療法對乳腺癌患者抑郁的臨床效果目前尚未有統(tǒng)一的觀點。本文通過對國內(nèi)外近十年來公開發(fā)表的有關(guān)音樂療法對乳腺癌患者抑郁影響的文獻進行系統(tǒng)分析，并且對音樂療法的有效性進行評價，明確音樂療法是否能很好控制乳腺癌患者抑郁，為改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 文獻篩選：2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選，事先設(shè)計資料提取信息。如研究報告的資料不全，則進一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。干預(yù)措施：（1）干預(yù)組：音樂療法，干預(yù)的方法是在一個舒適、安靜的環(huán)境進行，通過CD或MP3播放器等進行播放音樂，并且所使用音樂均來源于有助于放松、心情愉悅的樂庫。同時，也可以聯(lián)合其他的干預(yù)措施，如安神湯、有氧運動、肌肉放松訓練等。（2）對照組：空白對照或者僅給予常規(guī)護理。

1.2 文獻篩選標準 文獻納入標準：（1）研究對象為乳腺癌患者，術(shù)前或術(shù)后存在抑郁，伴或不伴有其他疾病的隨機對照試驗。（2）抑郁程度，采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）作為資料收集工具。（3）所有研究應(yīng)報道參與研究的人數(shù)或干預(yù)時間、干預(yù)開始時及干預(yù)后抑郁自評量表分值這些結(jié)局指標。文獻排除標準：（1）非隨機對照試驗；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）意識障礙或精神病患者；（4）文獻沒有報道各自干預(yù)治療結(jié)局指標的情況，或無法進行詳細計算。

1.3 文獻檢索策略 通過在美國國立圖書館數(shù)據(jù)庫上檢索系統(tǒng)（PubMed）、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、CNKI、CMB、VIP及萬方文獻數(shù)據(jù)庫，檢索2004年1月1日-2014年5月1日公開發(fā)表的關(guān)于音樂療法對乳腺癌患者抑郁的臨床效果隨機對照試驗。英文檢索詞為：（“music”[Mesh Terms]OR“music therapy ”[ALL Fields]OR“music therapy intervention ”[ALL Fields]） AND（“breast cancer”[Mesh Terms]OR“Breast Neoplasm”[ALL Fields]AND（“depression”[Mesh Terms]）”。中文檢索詞：“音樂療法OR音樂干預(yù)AND乳腺癌OR乳腺腫瘤AND抑郁癥”，最后一次檢索時間為2014年5月31日。

1.4 文獻質(zhì)量評價 參考改良Jaded量表，對8篇文獻的2項指標進行分析評價，包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報道偏倚、意向性分析（Intention to treat，ITT）等[5]。

1.5 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：（1）文獻特征：作者、發(fā)表年份、例數(shù)、干預(yù)時間；（2）結(jié)局指標：干預(yù)開始前及干預(yù)后SDS評分。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用比值比（odd ratio，OR）作為合并統(tǒng)計量；對同一指標及相同測量工具所得的結(jié)果，計量資料采用（weighted mean difference，WMD）作為合并統(tǒng)計量；若測量方案或者測量單位不同，則采用（s）表示。本文獻研究的結(jié)局指標采用的是SDS評分（計量質(zhì)料），因此采用WMD作為合并統(tǒng)計量。所有合并統(tǒng)計量均計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性研究（P>0.05）較好的研究，采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）進行Meta分析，異質(zhì)性研究（P<0.05）則采用隨機效應(yīng)模型（random effect model）進行Meta分析。給出森林圖，并繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征及質(zhì)量評價 共檢索到586篇相關(guān)文獻，按照文獻納入和排除標準，由2位評價員獨立進行人工檢索，篩選并交叉核對，閱讀題目、摘要初篩后獲相關(guān)文獻19篇。經(jīng)嚴格篩選最終共有8篇文獻計547例病例納入本次分析[6-13]。其中干預(yù)組273例（49.9%），對照組274例（50.1%），納入文獻的基本特征、質(zhì)量評價及結(jié)局指標見表1。

