盧寅 蘭玉燕 沈曉玲 劉敏

近年來(lái)口腔種植技術(shù)發(fā)展迅速，除種植修復(fù)本身良好的美學(xué)性能及使用性能外，傳統(tǒng)修復(fù)的缺陷如活動(dòng)義齒的食物嵌塞問(wèn)題、固定義齒損傷鄰牙等問(wèn)題，也促使大量患者選擇種植修復(fù)[1-4]。然而由于病源性、廢用性等因素以及長(zhǎng)期后牙缺失所致的上頜竇腔逐漸擴(kuò)大等原因，剩余牙槽骨高度常常不足，導(dǎo)致上頜后牙區(qū)曾一度被視為牙種植的禁區(qū)，上頜竇提升術(shù)的出現(xiàn)無(wú)疑為涉足這一禁區(qū)創(chuàng)造了條件[5]。2011年3月-2013年5月，本院對(duì)前來(lái)就診的42例上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足的患者實(shí)施了上頜竇提升術(shù)，且于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后半年、術(shù)后1年半均用CBCT進(jìn)行了測(cè)量分析，并結(jié)合臨床進(jìn)行了隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月-2013年5月上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足但需種植修復(fù)且已排除手術(shù)禁忌證的患者42例，其中33例為單顆上頜后牙缺失，8例為多顆上頜后牙缺失，1例為無(wú)牙頜患者；男19例，女23例；年齡22~62歲，平均（50.5±2.5）歲；共植入ANKYLOS種植體54顆，均為上頜竇提升術(shù)后同期種植延期修復(fù)且所有病例已完成義齒修復(fù)，其中外提升13例20顆，內(nèi)提升29例34顆。

1.2 方法

1.2.1 所有患者根據(jù)術(shù)前CBCT檢查測(cè)量結(jié)果擬定手術(shù)方案 （1）CBCT測(cè)量剩余牙槽嵴高度。通常情況下竇嵴距<5 mm的病例考慮上頜竇外提升，反之考慮內(nèi)提升，結(jié)合患者具體情況可做調(diào)整。（2）通過(guò)CBCT預(yù)估提升的最小高度值（預(yù)期種植體長(zhǎng)度-竇嵴距），若竇底提升高度大于4 mm，則發(fā)生上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。（3）CBCT確定上頜竇增高處與鄰牙根尖的位置關(guān)系，以及是否存在根尖病變。若根尖位于上頜竇內(nèi)，則外提升剝離竇底黏膜時(shí)應(yīng)注意避免根尖刺破竇底黏膜。與上頜竇相通的根尖病變必須在術(shù)前治療，若無(wú)法保證其完全治愈，在竇底黏膜剝離及推高后，易引起急性炎癥，應(yīng)視為禁忌。（4）CBCT觀察上頜竇底骨壁形態(tài)并測(cè)量上頜竇底黏膜厚度，上頜竇底骨壁形態(tài)若完整光滑，則外提升術(shù)時(shí)抬起上頜竇黏膜較為容易，反之則難。上頜竇黏膜厚度多在0.3~0.8 mm，若黏膜增厚度小于0.3 mm，則發(fā)生上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加[2，7]。若黏膜增厚至10~15倍，則常為感染而引起的黏膜病變，術(shù)中也易發(fā)生黏膜破裂或穿孔[8]。（5）若為上頜竇外提升術(shù)，則還需用CBCT測(cè)量以下項(xiàng)目：①CBCT冠狀面測(cè)量上頜竇外側(cè)骨壁厚度，1~2.5 mm為最宜[9]。②CBCT觀察上頜竇外側(cè)壁血管情況，若是血管直徑超過(guò)3 mm，最好將其結(jié)扎；若為2~3 mm，在做骨溝磨削或骨壁剝離時(shí)，則考慮避開(kāi)繞行；若直徑小于2 mm，術(shù)中傷及可用電刀止血，然后用浸過(guò)PRP的膠原膜覆蓋受損部位。③CBCT觀察上頜竇內(nèi)膜性或骨性的隔或嵴，據(jù)此設(shè)計(jì)開(kāi)窗方式。（6）CBCT模擬植入種植體，觀察位置及方向以指導(dǎo)臨床操作。

1.2.2 患者均于術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗菌素 取半臥位，以復(fù)方氯己定溶液含漱3 min。常規(guī)消毒鋪巾，必蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉后按術(shù)前擬定治療計(jì)劃行上頜竇外提升術(shù)或內(nèi)提升術(shù)，并植入種植體。為縮短手術(shù)時(shí)間，增加患者舒適度，手術(shù)均采用六手操作[10]。

