范兆陽, 劉永西

雙極股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折患者的療效比較

范兆陽, 劉永西

目的 評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折患者的治療效果。方法 回顧南陽市第二人民醫(yī)院70歲以上行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者68例68髖的病歷資料，按照手術(shù)方式分為全髖關(guān)節(jié)置換組(30例)和雙極股骨頭置換組(38例)。全部病例平均隨訪(35.4±3.2)個月，主要從圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及住院天數(shù))與功能恢復(fù)情況(Harris評分、總活動范圍及髖疼)兩方面進(jìn)行比較。結(jié)果 (1)全髖關(guān)節(jié)置換組與雙極股骨頭置換組的平均麻醉時間分別為(114.8±18.3)min、(76.5±12.7)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均手術(shù)時間分別為(111.5±12.9)min、(63.1±10.4)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均術(shù)中出血量分別為(433.7±100.5)ml、(328.1±86.7)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)兩組患者平均住院時間與術(shù)后下床活動時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)全髖關(guān)節(jié)置換組與雙極股骨頭置換組的Harris評分平均值分別為78.2±6.3、63.7±7.6，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)隨訪期間兩組患者術(shù)后髖痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種置換術(shù)均是治療高齡股骨頸骨折患者的有效方法，就術(shù)后療效(髖關(guān)節(jié)活動范圍及Harris評分)來看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效優(yōu)于雙極股骨頭置換術(shù)；針對不同患者，需綜合考慮其全身健康狀況、術(shù)前的生活狀態(tài)、活動量、預(yù)期壽命等因素，選擇具體術(shù)式。

全髖關(guān)節(jié)置換；雙極股骨頭置換；股骨頸骨折；術(shù)后并發(fā)癥

近年來隨著我國高齡人口比例增加，高齡患者(>70歲)股骨頸骨折發(fā)生率呈逐年增多趨勢?；颊哂捎谏砟挲g的增大，生理狀態(tài)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，復(fù)位和固定難度較大，從而易發(fā)生骨折不愈合，股骨頭缺血壞死和各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到患者的生命健康及生活質(zhì)量。選擇一種有效手術(shù)方法是改善預(yù)后的關(guān)鍵，雙極股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療高齡患者股骨頸骨折的共識[1]。筆者對年齡、性別、隨訪時間等資料均相仿的兩組病例進(jìn)行回顧性分析，評價兩種術(shù)式的治療效果，為高齡股骨頸骨折患者手術(shù)方案的合理選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取筆者所在醫(yī)院2006-06至2010-06收治并獲得隨訪的70歲以上股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)患者共68例68髖，其中男32例，女36例，年齡70～82歲，平均(75.6±4.8)歲。致傷原因：摔傷42例，交通損傷21例，其他5例，均經(jīng)骨盆正位及蛙式位X線片檢查證實(shí)骨折存在，既往無重大外傷史，傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常。采用回顧性分析的方法，依手術(shù)方式分為全髖關(guān)節(jié)置換組30例，有1例術(shù)后1年死于冠心病。雙極股骨頭置換組38例，在隨訪時間內(nèi)有2例患者死亡，1例術(shù)后2年死于冠心病，1例死于腦血管意外。

1.2 手術(shù)處理 兩組病例均由同一主任醫(yī)師作為術(shù)者完成，麻醉方式采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染、抗凝等，術(shù)后1～2周開始逐步下地?zé)o負(fù)重行走，進(jìn)行功能鍛煉，出院后半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，平均隨訪時間為(35.4±3.2)個月。

1.3 主要觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用比較。(2)兩組髖關(guān)節(jié)功能隨訪比較。采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。(3)兩組術(shù)后髖痛的比較，采用直觀模擬量表(visual analogue scales，VAS)評分，0為無疼痛，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，10為最嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組麻醉時間、手術(shù)時間均較雙極股骨頭置換術(shù)組長(P<0.001)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)中出血量多于雙極股骨頭置換術(shù)組(P<0.05)，住院天數(shù)及術(shù)后下床活動時間兩組比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ±s)

