趙洪偉 劉福全 岳振東 王磊 范振華 趙孟菲 董成賓 李志偉 余靈祥

血管介入

應用TIPS技術治療頑固性腹腔積液的臨床療效分析

趙洪偉 劉福全 岳振東 王磊 范振華 趙孟菲 董成賓 李志偉 余靈祥

目的 探討應用TIPS技術治療肝硬化門靜脈高壓癥引起的頑固性腹腔積液臨床療效。方法 對接受TIPS技術治療成功的肝硬化頑固性胸腹腔積液患者427例進行術前和術后長期隨訪分析。結(jié)果 手術成功率99.30%（427/430），術后隨訪胸腹腔積液完全消失85.25%(364/427)、有效8.43%（36/427）、無效6.32%（27/427）； 術后分流道累積再狹窄率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分別為：3.98%（17/427）、18.49%（76/411）、27.39%（103/376）、37.43%(125/334)、46.01%(121/263)、58.54%(120/205)；術后生存率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分別為：99.53%（425/427）、96.59%（397/411）、87.23%（328/376）、81.14%(271/334)、73.38%(193/263)、57.56%(118/205)。無與手術相關的死亡病例。結(jié)論 TIPS治療肝硬化門靜脈高壓頑固性胸腹腔積液安全有效，可作為此類疾患的常規(guī)治療方法，值得臨床推廣。

肝硬化； 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術； 腹腔積液； 療效

門脈高壓癥是由于各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加、血管舒縮功能障礙所致門靜脈及屬支壓力升高而引起的，其臨床表現(xiàn)為脾大、腹腔積液和側(cè)支循環(huán)的建立及開放。頑固性胸腹腔積液是肝硬化門脈高壓癥的晚期嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生于5%～10%的腹腔積液患者，其生存率和生活質(zhì)量較低，內(nèi)外科處理十分困難，近年來經(jīng)頸靜脈穿刺肝內(nèi)門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt，TIPS)由于其開通門靜脈通道同時，有效降低門靜脈壓力，一定程度上可以緩解和改善臨床癥狀成為治療頑固性腹腔積液的有效方法，與一線治療相比的5項隨機臨床試驗[1-5]證明TIPS能顯著改善腹腔積液緩解率，但術后肝性腦病發(fā)生率提高，目前對于臨床醫(yī)生關注的此類患者TIPS術后短期、長期療效和轉(zhuǎn)歸目前研究報道較少，總結(jié)我院介入治療科近20年接受TIPS治療的肝硬化頑固性胸腹腔積液病例，報道如下。

對象與方法

一、一般資料

收集我院介入治療科 1997年6月—2014年1月間應用TIPS技術成功治療的頑固性胸腹腔積液患者427例，其中腹腔積液378例（合并胸腔積液42例）、乳糜腹腔積液31例、胸腔積液18例（包括3例乳糜性）；男273例，女154例；年齡21～66歲，平均年齡41.3歲；病因?qū)W上肝炎性肝硬化323例、酒精性肝硬化37例、原發(fā)性膽汁性肝硬化3例、自身免疫性肝硬化5例、肝靜脈完全閉塞型巴德-吉亞利綜合征41例、肝小靜脈閉塞癥13例、隱源性肝硬化5例。術前肝功能Child-P分級：A級14.99%（64/427）、B級39.58%(169/427)、C級45.43%(194/427)；在427例患者中，臨床癥狀合并消化道出血304例、門靜脈系統(tǒng)血栓119例、動脈-門靜脈瘺5例、良性肝內(nèi)膽管擴張4例、肝癌97例、術前脾切除斷流術的38例、外科分流術2例、胸導管轉(zhuǎn)流術5例、肝癌外科切除術17例、腹腔積液轉(zhuǎn)流術43例、術前已行胃鏡下硬化治療的152例。TIPS治療中 應用裸支架284例、覆膜支架143例；支架直徑10 mm 、8 mm分別為266例和161例；經(jīng)肝靜脈建立分流通道（TIPS）382例、經(jīng)肝段下腔靜脈建立分流通道（transcaval intrahepatic portosystemic shunt，TCTIPS）45例。

