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胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素的Meta分析

2015-05-09 02:08:20李滔依馬木買買提江阿布拉易超李海軍
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2015年4期
關(guān)鍵詞:胰瘺質(zhì)地胰管

李滔,依馬木買買提江·阿布拉,易超,李海軍

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830000; 2 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外科中心)

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胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素的Meta分析

李滔1,依馬木買買提江·阿布拉1,易超1,李海軍2

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830000; 2 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外科中心)

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險因素。方法 采用根據(jù)PRISMA聲明制定的Meta分析法,檢索2009年1月—2013年12月公開發(fā)表的關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺相關(guān)因素的文獻(xiàn),應(yīng)用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取和分析。結(jié)果 共有14篇文獻(xiàn)納入研究。胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng)(P>0.05);有無糖尿病與胰瘺的發(fā)生無明顯相關(guān)性(P>0.05)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯增高(OR=3.52,95%CI=2.31~5.36,P<0.05);主胰管直徑≥3 mm病人胰瘺發(fā)生率明顯小于直徑<3 mm病人(OR=0.24,95%CI=0.17~0.35,P<0.05);胰腺質(zhì)軟病人的胰瘺發(fā)生率明顯高于質(zhì)硬病人(OR=6.03,95%CI=3.72~9.77,P<0.05);術(shù)后病理診斷為胰腺癌病人的胰瘺發(fā)生率明顯低于非胰腺癌病人(OR=0.32,95%CI=0.24~0.44,P<0.05)。結(jié)論 BMI、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、是否胰腺癌為胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險因素。

胰十二指腸切除術(shù);胰腺瘺;危險因素;Meta分析

目前,胰十二指腸切除術(shù)已成為治療胰頭、膽總管下段、Vater壺腹周圍、十二指腸等惡性腫瘤及一些良性病變的首選手術(shù)治療方式。但胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大,難度高,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。胰瘺是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為5%~26%[1]。由于胰腺的解剖位置及胰液的特殊性,術(shù)后發(fā)生胰瘺可造成致命后果。本文搜集近5年來國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺相關(guān)因素的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,旨在為臨床實(shí)踐及科研提供依據(jù)及指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索方法

在PubMed數(shù)據(jù)庫、OVID數(shù)據(jù)庫、ISI Web of Knowledge數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫中,用計算機(jī)檢索2009年1月—2013年12月發(fā)表的關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺相關(guān)因素的相關(guān)文獻(xiàn)。英文文獻(xiàn)檢索詞為“pancreaticoduodenectomy”、“pancreatic fistula”、“risk factors”、“pancreatogastrostomy”、“body mass index”、“pancreatic texture”等,中文檢索詞為“胰十二指腸切除術(shù)”、“胰瘺”、“危險因素”、“胰胃吻合”、“體質(zhì)量指數(shù)”、“胰腺質(zhì)地”等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 按PRISMA聲明[2]的“PICOS”原則納入。P:胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺。I:符合國際胰瘺研究組(ISGPF)制定的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后3 d以上腹腔引流液中含有腸液、淀粉酶活力超過正常血清淀粉酶活力的3倍,24 h引流量大于50 mL并持續(xù)7 d以上,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有胰瘺[3])。C:胰瘺組與無胰瘺組的對照。O:吻合方式、有無糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、壺腹癌或壺腹周圍癌等是否為胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險因素。S:系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照試驗(yàn)、前瞻性研究等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、動物實(shí)驗(yàn)、病例報道;質(zhì)量較差,報告信息量少,內(nèi)容重復(fù),無法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計的文獻(xiàn);樣本總例數(shù)較少的研究資料。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進(jìn)行質(zhì)量評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析。設(shè)計二分類變量所需表格,主要數(shù)據(jù)包括吻合方式、BMI、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、病理學(xué)診斷等。二分類變量采用比值比(OR)和95%CI統(tǒng)計效應(yīng)量,連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)和95%CI描述效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析,如果各文獻(xiàn)結(jié)果不存在異質(zhì)性(P>0.1),則采用固定效應(yīng)模型計算;如果異質(zhì)性明顯(P<0.1,I2>50%[4]),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型或亞組分析。最后繪制森林圖。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)796篇,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過篩選最終納入研究的文獻(xiàn)共14篇,均為英文文獻(xiàn)。見表1。

2.2 統(tǒng)計分析

本研究共納入病例2 332例,胰瘺組405例,無胰瘺組1 927例,胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率為17.4%(405/2 332)。

