權(quán)小香 權(quán) 燕 陳燕丹 謝澤曼 吳北燕

·臨床護(hù)理·

改良塞丁格技術(shù)在白血病患兒PICC置管中的應(yīng)用研究

權(quán)小香 權(quán) 燕 陳燕丹 謝澤曼 吳北燕

目的 探討改良塞丁格技術(shù)在白血病患兒PICC置管中的臨床應(yīng)用效果。方法 80例行PICC置管的白血病患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組, 各40例。觀察組使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管, 對照組按傳統(tǒng)方法行PICC置管。觀察比較兩組患兒置管成功率、周圍組織損傷情況, 靜脈炎發(fā)生率。結(jié)果 觀察組置管成功率明顯高于對照組, 并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論 應(yīng)用改良塞丁格穿刺技術(shù), 提高了白血病患兒PICC 置管成功率, 減少了并發(fā)癥。

改良塞丁格技術(shù)；白血??；PICC；24G開放式留置針

白血病患兒靜脈有如下特點(diǎn)：血管細(xì)小、有皮膚出血點(diǎn)、血管脆性大等。為積極配合臨床規(guī)范性化療, 避免反復(fù)靜脈穿刺, 減少患兒痛苦, 減輕護(hù)理人員工作壓力及工作量, 留置PICC導(dǎo)管是順利化療的只好選擇。目前, 在國內(nèi)PICC 置管多采用肉眼觀察, 這就要求患兒肘部血管粗直, 有彈性, 符合穿刺要求。但對于患兒血管條件不理想時(shí)穿刺成功率較低。超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格穿刺技術(shù)行PICC置管是國際上廣泛應(yīng)用的PICC穿刺技術(shù)［1］, 專用PICC置管的B超機(jī)價(jià)格昂貴, 目前很多醫(yī)院無法使用, 并且使用B超機(jī)行PICC置管時(shí)需要患兒十分配合, 穿刺時(shí)患兒肢體不能活動。小兒即使給予鎮(zhèn)靜藥物也很難配合, 為了解決白血病患兒PICC置管難題, 本院采用改良塞丁格穿刺技術(shù)對小兒行PICC置管術(shù), 應(yīng)用24 G開放式留置針取代穿刺鞘, 提高了置管成功率, 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年6月～2014年6月在本科住院需行PICC置管的白血病患兒80例, 其中男48例, 女32例, 年齡1～13 歲, 平均年齡4.5 歲, 均未接受過靜脈化療。80 例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 各40例。兩組患兒的年齡、性別、病情、血小板數(shù)、化療用藥經(jīng)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 物品準(zhǔn)備 對照組用物：美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管(3 F或4 F)1條, PICC置管專用穿刺包1個(gè)(無菌巾2塊, 洞巾1塊, 20 ml 注射器1付, 10 ml 注射器1付,無菌手套2雙, 無菌紗布4塊), 250 ml無菌生理鹽水1 瓶,0～10 U/ml的肝素鹽水3～5 ml, 75%酒精, 0.5%碘伏, 無菌手術(shù)衣, 卷尺1 條, 止血帶1 條。觀察組：除對照組所需物品外,增加同樣型號的改良塞丁格穿刺套件1 套, 24 G開放式留置針1個(gè), 2%鹽酸利多卡因1支, 1 ml注射器1支。用24 G開放式留置針代替18 G或20 G穿刺針。

1.2.1.2 置管方法 對照組按常規(guī)方法置管, 患兒取平臥位, 穿刺前30 min予口服水合氯醛或靜脈注射魯米那鎮(zhèn)靜,首選肘關(guān)節(jié)上的貴要靜脈, 其次為肘正中靜脈和頭靜脈［2］。測量患兒臂圍及置管長度, 修改PICC導(dǎo)管長度, 酒精及碘伏皮膚消毒分別3次, 順-逆-順。鋪無菌巾, 操作者穿無菌手術(shù)衣, 戴無菌圓帽及手套, 建立最大無菌屏障。依據(jù)PICC導(dǎo)管型號選擇18 G或20 G的導(dǎo)管穿刺針進(jìn)行血管, 見回血后降低角度再進(jìn)針0.2～0.3 cm, 將外套管送入血管, 退出針芯,沿外套管送入PICC導(dǎo)管至預(yù)測長度, 抽回血, 確認(rèn)導(dǎo)管, 退導(dǎo)管內(nèi)芯, 固定導(dǎo)管并正壓封管, 穿刺點(diǎn)置小紗布壓迫止血,貼10 cm×12 cm無菌敷貼。