二、治療過程

1.術前準備：糾正低蛋白血癥，給予適量蛋白飲食，輸人血白蛋白，使血清清蛋白達到30 g/L左右。于術前2 d開始低蛋白飲食，以防止血氨增高誘發(fā)或加重肝性腦?。患m正貧血及低PLT等情況，對于嚴重貧血和PLT低于20×109/L者可輸懸浮紅細胞或PLT；調(diào)整凝血功能并注意術前7 d停服阿司匹林、華法林等抗凝藥；進一步改善肝功能,減輕黃疸，預防術后肝損害。完善肝臟影像學檢查如肝臟超聲、腹部增強CT和磁共振（包括肝靜脈、門靜脈血管重建），見圖1。

圖1 治療前腹部CT 可見肝臟形態(tài)不規(guī)則，腹腔和盆腔大量積液

2.手術器材：穿刺器械為RUPS-100穿刺套件（Cook，美國）和擴張球囊及支架（裸支架為Cook、Cordis公司；覆膜支架為巴德公司Fluency）。數(shù)字血管造影機為Philips和Siemens數(shù)字血管造影機，對比劑為非離子型對比劑（優(yōu)維顯，370 mg/ml）。

3.手術過程：常規(guī)消毒和局部麻醉，行右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺成功后，將導絲送入下腔靜脈，引入靜脈長鞘，導絲引導造影導管選擇性插入肝靜脈造影。選擇肝靜脈入口處為穿刺點，在DSA“直視”下將穿刺針向前和向下穿刺門脈成功后將導絲引入門脈主干，沿導絲插入帶側(cè)孔造影導管行直接門脈造影及壓力測定。通過交換導絲置入球囊導管行分流道擴張（通常選用直徑6～8 mm球囊導管）。沿導絲將支架送入分流道，精確定位后釋放，使支架直接短路門靜脈與肝靜脈和（或）下腔靜脈（通常選用直徑8～10 mm支架）。再次行門靜脈測壓，確認降壓效果。肝內(nèi)分流道建立后，若胃冠狀靜脈、胃短靜脈或所屬食管、胃底靜脈仍有明顯逆流者，同時行胃冠狀靜脈斷流術（圖2～3）。

三、技術成功標準

在肝靜脈和門靜脈分支之間成功建立分流通道；血流動力學門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient, PPG）1.60 kPa（16 cmH2O），或PPG較術前降低2.00 kPa（20 cmH2O）。

圖2 TIPS術中經(jīng)肝靜脈成功穿刺進入門靜脈，造影和測壓

圖3 TIPS術中經(jīng)肝靜脈和門靜脈之間建立分流道

四、術后處理和隨訪

術后給予限蛋白飲食，保持大小便通暢；預防感染，保肝治療，防止肝性腦??；抗凝治療，監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能。術后隨訪近期（12個月內(nèi)）：血常規(guī)、ALB、TBIL、ALT、AST、凝血功能和血氨檢查；腹部彩色多普勒超聲、CT血管成像或血管造影，了解支架通暢情況；中遠期（1年后）：進行電話隨訪，獲取中遠期生存情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，如胸腹腔積液癥狀有無改善，有無復發(fā)消化道出血、肝性腦病、肝腎功能惡化及支架再狹窄等，及時復診治療。

五、統(tǒng)計學分析

以Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)錄入管理，以SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料進行Kolmogorov-Smirnov 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用最小值-最大值（中位數(shù)）表示。生存數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生情況采用Kaplan-Meier生存函數(shù)進行分析。

結(jié) 果

一、術中一般情況

手術成功率99.30%（427/430），術前平均門靜脈壓力由（3.83±0.49）kPa降至術后的（2.51±0.37）kPa (P＜0.01)。

二、術中并發(fā)癥

術中嚴重并發(fā)癥發(fā)生2例，發(fā)生率0.47%（2/427），腹腔出血1例，TIPS時反復穿至肝外所致，經(jīng)輸血、補液及止血治療，出血停止；1例經(jīng)皮肝穿刺門靜脈，胸腔出血1例，經(jīng)胸腔引流，輸血、補液及止血治療，出血停止。

三、術中特殊治療

聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺門靜脈術15.69%（67/427）、間接門靜脈造影24.82%（106/427）、建立第二分流通道31例（兩個分流通道通暢19例、1個通道通暢，另1個閉塞12例）、曲張靜脈栓塞術68.15%（291/427）、動脈-門靜脈瘺栓塞術5例、局部抗凝及溶栓術9.24%（11/119）、肝動脈栓塞術100%（97/97）、射頻消融術53.61%（52/97）。

