武京鵬 何東風(fēng)

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惡性梗阻性黃疸患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析

武京鵬 何東風(fēng)

目的 分析惡性梗阻性黃疸患者膽汁培養(yǎng)中主要致病菌的分布及其對(duì)抗菌藥物的敏感情況，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析455例惡性梗阻性黃疸患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 455例惡性梗阻性黃疸患者中，116例患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占全部病例的25.5%。共培養(yǎng)出25種147株細(xì)菌。其中革蘭陰性桿菌118株，占80.3%；革蘭陽(yáng)性菌24株，占16.3%；真菌5株，占3.4%。革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，其次為阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺及萬(wàn)古霉素耐藥最低。本組中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.4%(30/118)。結(jié)論 惡性梗阻性黃疸患者膽汁細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)按照藥敏結(jié)果選擇抗生素，從而提高膽道感染的治愈率。

黃疸，梗阻性； 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)； 耐藥性

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤(如膽管癌、肝癌、胰腺癌以及轉(zhuǎn)移性腫瘤)等侵及或壓迫膽管引起的，且其發(fā)病率越來(lái)越高。膽道感染是惡性梗阻性黃疸常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成敗血癥、肝衰竭、感染性休克等，威脅患者生命[1]。因此，在解決膽道梗阻的同時(shí)，應(yīng)用抗生素是十分必要的。為了解惡性梗阻性黃疸菌分布及耐藥性，筆者回顧性分析了455例惡性梗阻性黃疸患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其藥物敏感性結(jié)果，以期為臨床用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

收集2013年9月—2015年9月入住我科的惡性梗阻性黃疸患者455例。其中男性315例，女性140例，平均年齡64歲。所有患者均經(jīng)病理或影像學(xué)(CT、MRCP、超聲)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)確診為惡性腫瘤。其中肝門部膽管癌69例，膽總管癌62例，壺腹癌40例，胰腺癌160例，肝癌47例，肝轉(zhuǎn)移瘤11例，胃癌33例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管33例。所有患者均失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，均于我科行經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)治療。

二、方法

1.標(biāo)本采集：所有患者PTCD術(shù)中用無(wú)菌注射器抽取膽汁8～10 ml后，用無(wú)菌橡皮塞封閉后迅速送檢。

2.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定：細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，20 min內(nèi)以無(wú)菌接種環(huán)劃線接種于羊血、兔血瓊脂平板，置37℃孵育箱培養(yǎng)24 h，采用德靈公司W(wǎng)alk Away 40SI 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀。藥敏試驗(yàn)采用K-B法進(jìn)行，結(jié)果參照CLSI 2010年文件規(guī)定的折點(diǎn)判定[2]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株（ATCC25922），銅綠單胞菌標(biāo)準(zhǔn)菌株 （ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

3.膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在圍術(shù)期出現(xiàn)發(fā)熱(>38.5℃)和(或)伴有寒顫，有黃疸，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>9.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比>75%，并除外其他系統(tǒng)感染的情況[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。兩樣本相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膽汁培養(yǎng)細(xì)菌特點(diǎn)

1.病原菌分布：455例惡性梗阻性黃疸患者中，116例患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占全部病例的25.5%。共培養(yǎng)出25種147株細(xì)菌。其中革蘭陰性菌118株，占80.27%；革蘭陽(yáng)性菌24株，占16.33%；真菌5株，占3.40%。本組中同一膽汁標(biāo)本中培養(yǎng)出2種不同菌株者19例，占全組16.38%。較常見的病原菌為：大腸埃希菌49株，占33.33%；肺炎克雷白菌33株，占22.45%；銅綠假單胞菌7株，占4.76%；陰溝腸桿菌5例，占3.40%；弗氏檸檬酸桿菌5例，占3.40%。見表1。

表1 147株細(xì)菌分布及構(gòu)成比(%)

2.膽道感染及與細(xì)菌陽(yáng)性率的關(guān)系：根據(jù)臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、寒顫)、血常規(guī)檢查結(jié)果并排除其他感染，確定術(shù)前存在膽道感染的患者94例，占全部病例的20.66%。其中66例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占全部膽道感染者70.21%。未發(fā)生膽道感染的患者361例，其中50例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占未發(fā)生膽道感染者13.85%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，膽道感染的發(fā)生與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率密切相關(guān)(P<0.05)，有膽道感染癥狀的患者更易在膽汁中培養(yǎng)出細(xì)菌。見表2。

表2 膽道感染與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)系

二、藥敏結(jié)果

主要幾種革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，為0；其次為阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦。最易耐藥的為哌拉西林、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率(%)

主要幾種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬(wàn)古霉素耐藥最低，為0，其次為利福平，在臨床上效果較好。表皮葡萄球菌對(duì)氨芐西林、青霉素絕對(duì)耐藥，耐藥率為100%，對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星高度耐藥，耐藥率為75%；糞腸球菌對(duì)喹奴西丁/達(dá)福普汀絕對(duì)耐藥，耐藥率為100%。見表 4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率(%)

本組中分別于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌中檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.42%(30/118)。

本組共檢出真菌5株，其中3例屬于合并其他細(xì)菌的混合性感染。由于本院設(shè)備有限，本組真菌未做藥敏試驗(yàn)，臨床實(shí)踐中一般應(yīng)用氟康唑即可達(dá)到較好效果。

