陳溢琳 王東江

近年來，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴重危害人類生命健康的常見疾病之一。冠心病是由機體脂質(zhì)代謝異常，冠狀動脈管腔壁沉積大量脂質(zhì)而形成粥樣硬化斑塊，導致動脈管腔狹窄，血流受阻，最終引起心肌細胞缺血所致，而動脈粥樣硬化斑塊失去穩(wěn)定狀態(tài)是導致冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生的危險因素[1-2]。流行病學研究顯示，糖尿病是冠心病發(fā)病的危險因素之一，與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)，而目前對于冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究報道較少[3]。故本研究旨在探討冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并對發(fā)生不穩(wěn)定型斑塊的危險因素進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月在本院心內(nèi)科住院治療的動脈硬化性冠心病患者226例，冠狀動脈造影檢查顯示至少有一個冠狀脈的主支管腔狹窄≥50%。其中男144例，女82例；年齡44~83歲，平均（65.83±8.24）歲。根據(jù)空腹血糖（FPG）及75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果將患者分為糖代謝正常（NGT）組111例、糖調(diào)節(jié)受損（IGR）組59例、2型糖尿?。═2DM）組56例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有納入對象均對本研究相關(guān)事項了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。三組的性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組的一般資料比較

1.2 相關(guān)標準 排除標準：感染、出血傾向、凝血系統(tǒng)異常、外周血管病史及近1個月內(nèi)應用抗凝藥物者；急性心肌梗死、左室射血分數(shù)<30%；合并心源性休克、冠狀動脈旁路移植及嚴重肝腎功能不全者。參照美國糖尿病協(xié)會制定的糖代謝分類標準，NGT組：FPG為3.9~5.6 mmol/L，OGTT 2 h PG<7.8 mmol/L；IGR組：FPG為5.6~6.9 mmol/L或OGTT 2 h PG為7.8~11.1 mmol/L；T2DM組：FPG>7 mmol/L 或 OGTT 2 h PG>11.1 mmol/L[4]。

1.3 方法 所有患者均采用全自動干式生化儀（型號：VITROS250，美國強生公司）及對應試劑進行空腹血糖（FPG）測定和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），于禁食10~12 h后抽取腹部靜脈血檢測血糖水平即FPG；于口服75 g葡萄糖粉后2 h抽取腹部靜脈血檢測血糖水平，即2 h PG。

1.3.1 頸動脈粥樣硬化檢測方法 采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（型號：VIVID7，美國GE公司）檢測患者雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段粥樣硬化情況，測量管腔內(nèi)膜交界面至內(nèi)膜與外膜處間的垂直距離，連續(xù)測量3個心動周期，取平均值，即頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）。根據(jù)2000年美國心臟協(xié)會制定的粥樣硬化斑塊分型標準分為，Ⅰ型：內(nèi)膜無增厚；Ⅱ型：內(nèi)膜輕微增厚；Ⅲ型：內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)條紋和脂質(zhì)斑塊，超聲顯示均勻的低回聲取；Ⅳ型：內(nèi)膜下沉積大量脂質(zhì)，可伴斑塊內(nèi)出血，超聲顯示表面有連續(xù)輪廓的回聲較強的纖維帽，斑塊內(nèi)部脂質(zhì)表現(xiàn)為明顯的低回聲區(qū)，伴斑塊內(nèi)出血則為無回聲區(qū)；Ⅴ型：纖維化、鈣化斑塊，超聲顯示局部回聲增強；后方伴聲影或有明顯的聲衰減；Ⅵ斑塊表面不光滑，超聲顯示潰瘍邊緣有低回聲區(qū)[5]。其中Ⅰ~Ⅲ型為穩(wěn)定型斑塊，Ⅳ~Ⅵ型為不穩(wěn)定型斑塊。