四、術后隨訪情況

胸腹腔積液完全消失85.25%(364/427)（圖4）、有效8.43%（36/427）、無效6.32%（27/427）。隨訪6～120個月，平均（48±10）個月，具體如下：①臨床癥狀：總的頑固性胸腹腔積液復發(fā)148例（34.7%），消化道出血復發(fā)（或新出現(xiàn)的出血）例數(shù)118例（27.6%），肝性腦病發(fā)生169例（39.6%）；②再次介入治療：427例患者中，介入治療1次261例（61.1%），2次102例（23.9%），3次以上64例（15.0%）；單純局部溶栓2例、單純分流通道球囊成形術15例，支架成形術149例。

圖4 術后3個月復查CT可見腹部、盆腔積液消失

五、術后分流道累積再狹窄率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分別為：3.98%（17/427）、18.49%（76/411）、27.39%（103/376）、37.43%(125/334)、46.01%(121/263)、58.54%(120/205)。

六、術后生存率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分別為：99.53%（425/427）、96.59%（397/411）、87.23%（328/376）、81.14%(271/334)、73.38%(193/263)、57.56%(118/205)。

討 論

2009年美國肝病研究學會成人肝硬化腹腔積液處理指南中系統(tǒng)闡述了頑固性腹腔積液的治療策略，該策略基于對全世界近期發(fā)表的關于腹腔積液文獻通過Medline檢索進行正式的回顧和分析，目的在于給臨床一線醫(yī)師提供診斷，治療和預防方面的首選方法。頑固性腹腔積液指各種因素導致的腹腔積液潴留，包括：對飲食限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）治療不敏感；在治療性腹腔穿刺術放積液后腹腔積液短時間內(nèi)迅速再發(fā)。

頑固性腹腔積液目前常見的治療手段主要有：①反復腹腔穿刺放腹腔積液；②腹腔分流術，如腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流（Leveen）或腹腔-靜脈分流（Denver）術，對照資料顯示此方法治療后患者住院時間住院次數(shù)和利尿劑劑量均減少，然而長期潛在的多種并發(fā)癥和無生存率的改善等方面導致該方法幾乎被淘汰；③肝臟移植，頑固性腹腔積液患者應及時轉(zhuǎn)診，一但患者對常規(guī)藥物治療無應答，21%患者將在6個月內(nèi)死亡，肝移植應考慮作為此類患者的最終治療手段；④經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術作為頑固性胸腹腔積液的有效的二線治療，目前受到臨床越來越多的關注和應用，在無肝移植條件的醫(yī)院和（或）廣大頑固性腹水患者通過TIPS治療獲益。

目前我科室手術成功率99.30%，失敗原因有：門靜脈太細，無法穿中門靜脈1例；肝臟體積小，反復穿中肝外，為防止腹腔大出血，停止操作1例；導絲無法通過完全閉塞的門靜脈血栓1例。無與手術相關的死亡病例。隨訪期主要死亡原因：肝衰竭、腫瘤晚期、消化道出血、肺部感染、多臟器衰竭等。因門靜脈高壓癥導致的頑固性胸腹腔積液往往同時合并食道胃底靜脈曲張破裂出血，術中在建立門體靜脈分流道同時我們還聯(lián)合進行了異常曲張胃冠狀靜脈栓塞術控制出血，動脈-門靜脈瘺栓塞術控制門靜脈高壓誘因和肝臟腫瘤的局部治療。術后臨床癥狀大部分病例得到改善，早期分流道異常與血栓形成有關，中后期與分流道內(nèi)部組織異常增生有關，這在大量文獻中存在報道，我們進行了分流道二次干預即分流道成形術。TIPS術后生存率略高于國外文獻報道，考慮與國內(nèi)入組病例肝功能A、B級比例較高，患者肝功能儲備優(yōu)于國外文獻報道有關。