1.2.2 觀察組 觀察組穿刺方法同對照組。但穿刺時(shí)用24 G開放式留置針, 穿刺成功后將外套管送入血管, 退出針芯,用塞丁格穿刺套件的導(dǎo)絲沿套管送入血管10～15 cm, 為避免導(dǎo)絲全部滑入血管, 患兒肢體制動, 必須密切觀察血管外導(dǎo)絲的長度。順導(dǎo)絲方向?qū)⑼馓坠艹烦? 保留導(dǎo)絲在血管內(nèi), 在導(dǎo)絲周圍約0.2 cm處皮下注射2%鹽酸利多卡因0.2～0.5 ml,用擴(kuò)皮刀與導(dǎo)絲平行的角度, 擴(kuò)大穿刺點(diǎn)及皮下組織, 注意避免切到導(dǎo)絲, 沿導(dǎo)絲末端置入帶擴(kuò)張器的可撕裂型導(dǎo)管鞘。導(dǎo)管鞘沿導(dǎo)絲方向置入血管后將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲同步撤出, 只留導(dǎo)管鞘在血管內(nèi), 用食指和中指按壓導(dǎo)管鞘前方血管, 減少出血。沿導(dǎo)管鞘送入PICC導(dǎo)管至預(yù)測長度, 退出導(dǎo)管鞘撕裂, 抽回血, 確認(rèn)導(dǎo)管, 退導(dǎo)管內(nèi)芯, 固定導(dǎo)管并正壓封管,穿刺點(diǎn)置小紗塊壓迫止血, 貼10 cm×12 cm無菌敷貼, 用拇指輕壓穿刺點(diǎn)約20～30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患兒PICC置管成功率、PICC相關(guān)并發(fā)癥的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PICC置管成功率的比較, 見表1。兩組置管成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, χ2=4.057, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組置管成功率明顯高于對照組。對照組有8例患兒因血管條件極差置管失敗, 由PICC?？谱o(hù)士在B超引導(dǎo)下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)成功留置PICC導(dǎo)管。

2.2 兩組患兒PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的比較, 見表2。兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, χ2=4.114, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 觀察組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

表1 兩組患兒PICC置管成功率比較(n, %)

表2 兩組患兒PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥的比較(n, %)

3 討論

3.1 改良塞丁格技術(shù)可提高白血病患兒PICC置管成功率觀察組1次置管成功率為82.5%, 對照組1 次置管成功率為52.5%, 觀察組1 次穿刺置管成功率高于對照組。對照組有8例患兒因外周血管條件極差無法成功置管, 由PICC?？谱o(hù)士在B超引導(dǎo)下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)成功留置PICC導(dǎo)管。對照組的PICC置管方法采用18 G或20 G的穿刺針, 由于白血病患兒由生病到確診需要一定的時(shí)間, 經(jīng)常穿刺患兒心理壓力大。且患兒的血管較成人細(xì)且不明顯, 不易穿刺成功,需要反復(fù)穿刺血管造成血腫現(xiàn)象, 而且穿刺針頭粗, 患兒疼痛感明顯, 而本科運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)配合使用24 G開放式留置針進(jìn)行穿刺置管, 因針頭小, 護(hù)士操作留置針技術(shù)嫻熟,心理壓力小, 1次穿刺成功率高。有研究表明, 在同一血管只穿刺1次增加到反復(fù)穿刺2次及以上時(shí), 該血管出現(xiàn)與穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%增加到24%［3］。因此, 改良塞丁格技術(shù)擴(kuò)大了PICC置管穿刺適用血管, 顯著提高了1次穿刺置管成功率, 避免了傳統(tǒng)方法多次反復(fù)不成功穿刺給患兒帶來的痛苦, 減輕了患兒及家屬心理負(fù)擔(dān)。