2.2 功能恢復(fù)情況的比較 兩組患者隨訪期功能恢復(fù)指標(biāo)比較，隨訪期間定期隨訪指導(dǎo)康復(fù)鍛煉后，于隨訪結(jié)束前1周記錄患者功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。兩組不良反應(yīng)的比較：全髖關(guān)節(jié)置換組和雙極股骨頭置換組各有1例在術(shù)后假體周圍感染，經(jīng)過抗感染等治療后癥狀有所緩解，可在他人協(xié)助下下床活動，患者放棄再次手術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換組2例無菌性松動，1例脫位，1例翻修。雙極股骨頭置換組發(fā)生假體周圍骨折2例，中心性脫位3例，2例術(shù)后隨訪期間見不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄、髖臼骨皮質(zhì)變薄、假體股骨頭下沉，均在術(shù)后30個月出現(xiàn)，癥狀輕，未予翻修。兩組的功能評分比較，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組Harris評分明顯高于單純股骨頭置換術(shù)組(P<0.05)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患肢關(guān)節(jié)活動范圍明顯大于單純股骨頭置換術(shù)組(P<0.05)，其中，患肢屈曲、外展、內(nèi)收動作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組明顯大于單純股骨頭置換術(shù)組，而背伸動作兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而患肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀均為長時間活動后發(fā)生，見表2。兩組術(shù)后隨訪均有不同程度的髖痛：雙極股骨頭置換組11例(輕度8例、中度3例)，達(dá)28.9%，全髖置換組4例(輕度3例、中度1例)，約13.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.377，P=0.123)。

表2 兩組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者隨訪結(jié)束后功能恢復(fù)指標(biāo)比較 ±s)

3 討 論

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療高齡有移位股骨頸骨折的首選方案，已被廣大患者及醫(yī)師所接受[1]。從本組的臨床資料可以看出：高齡股骨頸骨折患者多并存一種或多種如高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，長期臥床，內(nèi)科疾病可能惡化，甚至危及生命。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和雙極股骨頭置換術(shù)的兩組患者術(shù)后1～2周就可下床活動，恢復(fù)基本生活能力，減輕了家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)，圍手術(shù)期各種內(nèi)科合并癥得到有效控制，表明兩種治療方案治療高齡股骨頸骨折均是安全有效的，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例的發(fā)生。

高齡患者選用單純股骨頭置換術(shù)還是全髖置換術(shù)，在學(xué)術(shù)界尚存在一定的爭議[2]。手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，甚至危及生命[3]。本研究通過比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間及出血量等情況，可以看出，行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，但術(shù)后療效較好，不影響術(shù)后下床時間、出院時間及術(shù)后恢復(fù)情況。從手術(shù)過程進(jìn)行分析得知，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，雙極股骨頭置換不需要處理髖臼、操作相對簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷相對較小、花費(fèi)低，該術(shù)式可以應(yīng)用于一些身體狀況較差、難以承受較大手術(shù)的患者。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(假體松動及中心性脫位，髖臼塌陷，異位骨化，假體遠(yuǎn)端骨折)的發(fā)生率比較無差異。隨著隨訪時間的延長及患者生存時間延長、活動量的增加，雙極股骨頭置換者髖臼磨損率增加。本組資料兩組患者髖臼磨損情況比較無明顯差異，可能與統(tǒng)計(jì)病例數(shù)較少及隨訪的時間較短有關(guān)。兩組患者術(shù)后隨訪均有不同程度的髖痛，雙極股骨頭置換組中有11例，達(dá)28.9%，全髖置換組中有4例，達(dá)13.3%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的活動耐力較強(qiáng)，同等運(yùn)動強(qiáng)度下，疼痛癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度均較單純股骨頭置換術(shù)輕，長期、活動量大后患者的髖部疼痛發(fā)生率明顯增加，可見，術(shù)后髖部疼痛與人工關(guān)節(jié)的活動量和時間呈正相關(guān)[4]。