表1 納入文獻的基本特征、質(zhì)量評價及結(jié)局指標

2.2 納入文獻的Meta分析結(jié)果 涉及音樂療法對乳腺癌患者抑郁影響的研究共有8篇文獻，并且各文獻中所提供的研究干預(yù)時間及干預(yù)的方法有差異，將8篇文獻根據(jù)音樂療法干預(yù)時間的前后分為音樂療法干預(yù)前、音樂療法干預(yù)后兩個亞組進行分析。其中音樂療法干預(yù)前即干預(yù)組共有病例273例，對照組即常規(guī)護理組干預(yù)前病例274例。對文獻進行異質(zhì)性 檢 驗，Heterogeneity：Tau2=11.11；Chi2=51.10，df=7（P<0.00001）；I2=86%，P<0.05，可認為研究資料存在異質(zhì)性。選用隨機效應(yīng)模型對結(jié)局指標進行綜合統(tǒng)計分析，繪制森林圖，最終結(jié)果顯示音樂療法前與常規(guī)護理對乳腺癌患者抑郁的影響差異統(tǒng)計學意義（WMD=-0.20，95%CI：-2.74~2.34，Z=0.1，P=0.88）。而進行音樂療法干預(yù)后與常規(guī)護理相比，對文獻進行異 質(zhì) 性 檢 驗，Heterogeneity：Tau2=13.58；Chi2=82.08，df=7（P<0.00001）；I2=91%，P<0.05，研究資料存在異質(zhì)性。選用隨機效應(yīng)模型對結(jié)局指標進行綜合統(tǒng)計分析，繪制森林圖，最終結(jié)果顯示音樂療法干預(yù)后與常規(guī)護理對乳腺癌患者抑郁的影響差異有統(tǒng)計學意 義（WMD=-4.49，95% CI：-7.21~-1.77，Z=3.23，P=0.001）。綜合以上兩個亞組顯示總菱形圖位于等效應(yīng)的左側(cè)，說明合并亞組分析后的總結(jié)果有利于音樂療法干預(yù)，顯示音樂療法與常規(guī)護理對乳腺癌患者抑郁的影響差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-2.37，95%CI：-4.43~-0.37，Z=2.26，P=0.02<0.05），可以認為音樂療法干預(yù)對乳腺癌患者抑郁有改善作用，見表2。

表2 音樂療法對乳腺癌患者抑郁影響的情況

2.3 發(fā)表偏倚 文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖分析：本研究以音樂療法干預(yù)前及干預(yù)后為指標進行漏斗圖分析，圖中的散點基本分布在倒置的漏斗圖內(nèi)，提示文獻發(fā)表偏倚較小，見圖1。

圖1 音樂療法干預(yù)前及干預(yù)后的漏斗圖

3 討論

音樂治療是一種運用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使患者經(jīng)歷音樂體驗，達到消除精神上、生理（軀體）、心理社會等情緒障礙，恢復或增進心身健康，使其能夠進一步感受自我意識，提高生活滿意度[14]。在醫(yī)學上不存在依賴任何藥物，僅通過人與音樂的特殊關(guān)系改善人的健康狀態(tài)，是一種即簡單又非常理想的“自然療法”。抑郁是乳腺癌患者最常見的負性心理反應(yīng)，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，還嚴重影響患者治療效果及康復。而音樂治療作為一項護理干預(yù)，在改善乳腺癌患者的疼痛、抑郁以及精神壓力等方面有顯著作用[15-16]。多項研究分析音樂療法對乳腺癌患者抑郁影響有不同的觀點[17-18]。為了能夠更加全面、客觀地反映音樂療法對乳腺癌患者抑郁治療的效果，采用SDS評分表進行音樂干預(yù)前后綜合匯總，系統(tǒng)地評價音樂療法治療乳腺癌患者抑郁的有效性。

本文Meta分析來自8個隨機對照試驗，進行亞組分析時，研究分析發(fā)現(xiàn)SDS評分逐漸降低，音樂干預(yù)前與常規(guī)護理比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而音樂干預(yù)后結(jié)果顯示，音樂療法可改善乳腺癌患者抑郁，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究薈萃分析顯示：兩組在音樂療法干預(yù)前對乳腺癌患者抑郁影響差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這次的Meta結(jié)果與Nakayama等[19]研究結(jié)論不一致，其分析采用音樂療法對乳腺癌患者抑郁進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者（或干預(yù)后）抑郁評分低于對照組患者（或干預(yù)后），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而與周凱娜等[1]相一致，即音樂療法能夠有效改善乳腺癌患者術(shù)后抑郁的負性心理狀態(tài)。因此，本Meta分析顯示音樂療法干預(yù)組患者抑郁情緒狀態(tài)較常規(guī)護理患者有明顯改善，不同測量時間的組間比較差異有統(tǒng)計學意義。隨著干預(yù)持續(xù)時間的延長，音樂療法能夠有效改善乳腺癌患者抑郁的負性心理狀態(tài)。

本研究同樣存在一些偏倚，其原因：（1）納入統(tǒng)計的8篇文獻，其中5篇文獻質(zhì)量較低。（2）本分析資料所采用的評價指標是主觀的SDS評分。（3）對文獻進行異質(zhì)性檢驗顯示納入文獻間存在較高的異質(zhì)性，可能與陰性結(jié)果難以發(fā)表，組間樣本量不相同等有關(guān)。雖然入選的數(shù)據(jù)存在一些偏倚，但這對筆者得出正確的分析結(jié)果干擾影響畢竟有限。

乳腺癌患者手術(shù)前后存在嚴重的抑郁情緒，急需臨床護理工作者的有效干預(yù)，音樂療法作為重要的輔助性干預(yù)方式及心理護理措施，對改善癌癥患者抑郁情緒有重要影響。通過筆者Meta分析研究，音樂療法既經(jīng)濟、安全、方便、有效，又易于操作，并且容易被患者接受，在乳腺癌患者常規(guī)護理或者化療護理基礎(chǔ)上，其能夠通過對患者精神、生理（軀體）、心理因素的影響，改善乳腺癌患者的抑郁心理狀態(tài)，有較好的長期療效，能夠穩(wěn)定患者情緒，降低抑郁水平，值得在臨床護理工作中應(yīng)用和推廣。

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