一項隨機資料證實TIPS組與腹穿大量放腹腔積液組比較，TIPS組死亡率較高對于這一相對較新的技術，研究例數(shù)少并且時間較早，四個大規(guī)模多中心隨機對照資料比較TIPS與連續(xù)性腹腔穿刺大量放液已完成并發(fā)表[6-9]，所有的報道均顯示TIPS組能更好的控制腹腔積液。一個報道通過單因素分析TIPS組無生存率的提高，但通過多因素分析TIPS組在生存率方面顯著提高，但TIPS組成本較高；另一個有關誘發(fā)肝性腦病的報道顯示總體上有相似的肝性腦病發(fā)生率，但TIPS組程度較重；一項研究顯示TIPS組無生存益處，有更多的中度或重度肝性腦病傾向，但生活質(zhì)量無影響。近期發(fā)表的文獻報道TIPS組生存率提高，但有更多的患者患重度肝性腦病，關于這些資料已經(jīng)有多個薈萃分析發(fā)表[10-14]，均報道TIPS組能更好的控制腹水但容易誘發(fā)更多的患者發(fā)生肝性腦病，令人遺憾的是，復發(fā)張力性腹腔積液而不是頑固性腹腔積液是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)，如同功能性腎功能不全對TIPS治療無反應[15]?？上驳氖蔷鬯姆蚁└材ぶЪ鼙话l(fā)展一項隨機資料在1年中聚四氟乙烯覆膜支架超過2倍未覆膜支架開放時間，回顧性多中心研究顯示與未覆膜支架比較覆膜支架分流與超過2年生存率有關[16]；同時，終末期肝病模型（MELD）評價系統(tǒng)被提出并證實能預測TIPS術后3個月的死亡率[17]，上述所有資料是在覆膜支架使用與這一評分系統(tǒng)普及之前提出的，有些研究者及資料在TIPS術后停用了利尿劑，進一步限制了其效果，TIPS通常轉(zhuǎn)變利尿劑抵抗的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔騽┟舾谢颊摺?/p>

TIPS術后配合合適劑量的利尿劑治療，增加篩選患者水平的提高（如心臟射血分數(shù)和MELD評分）及支架本身技術的改進，相信將來此類患者臨床資料的結(jié)果會好于過去，更多的隨機資料應該被計劃。TIPS治療肝硬化門靜脈高壓頑固性常見胸腹腔積液或乳糜性胸腹腔積液安全和有效，技術成熟的醫(yī)院可作為肝硬化頑固性常見胸腹腔積液或乳糜性胸腹腔積液的常規(guī)治療方法。

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Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on refractory ascites

ZhaoHongwei*, Liu Fuquan, Yue Zhendong, Wang Lei, Fan Zhenhua, Zhao Mengfei, Dong Chengbin, Li Zhiwei, Yu Lingxiang. *Department of interventional therapy, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Liu Fuquan, Email: lfuquan@aliyun.com

Objective To investigate the clinical effcacy of applicating TIPS treatment of cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites. Methods In the retrospective study, 427 consecutive patients with cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites who have received TIPS treatment were followed-up and analyzed. Results The success rate of TIPS were 99.30% (427/430) and there were 85.25% (364/427) patients whose symptoms of pleural effusion and ascites were completely disappeared post-TIPS, besides 8.43% (36/427) were effective and 6.32% (27/427) were ineffective; Cumulative rate of shunt dysfunction post-TIPS were 3.98% (17/427), 18.49% (76/411), 27.39% (103/376), 37.43% (125/334), 46.01% (121/263) and 58.54% (120/205) respectively in 6 months, 1 year, 2 years, 3 years, 4 years and 5 years; The survival rate were 99.53% (425/427), 96.59% (397/411), 87.23% (328/376), 81.14% (271/334), 73.38% (193/263), 57.56% (118/205) respectively in 6 months, 1 year, 2 years, 3 years, 4 years and 5 years. No deaths associated with TIPS-operation in the study. Conclusions TIPS should be considered a safe, effective and conventional therapy for cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites of such disorders, worthy of promotion.

Liver cirrhosis; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Ascites; Effcacy

2014-10-11）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.006

100038 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院介入治療科（趙洪偉、劉福全、岳振東、王磊、范振華、趙孟菲、董成賓）；100039 北京，中國人民解放軍第三○二醫(yī)院門靜脈高壓外科（李志偉、余靈祥）

劉福全，Email：lfuquan@aliyun.com

趙洪偉,劉福全,岳振東,等.應用TIPS技術治療頑固性腹腔積液的短期及長期臨床療效分析[J/CD].中華介入放射學雜志:電子版,2015,3(3):135-139.