1.2.3 術(shù)后即刻行CBCT檢查 （1）利用CBCT觀察上頜竇黏膜延續(xù)性是否破壞以評(píng)估上頜竇提升時(shí)有無(wú)黏膜穿孔。通常情況下，上頜竇外提升可在直視下發(fā)現(xiàn)黏膜破裂或穿孔并在術(shù)中采取相應(yīng)措施，內(nèi)提升亦可通過(guò)鼻腔鼓氣試驗(yàn)檢查上頜竇底黏膜的完整性，因此在黏膜穿孔這一點(diǎn)上CBCT可作為對(duì)術(shù)中判斷的再次確認(rèn)，以彌補(bǔ)術(shù)中偶然的錯(cuò)判或漏判。（2）CBCT可判斷是否有積血積液，在CBCT中骨密度>血液>水。這種情況發(fā)生較少，大量積血積液因其影響種植體的初期穩(wěn)定性，一般術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，少量對(duì)種植體影響不大，故而與判斷黏膜穿孔一樣，CBCT僅作為再次確認(rèn)，以防萬(wàn)一。（3）通過(guò)CBCT判斷骨替代材料是否充填嚴(yán)密，這是術(shù)后評(píng)估的重點(diǎn)之一，種植體周?chē)翘娲牧咸畛洳粐?yán)密將直接影響骨種植體的結(jié)合，降低種植的成功率，應(yīng)在CBCT提示下再次嚴(yán)密填塞。（4）CBCT觀察上頜竇提升高度是否適宜，過(guò)高則填充材料可能堵塞上頜竇竇口，導(dǎo)致一系列上頜竇提升術(shù)后并發(fā)癥，過(guò)低則種植體可能穿破上頜竇黏膜或置入深度不夠而影響種植成功率。（5）CBCT評(píng)價(jià)植體的位置方向是否理想，首先可與術(shù)前預(yù)估作一比較，若相差較大則應(yīng)分析原因以指導(dǎo)往后操作；其次判斷其位置方向是否利于上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)，若預(yù)估使用角度基臺(tái)依舊無(wú)法完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，則應(yīng)立即手術(shù)修正種植體方向，若修正后無(wú)法保證種植體初期穩(wěn)定性，則應(yīng)取出種植體，關(guān)閉創(chuàng)口，待創(chuàng)口完全恢復(fù)后再次手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，口服抗菌素3 d，2周內(nèi)使用復(fù)方氯己定含漱液漱口。半年后復(fù)查CBCT：評(píng)估骨種植體結(jié)合情況，測(cè)算垂直骨吸收量。若情況良好，則行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。1年半后復(fù)查CBCT，除測(cè)算垂直骨吸收量外，還應(yīng)觀察上部結(jié)構(gòu)與種植體的結(jié)合情況以及軟組織附著情況。

2 結(jié)果

42例上頜竇內(nèi)外提升均獲得成功，其中上頜竇外提升13例，上頜竇內(nèi)提升29例，CBCT測(cè)量分析得外提升平均高度5.4 mm，內(nèi)提升平均高度3.2 mm，所有病例隨訪期間無(wú)種植體脫落，牙齒功能良好，牙齦無(wú)形態(tài)色澤異常。除有3例（外提升2例，內(nèi)提升1例）術(shù)中上頜竇底黏膜穿孔外，其余病例種植術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。3例上頜竇底黏膜穿孔患者，覆蓋生物膜后，均未影響治療效果。半年后復(fù)查CBCT顯示骨種植體結(jié)合良好，一年半后復(fù)查CBCT測(cè)量分析示種植體頸部骨平均垂直骨吸收為0.9 mm，治療效果理想。

典型病例：患者女，38歲，1年前右上后牙殘根在本院拔除，拔牙創(chuàng)愈合后行活動(dòng)義齒修復(fù)，自覺(jué)取戴麻煩，咀嚼功能欠佳，來(lái)本院要求種植牙修復(fù)。檢查：口腔衛(wèi)生情況良好，A6缺失，缺牙間隙較小，近遠(yuǎn)中徑約和雙尖牙相似，鄰牙穩(wěn)固，無(wú)齲壞，無(wú)傾斜，對(duì)頜牙穩(wěn)固，無(wú)伸長(zhǎng)。CBCT測(cè)得竇嵴距為4.3 mm，頰舌徑6 mm，近遠(yuǎn)中徑8 mm。行上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)后即刻植入ANKYLOS A9.5種植體一枚，竇底填塞羥基磷灰石骨粉，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。術(shù)后即刻CBCT示種植體位置及方向理想，骨粉填塞嚴(yán)密。術(shù)后10 d拆線(xiàn)，見(jiàn)創(chuàng)口愈合良好，牙齦無(wú)紅腫。半年后復(fù)診，復(fù)查CBCT，見(jiàn)骨種植體結(jié)合良好，上牙齦成形器，2周后取模行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。修復(fù)體采用粘接固位，邊緣密合，固位良好。1年半后復(fù)查，見(jiàn)種植牙功能良好，牙齦無(wú)形態(tài)色澤異常，CBCT示骨種植體結(jié)合良好，垂直骨吸收量0.7 mm，見(jiàn)圖1~3。

圖1 矢狀位CBCT測(cè)量分析

圖2 冠狀位CBCT測(cè)量分析

圖3 口內(nèi)照片

3 討論

上頜竇位于上頜體內(nèi)，左右各一，是各竇中最大者，其上無(wú)重要肌肉附著，咀嚼壓力為其主要功能刺激。當(dāng)上頜后牙缺失后，作用于上頜竇底的壓力減低以及呼吸時(shí)的負(fù)壓，上頜竇底壁會(huì)下降到缺失牙原來(lái)牙根的位置，加之牙槽嵴萎縮、上頜竇氣腔化，導(dǎo)致上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)母叨炔蛔?，此時(shí)常規(guī)種植則可能穿透上頜竇底黏膜，進(jìn)入竇腔。因此，上頜后牙區(qū)成為了種植義齒修復(fù)最困難的位置之一。