1.3.2 相關(guān)指標檢測方法 所有患者抽取腹部靜脈血檢測FPG時均留取血清標本，采用全自動干式生化儀（型號：VITROS250，美國強生公司）及對應試劑檢測甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（s）表示，多組間計量資料比較應用F檢驗，進一步兩兩比較應用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析糖代謝異常程度與動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同糖代謝狀態(tài)的動脈粥樣硬化斑塊情況比較 三組的不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以T2DM組最高，其次為IGR組，最低為NGT組；IGR組、T2DM組患者內(nèi)膜-中層厚度（IMT）明顯高于NGT組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IGR組、T2DM組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組不同糖代謝狀態(tài)的動脈粥樣硬化斑塊情況比較

2.2 糖代謝異常與動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系 在糖代謝異?；颊咧?，以有無發(fā)生不穩(wěn)定型斑塊為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、降壓藥、TG、TC、LDL-C、HDL-C、降脂藥、IGR、T2DM為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、TG、IGR、T2DM是不穩(wěn)定型斑塊形成的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 不穩(wěn)定型斑塊多因素Logistic回歸分析分結(jié)果

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病在我國的發(fā)病率逐年升高，已成為嚴重危害老年人群生命健康的常見疾病。冠心病的發(fā)病機制為動脈粥樣硬化病變，最先表現(xiàn)為動脈內(nèi)中膜增厚、毛糙，逐漸增厚形成粥樣硬化斑塊，而斑塊體積逐漸增大導致管腔狹窄，造成血流受阻，其所支配區(qū)域的血氧供應不足，斑塊進一步發(fā)展失去穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生破裂或出血，形成血栓[6-8]。動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生的危險因素之一，故尋找冠心病患者不穩(wěn)定斑塊形成的危險因素，早期進行干預對防治不良心腦血管時間具有十分重要的作用[9-10]。

糖尿病作為冠心病發(fā)病的危險因素之一，其在動脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展中亦參與重要角色，而對于冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的報道較少[11-12]。因此，本研究根據(jù)不同糖代謝狀態(tài)將冠心病患者細化分組，觀察各組不穩(wěn)定型斑塊的發(fā)生情況。本研究根據(jù)冠心病患者糖代謝狀態(tài)分為糖代謝正常（NGT）組、糖調(diào)節(jié)受損（IGR）組、2型糖尿病（T2DM）組，三組的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、血脂水平及降壓藥、降脂藥應用情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明三組的上述指標相匹配，研究結(jié)果具有可比性，可反映糖代謝狀態(tài)對冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響。本研究采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀觀察頸動脈粥樣硬化病變情況，并直接測量內(nèi)膜-中層厚度（IMT），可直接反映動脈粥樣硬化進展情況[13]。本研究結(jié)果顯示冠心病患者隨糖代謝正常（NGT）-糖調(diào)節(jié)受損（IGR）-2型糖尿病（T2DM）的糖代謝狀態(tài)異常的加重，患者不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率亦依次升高，且IGR、T2DM患者IMT明顯高于NGT患者，提示IGR即可引起冠心病患者動脈粥樣硬化的形成，同時具有促進斑塊不穩(wěn)定的作用。此外，多因素Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示IGR、T2DM是影響不穩(wěn)定型斑塊形成的獨立危險因素，進一步表明動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與糖代謝異常程度相關(guān)。糖代謝異?？纱龠M動脈粥樣硬化斑塊的形成，其不穩(wěn)定可能與高血糖可增加糖基化蛋白形成，使血管壁上晚期糖基化終末產(chǎn)物沉積增多，進而促進動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展有關(guān)。此外，高血糖還可降低血管內(nèi)皮細胞中的脂質(zhì)過氧化損傷和硝酸氧化物合成酶的活性，導致血管內(nèi)皮功能障礙，促發(fā)血管的損傷，進而引發(fā)動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展[14-16]。

綜上所述，冠心病患者不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率在不同糖代謝狀態(tài)中有差異，隨糖代謝狀態(tài)異常的加重而升高，IGR即可引起冠心病患者動脈粥樣硬化的形成，并可促進斑塊不穩(wěn)定。因此，對冠心病患者進行糖耐量試驗，早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，并進行有針對性的干預，對減少冠心病患者心腦血管事件發(fā)生具有十分重要的臨床意義。

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