王 軍，彭碧波，梁秋野，孫巖峰，劉秋玲

·實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)|EXPERIENCE·

國際災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援兒童檢傷分類應(yīng)用的初步探討

王 軍1，彭碧波2，梁秋野3，孫巖峰1，劉秋玲1

本文初步探討國際災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援兒童檢傷分類的應(yīng)用。兒童檢傷分類區(qū)域的設(shè)立要兼顧安全和交通便利，原則上在檢傷時(shí)不移動(dòng)兒童傷病員，依據(jù)其能否行走活動(dòng)、呼吸、循環(huán)和意識方面狀態(tài)進(jìn)行評估，依據(jù)傷勢嚴(yán)重程度決定治療和后送的次序。熟悉災(zāi)害條件下兒童傷病特點(diǎn)是成功檢傷分類的關(guān)鍵；檢傷分類應(yīng)作為常態(tài)性工作，貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)救援全過程。

災(zāi)害；醫(yī)學(xué)救援；兒童；檢傷分類

國際災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中兒童是最容易被忽視的群體，也是災(zāi)害中死亡率最高的人群，其中5歲以下兒童的死亡率最高[1]。災(zāi)害發(fā)生后兒童傷病員的數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)迅速增加，災(zāi)區(qū)現(xiàn)場由于缺乏兒科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，且災(zāi)后醫(yī)療資源匱乏，因此，如何利用有限的醫(yī)療資源使兒童傷病員得到有效救治就顯得格外重要。災(zāi)害現(xiàn)場檢傷分類(triage)就是重要的手段之一。依據(jù)檢傷分類原則，決定不同兒童傷病員治療、護(hù)理及后送的次序，將災(zāi)區(qū)有能力救治的危重傷病兒童挑選出來優(yōu)先救治，以降低死亡率和致殘率，提高救治效率[2]。筆者就隨中國國際救援隊(duì)和中國紅十字會國際救援隊(duì)赴國外三種類型災(zāi)害條件下(地震、洪災(zāi)、臺風(fēng))醫(yī)學(xué)救援的兒童檢傷分類經(jīng)驗(yàn)做一些探討，旨在對今后國內(nèi)救災(zāi)工作起到一定指導(dǎo)和借鑒作用。

1 災(zāi)害條件下兒童傷病特點(diǎn)和影響因素

災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類能否有效與準(zhǔn)確，其中一個(gè)重要因素就是檢傷分類人員必須對災(zāi)害條件下的兒童傷病特點(diǎn)充分熟悉和了解。不同類型災(zāi)害條件下的兒童傷病特點(diǎn)是不同的，傷病的種類和數(shù)量在災(zāi)后具有隨時(shí)間呈規(guī)律性演變的特點(diǎn)。災(zāi)害初期以災(zāi)害相關(guān)性疾病為主，如地震以四肢骨折和皮膚、軟組織損傷為主；洪災(zāi)以溺水和各類創(chuàng)傷為主，且傷情復(fù)雜，常常伴有復(fù)合性損傷；臺風(fēng)以外傷、骨折、燒傷等多見。災(zāi)害中期由于居住環(huán)境改變、食品衛(wèi)生資源匱乏以及水源污染可引起兒童呼吸道、腸道、皮膚感染性疾病和蟲媒性疾病等。災(zāi)害后期兒童傷病種類、數(shù)量和發(fā)病率已基本接近當(dāng)?shù)貫?zāi)前水平，以常態(tài)性疾病為主，如貧血、營養(yǎng)不良、維生素缺乏癥等。

災(zāi)后兒童傷病特點(diǎn)與其生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。兒童身體小、體內(nèi)脂肪組織少，結(jié)締組織的彈性強(qiáng)以及與重要器官緊密連接，外力不能像成人那樣能夠消散。因此，大部分的能量可作用于許多器官上。并且兒童的骨骼沒有完全鈣化且有許多活性生長中心，更具有彈性。因此，在創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，幾乎不能吸收外力，即使很輕微的體表損傷，也有可能引起重要的內(nèi)臟損傷，在被可靠的證據(jù)或仔細(xì)的跟蹤檢查排除前，應(yīng)該考慮到可能有潛在的內(nèi)臟損傷。由于特殊的身體構(gòu)造，兒童更容易因急性感染或體溫過低而陷入脫水和呼吸不良等危險(xiǎn)。兒童創(chuàng)傷最終的治療結(jié)果很大程度取決于創(chuàng)傷后最初的瞬間給予的治療質(zhì)量，對兒童傷病員合理地鑒別分類以及轉(zhuǎn)送到有條件的治療中心是其獲救的關(guān)鍵。

