黃慧釗 鄭臻峰

摘 要 本文介紹了對(duì)一例緘默狀態(tài)來(lái)訪者的咨詢過(guò)程，包括對(duì)來(lái)訪者一般情況的了解以及對(duì)來(lái)訪者的評(píng)估與診斷、咨詢目標(biāo)的制定、咨詢過(guò)程及咨詢效果評(píng)估等方面內(nèi)容。主要通過(guò)家譜圖的探索與分析，幫助來(lái)訪者從新的角度去看待自身的家庭與家人，從而改善家庭成員間相互交流和溝通，家庭功能完善;促使來(lái)訪者解決情緒和行為上的問(wèn)題，專注于自身發(fā)展。并對(duì)咨詢進(jìn)行了分析與總結(jié)。

關(guān)鍵詞 緘默狀態(tài) 家譜圖 心理咨詢

中圖分類號(hào)：B844 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2015.02.085

One Case Report of the Use of the Genealogy

Chart to Intervene State's Silence

HUANG Huizhao[1]， ZHENG Zhenfeng[2]

（[1] College of Economics and Management， Guangzhou University

of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510006;

[2] Guangzhou Baiyun Mental Hospital， Guangzhou， Guangdong 510080）

Abstract This article describes the case of silence on the consultation process state visitors， including visitors and the general understanding of the visitor's assessment and diagnosis， develop treatment goals， advice and consultation process to assess the effect of other aspects. Mainly through the exploration and analysis of genealogical chart to help visitors a new perspective to look at their own home with their families， thereby improving family members interact and communicate with family functioning; encourage visitors to solve problems on mood and behavior， focusing on their own development. And consultation were analyzed and summarized.

Key words silence state; genealogy chart; counseling

1 基本資料

1.1 人口學(xué)資料

男，24歲，未婚，廣東沿海人，大專學(xué)歷，家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難;母孕期健康，足月順產(chǎn)，幼時(shí)發(fā)育正常，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)精神活性物質(zhì)接觸史。無(wú)重大軀體疾病史，無(wú)家族精神疾病史。

1.2 就診原因

因來(lái)訪者話少、不主動(dòng)與人溝通、生活懶散2年;被家人強(qiáng)行要求就診。

1.3 個(gè)人史

來(lái)訪者幼年喪父，母親迫于生活的壓力，外出打工維持生活，將來(lái)訪者寄養(yǎng)于自己的原生家庭里，由自己的親生父母撫養(yǎng)，當(dāng)教師的妹妹管教，對(duì)來(lái)訪者的管教非常嚴(yán)格。寄人籬下的來(lái)訪者自幼養(yǎng)成膽小怕事，不敢大聲說(shuō)話的個(gè)性。初中轉(zhuǎn)學(xué)的來(lái)訪者回到母親的身邊，但因母親將自己寄養(yǎng)于外婆家一事充滿了怨恨，內(nèi)心久久不得釋?xiě)?。且至此，?lái)訪者方才與妹妹的有了接觸。家庭成員之間的相互溝通交流極少，甚至是疏離和敵對(duì)的。高中階段，來(lái)訪者因有次對(duì)女生有身體上的接觸而被學(xué)校開(kāi)除，為此苦惱不已。這一階段，父親的兄弟姐妹都逐漸定居香港，來(lái)訪者的堂兄弟姐妹都在香港接受教育，來(lái)訪者很羨慕他們。對(duì)比自家情形，來(lái)訪者不斷抱怨都是因?yàn)槟赣H沒(méi)有能力所以只有他們家沒(méi)法去香港定居。母親只是以沉默回應(yīng)來(lái)訪者的指責(zé)。來(lái)訪者大專期間言語(yǔ)一直很少。大專畢業(yè)后找工作碰壁，不是覺(jué)得待遇不夠好就是覺(jué)得專業(yè)不對(duì)口，畢業(yè)一年半都沒(méi)有找著工作。來(lái)訪者的母親并沒(méi)有帶患者就診，直至回鄉(xiāng)探親的伯父了解到來(lái)訪者的情況，將來(lái)訪者送至?？漆t(yī)院接受治療。診斷為“緘默狀態(tài)”，治療給予“丙戊酸鎂、氨磺必利”片?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院后找到一份做模具的工作，工作了兩個(gè)月，來(lái)訪者覺(jué)得既累待遇又差，總不如伯父他們做生意。離職后聽(tīng)說(shuō)做平面設(shè)計(jì)的工作不錯(cuò)，來(lái)訪者多次嘗試，但因無(wú)這方面基礎(chǔ)，沒(méi)有達(dá)到行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，多次面試均以失敗告終。后來(lái)聽(tīng)以前的同學(xué)說(shuō)做手機(jī)的代理很賺錢，來(lái)訪者也想嘗試，終未能如愿。回家后來(lái)訪者不愿意見(jiàn)熟人，躲著家人，讓家人不要管他，想自己一個(gè)人過(guò)。