3.2 改良塞丁格技術(shù)降低了白血病患兒PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組置管并發(fā)癥的總發(fā)生率為5%, 對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為20%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因?yàn)榘籽』純簯?yīng)用24 G開放式留置針進(jìn)行PICC穿刺置管, 避免了粗穿刺針反復(fù)穿刺血管, 減輕了患兒身體上疼痛及心理上壓力。由于1次穿刺成功率高, 避免了反復(fù)穿刺, 降低了患兒PICC置管引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明穿刺次數(shù)越多, 靜脈炎的發(fā)生率越高［4］, Loewenthal等［5］做的前瞻性隊(duì)列研究表明, 2次或 2次以上置管成功的患者靜脈炎發(fā)生率(20‰)明顯高于1次置管成功者(4.05‰)。由于白血病患兒年齡小, 血管細(xì)小等原因, 傳統(tǒng)的PICC置管方法對白血病患兒來說1次穿刺置管成功率不高, 需要反復(fù)穿刺。改良塞丁格技術(shù)雖然過程較繁瑣, 但1次穿刺置管成功率高, 不易損傷小兒血管, 避免穿刺周圍組織損傷, 減少了PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 因此在白血病患兒PICC置管中應(yīng)用改良賽丁格技術(shù)比傳統(tǒng)置管方法更能提高置管成功率, 減少置管相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 改良塞丁格技術(shù)PICC置管的注意事項(xiàng) 為了避免24 G開放式留置針管徑小導(dǎo)致導(dǎo)絲送入不暢, 先將導(dǎo)絲浸泡在生理鹽水中進(jìn)行充分濕潤后再進(jìn)行送入［6］。觀察組40例患兒未出現(xiàn)導(dǎo)絲送入困難。鹽酸利多卡因局部麻醉后會引起血管的收縮, 影響穿刺的成功率。同一條血管用局麻藥前后, B 超顯示血管粗細(xì)相差甚大［7］。在留置針穿刺成功后, 先將導(dǎo)絲送入, 退出留置針, 在導(dǎo)絲周圍約0.2 cm 處皮下注射2%鹽酸利多卡因0.2～0.5 ml后進(jìn)行擴(kuò)大穿刺點(diǎn)。目前, 本省PICC 穿刺置管大部分醫(yī)院由護(hù)士來完成, 改良塞丁格技術(shù)PICC置管對護(hù)士的操作水平要求較高, 需要經(jīng)過省PICC置管專業(yè)培訓(xùn), 取得PICC置管資格證的專科護(hù)士操作。

3.4 改良塞丁格技術(shù)PICC置管時(shí)增加了穿刺套件, 穿刺費(fèi)用比傳統(tǒng)置管增加了幾百元, 但穿刺置管成功率高, 且置管相關(guān)并發(fā)癥少, 護(hù)士在操作前應(yīng)向家長詳細(xì)介紹說其優(yōu)點(diǎn),簽署知情同意書。白血病患兒因血小板低, 且置管過程中需手術(shù)刀擴(kuò)皮, 術(shù)后需用小紗布按壓穿刺點(diǎn), 貼膜后用指導(dǎo)家屬對患兒穿刺點(diǎn)繼續(xù)輕壓30 min, 止血效果好。

白血病患兒應(yīng)用改良塞丁格PICC置管, 可提高患兒PICC 置管成功率, 減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 減輕患兒的疼痛, 保證治療的順利進(jìn)行, 提高患者滿意度。

［1］ Stone BA.Ultrasound Guidance for Peripheral Venous Access:a Simplified Seldinger Technique.Anesthesiology, 2007, 106(1):195.

［2］ 蔣芝英.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志, 2004, 19(14):79-81.

［3］ Nichols I, Humphrey JP.The Efficacy of Upper Amplacement of Peripherally Inserted Central Catheters Using bedside Ultrasound and Microintroducer Technique.J Infu Nurs, 2006, 36(2):26-27.

［4］ 周雪貞, 李利華, 馮曉玲.兒科 104 例 PICC 置管并發(fā)癥高危因素分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2004, 20(4):50-51.

［5］ Loewenthal MR, Dobson PM, Starkey RE, et al.The Peripherally Inserted Central Catheter (PICC):a Prospective Study of Its Natural History after Cubital Fossa Insertion.Anaesth Intensive Care, 2002, 30(1):21-24.

［6］ 尹艷, 李素芳, 付勤, 等.改良塞丁格技術(shù)在兒童PICC 置管中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)報(bào), 2012, 19(7):47-49.

［7］ 喬愛珍, 蘇訊, 陳玉靜, 等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實(shí)踐.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2009, 24(21):2013-2014.

Application research of modified Seldinger technique in PICC indwelling catheter for children with leukemia

QUAN Xiao-xiang, QUAN Yan, CHEN Yan-dan, et al.
Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University, Shantou 515041, China

Objective To explore the clinical application effect of modified Seldinger technique in PICC indwelling catheter for children with leukemia.Methods A total of 80 children with leukemia, who underwent PICC indwelling catheter, were divided into observation group and control group with 40 cases in each group, by random number table.The observation group underwent PICC indwelling catheter through modified Seldinger technique, while the control group underwent PICC indwelling catheter through traditional method.The success rate of indwelling catheter, injury of surrounding tissue, and incidence of phlebitis were observed and compared between the two groups.Results The success rate of indwelling catheter was higher in the observation group than the control group, and incidence of complications was lower in the observation group than the control group.Conclusion The application of modified Seldinger technique improves the success rate of PICC indwelling catheter for children with leukemia, and reduces complications.

Modified Seldinger technique; Leukemia; PICC; 24G open indwelling needle

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.125

2014-10-20］

汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：汕府科2013 88號-20)

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科

權(quán)燕