國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于雙極股骨頭置換術(shù)，發(fā)達(dá)國家現(xiàn)以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折為主[5]。股骨頸骨折采用雙極股骨頭置換后，股骨頭假體難以與骨性髖臼完全匹配，容易在骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力集中，從而引起髖部及大腿行走時疼痛，長時間引起骨性髖臼的磨損，而影響髖關(guān)節(jié)功能；而全髖關(guān)節(jié)置換可以使髖臼假體與股骨頭假體達(dá)到完全匹配，且關(guān)節(jié)假體間摩擦較小而提供一個更為穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié)[6-7]。本研究也表明全髖關(guān)節(jié)置換組較人工雙極股骨頭置換組在術(shù)后中期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及髖臼磨損的幾率低，隨訪顯示兩者在髖關(guān)節(jié)功能Harris評分方面全髖關(guān)節(jié)置換組要優(yōu)于人工雙極股骨頭置換組。

總之，雙極股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均為治療高齡股骨頸骨折安全有效的治療方案，就術(shù)后療效(髖關(guān)節(jié)活動范圍及Harris評分)來看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于雙極股骨頭置換術(shù)；針對不同患者，需綜合考慮其全身健康狀況、術(shù)前的生活狀態(tài)、活動量、預(yù)期壽命等因素，選擇具體術(shù)式：對身體狀況較差，合并癥多，手術(shù)耐受力差，對術(shù)后功能要求不高，預(yù)期壽命不長(目前資料顯示為5年)的患者可以選擇行人工雙極股骨頭置換術(shù)；對于身體條件較好，預(yù)期生存時間較長，對術(shù)后功能要求高的患者盡可能選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

[1] 張亦軍，孫正考，鄭良孝.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011,13(12):1194-1195.

[2] 林吉良，殷云樵，葉 勁，等.雙極股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):142-143.

[3] 黃 杰，黃 英，劉 瑾.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位性股骨頸骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):681-683.

[4] 陳廣棟,王振斌,路蘭鴻，等.全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換治療高齡患者股骨頸骨折有效性與安全性的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(35):6483-6486.

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(2014-11-28收稿 2014-12-29 修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

Comparison of total hip replacement and bipolar artificial femoral head replacement for elderly patients with femoral neck fractures

FANZhaoyangandLIUYongxi.

TheFirstSection,DepartmentofOrthopaedics,TheSecondPeople’sHospitalofNanyang,Nanyang473000,China

Objective To explore therapeutic effect of joints in patients over 70 years with femoral neck fracture by total hip replacement and bipolar artificial femoral head replacement．Methods Sixty-eight patients with femoral neck fracture over 70 years were enrolled in our hospital. There were 30 cases receiving total hip replacement, while 38 cases received bipolar artificial femoral head replacement，the mean time of follow-ups for all patients was 36 months．The difference was compared in time of operation，blood loss，time of hospitalization，Harris scoring and joint function．Results (1) The average operation time were 115.9±12.9 and 63.1±10.4 minutes respectively in group of total hip replacement and bipolar artificial femoral head replacement, with significant difference(P<0.05). The blood loss was 433.7±100.5 ml in total hip replacement group and 328.1±86.7 ml in the other one, with significant difference(P<0.05)．(2)There was no significant difference between two groups in hospitalization time (P>0.05)．(3) The average Harris score was 78.2±6.3 in total hip replacement group, 63.7±7.6 in the other one, and the difference was significant(P<0.05)．(4) There was no significant difference between two groups in adverse effect. Conclusions Both replacements are reliable to treat femoral neck fractures in elderly. For postoperative efficacy, total hip arthroplasty is more effective than bipolar artificial femoral head replacement. Selection of treatment methods for femoral neck fracture in the elderly patients depends on health condition, life state and activity level and life expectancy preoperatively.

total hip replacement；bipolar femoral head replacement；femoral neck fracture; postoperative complication

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.009

范兆陽，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:fanzhaoyang@sina.cn

473000，河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨一科

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