為解決這一難題，Tatum在70年代中期便提出開(kāi)放式上頜竇底提升術(shù)，使用自體骨將上頜竇底提升并同時(shí)植入植體。1998年，林野在國(guó)內(nèi)率先報(bào)告上頜竇提升術(shù)，使該區(qū)種植成功率大大提高，成為常規(guī)種植修復(fù)的安全區(qū)域。隨著放射技術(shù)的發(fā)展，CBCT應(yīng)用于臨床后進(jìn)一步提高了上頜竇提升術(shù)的成功率，同時(shí)也使得該區(qū)域的種植成功率明顯增高。Baumgaertel等[11]報(bào)道在牙測(cè)量方面，CBCT和卡尺測(cè)量結(jié)果均高度可信（r>0.90）。

上頜竇提升術(shù)發(fā)展至今主要分為兩大術(shù)式，上頜竇外提升術(shù)（上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)，也稱(chēng)開(kāi)窗法）和上頜竇內(nèi)提升術(shù)（經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，也稱(chēng)沖頂法）。前者主要用于上頜竇底嚴(yán)重骨萎縮以及復(fù)雜上頜竇底解剖形態(tài)的情況；后者主要用于輕度骨高度不足、上頜竇底較為平坦的情況。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但從近年文獻(xiàn)報(bào)道的情況來(lái)看，未來(lái)上頜竇提升術(shù)的發(fā)展主要走向微創(chuàng)方向，如液壓法提升竇膜、內(nèi)鏡的使用等，因此兩種術(shù)式中，相對(duì)創(chuàng)傷較小的內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)證也在逐步得到拓展[12-14]。

本組病例均采用上頜竇提升術(shù)后即刻種植延期修復(fù)，所有患者在術(shù)后即刻行CBCT檢查，評(píng)估上頜竇提升時(shí)有無(wú)黏膜穿孔、積血積液，骨替代材料是否充填嚴(yán)密，提升高度是否適宜，以及植體的位置方向是否理想等。據(jù)報(bào)道兩種上頜竇提升術(shù)式都有確切臨床療效，沖頂法的骨吸收量小于開(kāi)窗法，沖頂法的骨吸收在半年時(shí)趨于穩(wěn)定，開(kāi)窗法在1年半時(shí)趨于穩(wěn)定，因此本組患者均在術(shù)后半年及1年半拍攝CBCT復(fù)查骨種植體結(jié)合情況及骨吸收情況[15]。結(jié)果表明，兩種上頜竇提升術(shù)式均有可靠療效，是上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足時(shí)擴(kuò)大種植適應(yīng)證的理想術(shù)式。

[1]楊勇，牛連君，劉玉玲，等.國(guó)內(nèi)口腔種植技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：151-153.

[2]劉衛(wèi)國(guó)，韋克新.54例口腔種植修復(fù)牙列缺損的美學(xué)觀察和療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（27）：118-119.

[3]丁鵬飛，孟波.口腔種植修復(fù)牙列缺損的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：119-120.

[4]顧芮境.48例老年患者口腔修復(fù)問(wèn)題的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：135-136.

[5]劉寶林.口腔種植學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：213.

[6]劉曉芳，胡玲玲，宋光保，等.以有限元法仿真分析閉合式上頜竇提升的黏膜形變[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（50）：8678-8684.

[7] Morgensen C，Tos M.Quantitative histology of the maxillary sinus[J].Rhinology，1977，15（3）：129-140.

[8] White S C，Pharoah M J.Oral Radiology Principles and Interpretation[M].5th ed.St.Louis：Mosby，2004：17-19.

[9]李娜，王虎，任家銀，等.上頜竇提升術(shù)中上頜竇解剖生理及病理的CBCT探討[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2012，17（3）：101-105.

[10]張得時(shí)，康成容，吳妹娟，等.六手操作在口腔種植手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（17）：131-133.

[11] Baumgaertel S，Palomo J M，Palomo L，et al.Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental asurements[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（1）：19-25.

[12] Kotsakis G A，Mazor Z.A simplified approach to the minimally invasive antral membrane elevation technique utilizing a viscoelastic medium for hydraulic sinus floor elevation[J].Oral Maxillofac Surg，2015，19（1）：97-101.

[13] Zheng J，Zhang S，Lu E，et al.Endoscopic lift of the maxillary sinus floor in beagles[J].British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，52（9）：845-849.

[14] Nedir R，Nurdin N，Hage M.Osteotome sinus floor elevation procedure for first molar single-gap implant rehabilitation：a case series[J].Implant Dent，2014，23（6）：760-767.

[15]肖劍銳，李德華，馬威，等.上頜竇提升后植骨區(qū)垂直高度的變化及分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2008，24（2）：209-211.