2 觀察和他人反映

2.1 一般印象

衣服稍顯臟亂，身有異味，年貌相符。話語(yǔ)量極少，問(wèn)多答少。目光不與人對(duì)視，手機(jī)不離手，不語(yǔ)時(shí)牙齒緊繃，可見(jiàn)咬肌動(dòng)顫動(dòng)。求助欲望微弱。

2.2 精神狀態(tài)

意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，注意力不集中，記憶力好;情緒低落，興趣減少，意志活動(dòng)減退，感知覺(jué)、思維未見(jiàn)異常，自知力存在;人格相對(duì)穩(wěn)定。

2.3 社會(huì)功能

工作勞動(dòng)能力下降，生活自理能力下降，凌晨入睡，中午起床。

3 心理測(cè)驗(yàn)

無(wú)，來(lái)訪者拒絕做心理測(cè)驗(yàn)。

4 精神科診斷

根據(jù)ICD-10診斷為“緘默狀態(tài)”。

5 對(duì)個(gè)案的假設(shè)

（1）來(lái)訪者存在異常情緒、行為問(wèn)題。（2）來(lái)訪者自身經(jīng)歷了一系列的挫折，激發(fā)了內(nèi)在的自卑和憤怒，“緘默”是憤怒、不滿的反抗，也是最終打敗母親的武器。（3）來(lái)訪者的異常情緒、行為是對(duì)家庭處境的反應(yīng)，是對(duì)愛(ài)的呼喚。

6 咨詢目標(biāo)

（1）具體目標(biāo)：增加話語(yǔ)量。（2）近期目標(biāo)：提升來(lái)訪者求助動(dòng)機(jī)和開(kāi)放度。（3）遠(yuǎn)期目標(biāo)：促進(jìn)家人之間相互交流和溝通，母子關(guān)系得到改善，完善家庭功能;來(lái)訪者個(gè)人獨(dú)立，能專注于自身發(fā)展。

7 咨詢過(guò)程

共分為診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段、心理幫助階段及結(jié)束與鞏固階段三個(gè)。咨詢每周進(jìn)行一次，每次時(shí)長(zhǎng)50分鐘。

第一階段：診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段（第1～3次）。

目的：第一是了解來(lái)訪者的基本情況;第二是建立良好的咨詢關(guān)系;第三是確定主要的問(wèn)題;最后是尋找解決問(wèn)題的方法。

方法：會(huì)談。

過(guò)程：介紹心理咨詢?cè)O(shè)置，通過(guò)尊重、積極關(guān)注，鼓勵(lì)、共情、贊許來(lái)訪者，特別是從資源取向的角度，從欣賞來(lái)訪者開(kāi)始，以探討來(lái)訪者優(yōu)勢(shì)為優(yōu)先，增加來(lái)訪者話語(yǔ)量;然后向來(lái)訪者了解其成長(zhǎng)過(guò)程、生活經(jīng)歷以及他對(duì)個(gè)人和家庭重大事件的看法、感受及應(yīng)對(duì)。

