張浩 劉志武 胡元威 季振鵬

右美托咪定對心臟單瓣膜置換患者的腦保護(hù)作用

張浩 劉志武 胡元威 季振鵬

目的 觀察右美托咪定對體外循環(huán)單瓣膜置換手術(shù)(CPB-VR)患者圍術(shù)期腦保護(hù)的作用。方法 60例擇期單瓣膜置換手術(shù)患者隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組), 每組30例。D組于麻醉誘導(dǎo)前10 min泵注右美托咪定(1 μg/kg), 術(shù)中以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注至患者拔管。C組用等容量的等滲生理鹽水替代。于右美托咪定用藥前(T0)、體外循環(huán)結(jié)束后(T1)、體外循環(huán)結(jié)束后6 h (T2)、體外循環(huán)結(jié)束后24 h T34個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集頸靜脈血檢測神經(jīng)組織蛋白(S-100β)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。結(jié)果 兩組患者在T1和T2時(shí) S-100β和NSE的濃度均明顯高于T0；與C組比較, D組患者S-100β和NSE的濃度在T1和T2時(shí)均降低, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)可引起S-100β和NSE含量升高, 右美托咪定能夠降低體外循環(huán)下單瓣膜置換手術(shù)患者血清S-100β和NSE升高的水平, 具有一定的腦保護(hù)作用。

右美托咪定；心臟單瓣膜置換； 神經(jīng)組織蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；腦保護(hù)

體外循環(huán)(CPB)是許多心臟手術(shù)(如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù))中的重要環(huán)節(jié), 然而許多文獻(xiàn)報(bào)道, CPB常常引起不同程度的腦損傷。研究表明［1］, CPB術(shù)后輕微的短期認(rèn)知異常、記憶力減退發(fā)生率為35%～60%, 而腦卒中的發(fā)生率可達(dá)2%～4%, 因此對于CPB期間的腦保護(hù)作用一直是學(xué)者們的研究熱點(diǎn)。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑, 通過激活α2腎上腺素受體突觸后G蛋白, 抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素, 減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng), 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。本文主要通過在心臟手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定,觀察其對體外循環(huán)下單瓣膜置換術(shù)中的腦保護(hù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2015年3月行體外循環(huán)單瓣膜置換手術(shù)的患者60例, ASAⅡ～Ⅲ級, 年齡40～65歲。既往有糖尿病、高血壓、腦血管疾病或者肝、腎功能明顯異常者, 術(shù)后24 h未拔管者除外。將患者隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組), 每組30例。兩組患者年齡、性別、體重、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉及手術(shù) 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg, 氣管插管后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。D組于誘導(dǎo)前10 min泵注右美托咪定1 μg/kg, 之后以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注至患者拔管。C組用等容量的等滲生理鹽水替代。術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)維持,芬太尼及順式苯磺酸阿曲庫銨間斷推注維持患者術(shù)中平穩(wěn)。CPB使采用淺低溫灌注方式, 降溫至31～33℃, 灌注流量為1.8～2.4 L/(min·m2), 溫血停跳液冠脈灌注保護(hù)心肌。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 于T0、T1、T2、T34個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別抽取頸靜脈血, 離心并分離出血漿置-20℃保存, 用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測定S-100β蛋白和NSE的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的S-100β和NSE在T1和T2時(shí)的濃度明顯高于T0時(shí)(P＜0.05)；與C組比較, D組S-100β和NSE在T1和T2時(shí)的濃度均降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)S-100β和NSE比較( x-±s, μg/L)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是CPB的主要并發(fā)癥之一, 也是術(shù)后引起患者預(yù)后不良和(或)死亡的重要原因。CPB術(shù)后第1周可出現(xiàn)60%～80%的腦功能紊亂, 2個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知障礙比率仍達(dá)30%～40%, 部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可持續(xù)1年［1］。

體外循環(huán)下的心臟手術(shù)造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷原因比較復(fù)雜。灌注時(shí)間較長或者CPB中由于異物、氣體、微生物類栓子導(dǎo)致的腦部微栓塞［2］以及手術(shù)中失血、低溫、抗凝劑的使用、稀釋性貧血、心內(nèi)血液吸引設(shè)備的使用觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加［3］等都可能導(dǎo)致腦損傷的發(fā)生。

右美托咪定作為現(xiàn)代麻醉常用的輔助用藥, 具有多種生物功能。研究發(fā)現(xiàn), 右美托咪定能夠通過激活膽堿能抗炎通路發(fā)揮抗炎作用［4］；通過抗凋亡作用發(fā)揮腦保護(hù)功能［5］；除此之外, 右美托咪定還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性［6］。Memis等［7］報(bào)道右美托咪定在氧糖剝奪導(dǎo)致的損傷中, 產(chǎn)生明顯的腦保護(hù)作用。張韞輝等［8］通過對顱腦損傷的60例患者研究, 也發(fā)現(xiàn)右美托咪定對腦損傷具有保護(hù)作用。

S-100β蛋白和NSE是評價(jià)早期腦損傷和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。S-100β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞中, 蛋白含量的變化與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關(guān), 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí), S-100β蛋白從細(xì)胞中滲出進(jìn)入腦脊液,通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液［9］。因此, 血漿S-100β蛋白可作為腦損傷的標(biāo)志物, 具有很高的敏感性和特異性。血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶, CPB導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可致大量NSE從受損的神經(jīng)元進(jìn)入體循環(huán), 引起其血清濃度的改變［10］。

綜上所述, 通過對行單瓣膜置換手術(shù)患者CPB結(jié)束時(shí)以及CPB結(jié)束后6、24 h的血清S-100β和NSE濃度的檢測,發(fā)現(xiàn)右美托咪定對CPB所致的腦損傷具有明顯的保護(hù)作用。

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Cerebral protection effect by dexmedetomidine for isolated cardiac valve replacement patients

ZHANG Hao, LIU Zhi-wu, HU Yuan-wei, et al.
Department of Anesthesiology, Shandong Yantai City People's Liberation Army 107 Hospital, Yantai 264002, China

Objective To observe cerebral protection effect in perioperative period by dexmedetomidine for cardiopulmonary bypass-isolated cardiac valve replacement (CPB-VR) patients.Methods A total of 60 isolated cardiac valve replacement patients were randomly divided into dexmedetomidine group (group D) and control group (group C), with 30 cases in each group.Group D received dexmedetomidine (1 μg/kg) in 10 min before anesthesia induction, and continuous pumping by 0.5 μg/(kg·h).Group C received normal saline for replacement by the same dose.Nervous tissue protein (S-100β) and neuron-specific enolase (NSE) were detected in jugular blood samples at 4 time points, as before dexmedetomidine administration (T0), at the end of cardiopulmonary bypass (T1), in 6 h after cardiopulmonary bypass (T2), and in 24 h after cardiopulmonary bypass (T3).Results Both groups had higher concentrations of S-100β and NSE at T1and T2than those at T0.Compared with group C, group D had lower S-100β and NSE at T1and T2, the differences all had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Cardiopulmonary bypass will lead to increased S-100β and NSE levels, while dexmedetomidine can reduce S-100β and NSE levels in isolated cardiac valve replacement patients.Dexmedetomidine also contains certain effect in cerebral protection.

Dexmedetomidine; Isolated cardiac valve replacement; Nervous tissue protein; Neuronspecific enolase; Cerebral protection

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.007

2015-04-14］

264002 山東省煙臺(tái)市解放軍第107醫(yī)院麻醉科

張浩