2.2.1 胰瘺與吻合方式的關(guān)系 納入的5個研究合并后有中度異質(zhì)性(I2=48%),采用固定效應(yīng)模型計算,結(jié)果顯示胰胃吻合(PG)與胰腸吻合(PJ)術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng)(P>0.05)。見圖1。

2.2.2 胰瘺與BMI的關(guān)系 納入的5個研究以BMI 25 kg/m2為界進(jìn)行對照分析,合并后同質(zhì)性好(I2=0),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計算,結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2病人胰瘺發(fā)生率明顯高于BMI<25 kg/m2者(OR=3.52,95%CI=2.31~5.36,P<0.05)。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

2.2.3 胰瘺與主胰管直徑(MPD)的關(guān)系 納入的7個研究以MPD 3 mm為界進(jìn)行分析,合并后有中度異質(zhì)性(I2=37%),采用固定效應(yīng)模型計算,結(jié)果顯示MPD<3 mm病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯高于MPD≥3 mm者(OR=0.24,95%CI=0.17~0.35,P<0.05)。見圖3。

2.2.4 胰瘺與胰腺質(zhì)地的關(guān)系 納入的8個研究合并后同質(zhì)性好(I2=0),采用固定效應(yīng)模型計算,結(jié)果顯示胰腺質(zhì)軟病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯高于質(zhì)硬者(OR=6.03,95%CI=3.72-9.77,P<0.05)。見圖4。

2.2.5 胰瘺與糖尿病的關(guān)系 納入的5個研究同質(zhì)性好(I2=0),采用固定效應(yīng)模型計算,結(jié)果顯示病人有無糖尿病與胰瘺的發(fā)生無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見圖5。

2.2.6 胰瘺與病理學(xué)診斷的關(guān)系 納入的6個研究同質(zhì)性好(I2=0),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計算,結(jié)果顯示胰十二指腸切除術(shù)后病理診斷為非胰腺癌病人的胰瘺發(fā)生率明顯高于胰腺癌者(OR=0.32,95%CI=0.24-0.44,P<0.05)。見圖6。

3 討 論

Meta分析的本質(zhì)是一種觀察性研究,所以在分析的各個步驟中均有可能產(chǎn)生偏倚。本研究的偏倚包括以下幾點(diǎn)。①地域性偏倚:納入文獻(xiàn)來自亞、歐、非洲,各地醫(yī)療水平參差不齊;②語種偏倚:檢索語種定為中文及英文;③發(fā)表偏倚:納入的數(shù)據(jù)資料不排除有假陰性和假陽性;④選擇偏倚:納入的資料多為單因素分析,可能會忽略因素間的相互作用。王增允等[19]認(rèn)為,糖尿病不僅能增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險,同時術(shù)后并發(fā)癥與病死率也相應(yīng)增高。本研究結(jié)果顯示,糖尿病與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率無明顯相關(guān)性,無糖尿病病人的胰瘺發(fā)生率(23.7%)反而高于糖尿病病人(15.6%)。此結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

圖1 胰瘺與吻合方式的關(guān)系

圖2 胰瘺與BMI的關(guān)系

圖3 胰瘺與MPD的關(guān)系

圖4 胰瘺與胰腺質(zhì)地的關(guān)系

圖5 胰瘺與糖尿病的關(guān)系

圖6 胰瘺與病理學(xué)診斷的關(guān)系

目前,普遍認(rèn)可的正常MPD是3 mm。胰管細(xì)小者,一方面常伴有胰腺質(zhì)地柔軟,并分泌較多的富含蛋白水解酶的胰液,易“消化”吻合口附近的組織;另一方面這種胰腺在行PJ時易引起撕裂傷。而腺體質(zhì)硬、纖維化明顯者常伴主胰管擴(kuò)張,其外分泌功能降低,術(shù)后胰瘺的發(fā)生率也較低。但對于胰腺質(zhì)地的分類(軟或硬)相對比較主觀,缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。

肥胖已成為世界性健康問題之一。GAUJOUX等[11]研究顯示,BMI≥25 kg/m2的病人在大型手術(shù)(如結(jié)直腸手術(shù)[20]、肝膽外科手術(shù)[21])后的死亡率明顯增高,同時會引起代謝性疾病、心腦血管疾病等。潘丕春等[22]也認(rèn)為,BMI≥25 kg/m2是手術(shù)部位感染高危因素。MATHUR等[23]研究認(rèn)為,肥胖病人脂肪浸潤會導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變軟。本文BMI≥25 kg/m2病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯增高。