第二階段：心理幫助階段（第4-6 次）。

目的：再進(jìn)一步加強(qiáng)咨詢關(guān)系，實(shí)施心理干預(yù)。

方法：會(huì)談，繪制、分析、探索家譜圖。

過(guò)程：

（1）參照侯志瑾所著《家譜圖及其在心理咨詢與治療中的應(yīng)用》①及相關(guān)外文文獻(xiàn)中介紹的家譜圖繪制方法，向來(lái)訪者介紹家譜圖的基本符號(hào)代表的意思和說(shuō)明家庭關(guān)系及家庭歷史的目的，以消除其抵制、疑慮情緒。

（2）與來(lái)訪者共同繪制兩系3代的細(xì)節(jié)家譜圖（圖1）。

（3）家譜圖分析：

①家庭結(jié)構(gòu)的分析：來(lái)訪者的家庭結(jié)構(gòu)傾斜，為單親家庭（只有母親），來(lái)訪者母親一個(gè)人扮演多種角色，肩負(fù)著父親和母親的全部功能;既是家庭主婦，也是家庭的經(jīng)濟(jì)支持者。②生活事件和家庭功能：來(lái)訪者及其家庭經(jīng)歷了一系列重大的生活事件。來(lái)訪者4歲時(shí)，父親便已去世，童年被寄養(yǎng)，高中被學(xué)校開(kāi)除，父親家族成員皆陸續(xù)移民香港，大學(xué)畢業(yè)后找工作受挫;家庭的功能失調(diào)，當(dāng)家庭面對(duì)壓力、出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，在需要有所反應(yīng)時(shí)毫無(wú)反應(yīng)，亦沒(méi)有發(fā)展出適合的應(yīng)對(duì)機(jī)制。③家庭關(guān)系的模式：通常，在孩子的成長(zhǎng)過(guò)程中，不同的發(fā)展階段有不同的發(fā)展任務(wù)，養(yǎng)育者既要給予指導(dǎo)又要給予孩子適合其發(fā)展需要的自主。案例中的家庭生命周期處于孩子離家的階段，夫妻的子系統(tǒng)、親子子系統(tǒng)和個(gè)人系統(tǒng)均不能適應(yīng)家庭的發(fā)展。夫妻的子系統(tǒng)及父子關(guān)系缺位、母子關(guān)系疏離、敵對(duì)，家庭缺乏有效的溝通，匱乏情感交流。母親在原生家庭中是長(zhǎng)女，個(gè)性獨(dú)立，內(nèi)向，回避沖突，對(duì)來(lái)訪者的教育方法簡(jiǎn)單，缺乏親情，使得親子系統(tǒng)間的界限僵化和模糊，來(lái)訪者長(zhǎng)期生活在冷漠的家庭環(huán)境中。④最后，來(lái)訪者的家庭擁有豐富的資源。

（4）通過(guò)家譜圖對(duì)來(lái)訪者的干預(yù)：

①完成家譜圖時(shí)，先了解來(lái)訪者繪制過(guò)程以及看到完整的家譜圖后的感受。②明確家庭秘密及其處理，引導(dǎo)來(lái)訪者看到父親早亡一事帶來(lái)的影響，父親角色的缺失，母親丈夫角色的缺失，父子關(guān)系的缺位，現(xiàn)在整個(gè)家庭與父親原生家庭關(guān)系的疏離。尤其是來(lái)訪者已經(jīng)成年多年，其只知道父親在自己很小的時(shí)候忽然死亡;不曾了解父親自殺的事實(shí)真相，其他家庭成員既不曾向來(lái)訪者主動(dòng)提及，來(lái)訪者雖心有千千結(jié)，卻也不曾主動(dòng)問(wèn)及此事。父親死亡的事件成了家庭中的秘密。鼓勵(lì)來(lái)訪者與家人更多、更好地表達(dá)情感，學(xué)習(xí)以協(xié)商的方式達(dá)到所希望的改變。揭示和處理隱藏、潛在的沖突。③調(diào)整子系統(tǒng)，并在家庭中重新建立清晰而適當(dāng)?shù)拇H界限。母親年輕時(shí)失去丈夫，在沒(méi)有婆家的幫助下一人既扮演母親的角色又要扮演父親的角色，獨(dú)自撫養(yǎng)兩個(gè)小孩成人，她沒(méi)有再婚也沒(méi)有離開(kāi)。當(dāng)年將年長(zhǎng)的來(lái)訪者送至外婆家撫養(yǎng)，還是嬰兒的女兒留在身邊，已是當(dāng)初她所能做到的最好的安置。沒(méi)能像其他伯父家一樣移居香港，母親來(lái)自貧寒的家庭，沒(méi)有接受過(guò)高等教育，但是她一直靠自己的勞動(dòng)維持和照顧整個(gè)家，是一位勇敢堅(jiān)強(qiáng)且有責(zé)任心的母親。擾動(dòng)系統(tǒng)間的動(dòng)力并重新建構(gòu)母親在來(lái)訪者心目中的形象。使得來(lái)訪者理解和諒解母親，對(duì)當(dāng)初寄養(yǎng)的遭遇和沒(méi)能移居香港事件的釋?xiě)?，從而與母親和解。④看到資源。引導(dǎo)來(lái)訪者看到伯父?jìng)冞€有堂兄弟姐妹發(fā)展得很好，作為家族的一員，來(lái)訪者比其他人擁有許多有利的資源，從而引發(fā)來(lái)訪者的希望感。