討 論

惡性梗阻性黃疸較易繼發(fā)膽道感染，發(fā)生率可達(dá)30%～50%[4]。本組繼發(fā)膽道感染者94例，占全部病例的20.66%。膽道感染的發(fā)生可能與惡性腫瘤自身免疫受損，疾病防御能力下降有關(guān)，也與高膽紅素血癥引起細(xì)胞毒性反應(yīng)，降低細(xì)胞防御功能有關(guān)[5]。

膽道感染的細(xì)菌多源于腸道，因此病原菌種類與腸道菌群密切相關(guān)。本組116例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，共培養(yǎng)出25種147株細(xì)菌。其中以革蘭陰性菌為主，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌，占80.27%；革蘭陽(yáng)性菌較少，主要包括葡萄球菌屬和腸球菌屬，占16.33%。與曹友紅[6]等報(bào)道的以大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主相一致。也有些文獻(xiàn)報(bào)道[7-11]近年來(lái)腸球菌屬比例日益增加，可能與第三代頭孢菌素的廣泛使用，而腸球菌對(duì)其不敏感有關(guān)。另外，本組中混合感染者19例，占16.38%，其中3例合并真菌感染，可能與患者長(zhǎng)期大量使用抗生素、免疫力低下等因素有關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]膽汁帶菌與膽道感染密切相關(guān)，并非膽道感染就一定可以檢測(cè)出細(xì)菌，本組研究中存在膽道感染癥狀的94例患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為70.21%。但未有膽道感染癥狀的361例患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為13.85%，一方面說(shuō)明膽汁雖然存在病原菌，但由于細(xì)菌數(shù)量不足以致??；另一方面說(shuō)明宿主有一定的免疫功能不足以致病，這些均有待于研究。

藥敏結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南100%敏感，對(duì)阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也有較高的敏感性，約為80%～90%，對(duì)哌拉西林、復(fù)方新諾明、四環(huán)素有不同程度的耐藥。故針對(duì)革蘭陰性桿菌宜選用阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦；對(duì)于重癥、難治性膽系感染及多重耐藥菌可選用亞胺培南或美羅培南，本組中分別于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌中檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.42%。革蘭陽(yáng)性菌中表皮葡萄球菌除對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素、喹奴西丁/達(dá)福普汀及萬(wàn)古霉素100%敏感外，對(duì)氨芐西林、青霉素絕對(duì)耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素高度耐藥；而糞腸球菌除對(duì)喹奴西丁/達(dá)福普汀絕對(duì)耐藥外，對(duì)其他抗生素均有高度敏感性。因此對(duì)于針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌宜選用利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬(wàn)古霉素。治療的同時(shí)還應(yīng)注意真菌感染的可能，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸致病菌以革蘭陰性菌為主，故當(dāng)繼發(fā)膽道感染時(shí)，應(yīng)首選對(duì)革蘭陰性菌敏感性高的抗生素。但隨著抗生素的廣泛不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重，使抗感染治療更加復(fù)雜化。因此，對(duì)于膽道感染的患者，在解除膽道梗阻的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)按照藥敏結(jié)果選擇抗生素，從而減少細(xì)菌耐藥率，提高膽道感染的治愈率，使患者生存期及生存質(zhì)量得以提高。

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Pathogenic bacteria cultivating by bile from patients with malignant obstructive jaundice and drug resistanceanalysis

Wu Jingpeng, He Dongfeng. Department of Interventional Therapy, The Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China

He Dongfeng, Email: 13644578588@139.com

Objective To analysis the distribution of main pathogenic bacteria cultivating by bile from malignant obstructive jaundice patients and their sensitivity to antibiotics so as to provide evidence for clinical reasonably use of antibiotics. Methods A total of 455 cases of malignant obstructive jaundice patients′ results of the bacterial culture of bile and the drug susceptibility testing were retrospectively analyzed. Results There are 116 patients had a positive bile culture in 455 patients, the positive rate was 25.5%. Totally 147 strains were identified including 118 gram negative strains (80.3%,118/147) and 24 gram positive strains (16.3%, 24/147), 5 fungal strains (3.4%, 5/147). The drug resistance rates of gram negative strains to imipenem and meropenem were the lowest, followed by amikacin, cefoperazone and sulbactam; the drug resistance rates of gram negative strains to linezolid and vancomycin were the lowest. Of 118 gram negative strains,30 strains (25.4%) were ESBLs producers. Conclusions Malignant obstructive jaundice patients′ results of the bacterial culture of bile were mainly gram negative strains. The antimicrobial resistance of pathogens was increasingly serious. So we should seasonably use of antibiotics according to the drug susceptibility to raise the clinical healing rate of biliary tract infection.

Jaundice, obstructive; Bile bacterial culture; Resistance

2014-7-12）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.010

黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究(面上)項(xiàng)目計(jì)劃基金(11541221)

150081 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科（武京鵬、何東風(fēng)）

何東風(fēng)，Email：13644578588@139.com

武京鵬,何東風(fēng).惡性梗阻性黃疸患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J/CD].中華介入放射學(xué)雜志:電子版,2015, 3(3):154-158.