本文結(jié)果顯示,胰十二指腸切除術(shù)后非胰腺癌病人的胰瘺發(fā)生率明顯高于胰腺癌病人。其原因可能為:胰腺癌病人癥狀多出現(xiàn)較晚,多存在主胰管梗阻及擴(kuò)張,并伴有胰腺纖維硬化,術(shù)后外分泌功能降低,胰液分泌量少,從而降低了發(fā)生胰瘺的危險性;而壺腹部癌、膽總管下段癌及十二指腸癌病人胰腺纖維化程度輕,胰腺質(zhì)地基本正常或柔軟,術(shù)后胰液分泌量正?;蜉^多,從而增加了胰瘺的發(fā)生率。

由于胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的嚴(yán)重性,國內(nèi)外學(xué)者越來越重視胰腺殘端的處理技巧。胰十二指腸切除用于引流胰液的空腔臟器只有空腸和胃,所以術(shù)中吻合方式分為PJ和PG。為降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率,學(xué)者們在傳統(tǒng)胰空腸吻合方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,常見的吻合方式有胰腸端端吻合、胰腸端側(cè)吻合、胰管空腸黏膜吻合(即黏膜對黏膜吻合)。相關(guān)文獻(xiàn)報道,黏膜對黏膜法較其余胰腸吻合法的術(shù)后胰瘺發(fā)生率低,但是其操作較為困難,技術(shù)要求高,尤其當(dāng)MPD小于3 mm時[16]。PG幾乎是一種適合所有病人的吻合方式,相對于PJ,PG具有很多優(yōu)勢,但是PG術(shù)后胃排空障礙仍是亟待解決的難題。本研究中PG和PJ的術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng),分別為11.6%(54/464)和13.3%(54/406),與有關(guān)研究的結(jié)論一致[14-16,18]。

綜上所述,BMI、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、是否胰腺癌為胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險因素。作者認(rèn)為手術(shù)在選擇吻合方式時要綜合考慮吻合習(xí)慣、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練程度,以及BMI、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等相關(guān)危險因素,準(zhǔn)確把握各吻合方式的最佳適應(yīng)證和相對禁忌證,以期切實(shí)達(dá)到降低胰瘺發(fā)生率的目的。

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(本文編輯 馬偉平)

RISK FACTORS FOR PANCREATIC FISTULA AFTER PANCREATICODUODENECTOMY: A META-ANALYSIS

LITao,YIMAMUMAIMAITIJIANG·Abula,YIChao,LIHaijun

(Department of Hepatobiliary Surgery, The Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, Urumuqi 830000, China)

ObjectiveTo explore the risk factors of pancreatic fistula (PF) after pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsUsing the Meta analytical method established by PRISMA statement, literature on postoperative pancreatic fistula (PF) after PD published during January 2009 and December 2013 was searched, the data were fetched and analyzed employing RevMan 5.2 software.ResultsA total of 14 documents were collected in this study. The incidence rate of PF after pancreaticogastrostomy (PG) and pancreaticojejunostomy (PJ) was about the same (P>0.05), and there was no significant correlation between whether or not with diabetes and complications (P>0.05). The incidence of postoperative PF was obviously high in patients with BMI of ≥25 kg/m2(OR=3.52,95%CI=2.31-5.36,P<0.05). In those with main pancreatic duct (MPD) of ≥3 mm, the incidence of postoperative PF was lower than that of <3 mm in diameter (OR=0.24,95%CI=0.17-0.35,P<0.05).The incidence of PF in those with soft pancreatic texture was obviously higher than the hard texture ones (OR=6.03,95%CI=3.72-9.77,P<0.05). The incidence of PF in patients with pancreatic cancer confirmed by postoperative pathology was much lower than that in non-pancreatic-cancer patients (OR=0.32,95%CI=0.24-0.44,P<0.05).ConclusionThe risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy are: BMI of the patient, diameter of pancreatic duct, texture of pancreas, and whether or not it is cancer.

pancreaticoduodenectomy; pancreatic fistula; risk factors; Meta-analysis

2014-10-26;

2015-05-20

新疆維吾爾族自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(201291170)

李滔(1985-),男,碩士研究生。

李海軍(1969-),男,博士,教授,博士生導(dǎo)師。

R657.5

A

1008-0341(2015)04-0419-04

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