第三階段：結(jié)束與鞏固階段

目的：鞏固咨詢的效果;結(jié)束咨詢。

方法：會(huì)談。

過(guò)程：回顧整個(gè)治療的工作要點(diǎn)，特別對(duì)家庭關(guān)系的調(diào)整進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)對(duì)家庭在未來(lái)如何保持新的互動(dòng)方式以及結(jié)束咨詢后來(lái)訪者關(guān)于工作和生活上的規(guī)劃進(jìn)行探討，處理來(lái)訪者和治療師的分離情緒。

8 咨詢效果的評(píng)估

（1）來(lái)訪者自我評(píng)估。對(duì)母親以理解和感激取代了當(dāng)初的怨恨和責(zé)備，已經(jīng)能夠主動(dòng)與母親交流;已與母親、妹妹商定一家人即將一起到東莞工作。（2）來(lái)訪者家人評(píng)估。來(lái)訪者話語(yǔ)量增多，主動(dòng)與母親交談，邀請(qǐng)妹妹出去玩。（3）咨詢師評(píng)估。來(lái)訪者在咨詢的過(guò)程中，逐漸開(kāi)始注意個(gè)人衛(wèi)生，與人眼光對(duì)視，減少看網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)的時(shí)間，主動(dòng)與家人聯(lián)系和溝通，專注于自身發(fā)展。具體目標(biāo)、近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)基本達(dá)到。

9 咨詢分析與總結(jié)

在本案例中，首先是咨詢師和來(lái)訪者之間建立了良好的咨詢關(guān)系，取得其信任與配合。其次，通過(guò)家譜圖的繪制，使得咨詢師更加系統(tǒng)地了解來(lái)訪者的家庭，從而形成一些基本的假設(shè)，為咨詢提供了方向和干預(yù)的方向;②也使得來(lái)訪者可以從一個(gè)中立的角度看待家庭關(guān)系和家庭功能，可能一目了然地發(fā)現(xiàn)過(guò)去從未察覺(jué)的問(wèn)題，從而激發(fā)來(lái)訪者的內(nèi)省和自我改變;尤其是通過(guò)對(duì)童年時(shí)代的回顧，把父母技能的局限性看成是祖父母限制的結(jié)果，或者是過(guò)去環(huán)境的結(jié)果，有利于來(lái)訪者理解父母從而減少對(duì)父母的責(zé)備，促進(jìn)親子間的關(guān)系。這提示我們，家庭作為社會(huì)的基本細(xì)胞，對(duì)一個(gè)人成長(zhǎng)發(fā)揮著重要的作用，當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)心理障礙的時(shí)候可以從家庭著手進(jìn)行干預(yù)，或許能起到意想不到的積極作用。

注釋

① 侯志瑾.家譜圖及其在心理咨詢與治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2005.4（19）：285.

② 陳志青，陸祈茹，華芳，等.家譜圖在神經(jīng)性厭食癥患者治療中的應(yīng)用[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2008.20（3）：169.