兒童較成人更容易遭受災(zāi)害，但是他們在災(zāi)害管理中卻常常被忽略[3]。無論發(fā)生何種災(zāi)害，都會有一定比例的幸存兒童與父母分離，有時(shí)可能是生離死別，沒有了成人的適當(dāng)監(jiān)管，災(zāi)害對兒童造成的危害甚至?xí)杀对黾?。?zāi)害發(fā)生后食品供應(yīng)減少，兒童比成年人更易患營養(yǎng)不良癥與微量營養(yǎng)素缺乏癥；災(zāi)害造成的社會結(jié)構(gòu)性破壞可能導(dǎo)致兒童在生活中長期處于抑郁狀態(tài)，易患創(chuàng)傷后緊張性精神障礙癥，還可能打斷他們正常的生長和發(fā)育，甚至帶來終身殘疾。因此，國際災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中不能忽視受災(zāi)兒童的訴求——他們需要單獨(dú)治療，甚至更需要醫(yī)療和心理護(hù)理。因此，檢傷分類人員要仔細(xì)鑒別災(zāi)后受到嚴(yán)重心理創(chuàng)傷的兒童，要重視對兒童的心理治療。

2 災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類的處理原則和注意事項(xiàng)

災(zāi)害現(xiàn)場檢傷分類最突出的特點(diǎn)是災(zāi)后醫(yī)療資源不能滿足救治大批量傷病員的需要，受到災(zāi)害種類、傷亡人數(shù)、傷勢嚴(yán)重程度、地理位置、附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力以及醫(yī)療水平等多種因素制約。兒童檢傷分類包括：檢傷分類、急救、前接、后送的全過程。檢傷分類是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，因?yàn)閭和牟∏槭窃诓粩嘧兓模孕枰磸?fù)評估并作出適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，這樣還可以糾正初次檢傷分類時(shí)不恰當(dāng)?shù)姆诸?過高或過低)。

國外較推薦使用JumpSTART 檢傷分類程序進(jìn)行群體傷中兒童的檢傷分類[4]。以JumpSTART檢傷分類(圖1)為例說明，對患兒能否行走活動(dòng)、呼吸、循環(huán)和意識方面進(jìn)行評估，依據(jù)傷勢嚴(yán)重程度以及存活概率分成4類[3]:第一優(yōu)先等級或稱即刻處理患兒(紅色標(biāo)記)，須緊急處理的危重傷員，經(jīng)現(xiàn)場生命支持并迅速運(yùn)送至適當(dāng)?shù)尼t(yī)院積極救治則多可存活；第二優(yōu)先等級或稱延期處理患兒(黃色標(biāo)示)，可延緩處理而不危及生命的重傷員；第三優(yōu)先等級(綠色標(biāo)示)，可自行走動(dòng)，暫不需緊急后送的輕傷員；第四優(yōu)先等級(黑色標(biāo)示)，為已經(jīng)死亡或處于瀕死狀態(tài)的危重傷員，對此類患兒即使優(yōu)先急救和轉(zhuǎn)運(yùn)仍多難免死亡。

圖1 JumpSTART檢傷分類程序

檢傷分類的同時(shí)做好災(zāi)害現(xiàn)場的登記和統(tǒng)計(jì)工作，邊分類邊登記，并采用傷情識別卡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)場登記有利于準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)傷亡人數(shù)和傷情程度，正確掌握傷員的轉(zhuǎn)送去向與分流人數(shù)，以便及時(shí)匯報(bào)傷情，有效地組織調(diào)度醫(yī)療救援力量[5]。

需要特別指出的是，筆者認(rèn)為應(yīng)將檢傷分類作為常態(tài)性工作，并且貫穿于整個(gè)兒童醫(yī)學(xué)救援過程。中國國際救援隊(duì)(Chinese International Search and Rescue team, CISAR)參加國際災(zāi)害救援常規(guī)歷時(shí)20余天，必要時(shí)分兩批次共40余天參與救援，筆者多次國際救援實(shí)踐證實(shí)每日都會有大量的兒童傷病員來中國移動(dòng)醫(yī)院救治，以2010年巴基斯坦洪災(zāi)救援為例，第1批次歷時(shí)20余天，共救治兒童3375人次，占總就診人數(shù)的30.68%[6]。檢傷分類能夠有效地配置醫(yī)療資源，但是從長期來看藥品短缺仍然是一個(gè)突出的問題。2005年巴基斯坦地震救援，筆者通過與當(dāng)?shù)剀姺郊胺钦M織、國際慈善組織，以及國際同行進(jìn)行協(xié)調(diào)，籌措了約1500人份的藥品，緩解了兒童藥品短缺的問題，這為在國際救援中自身保障之外尋求外部保障提供了借鑒。

3 災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類及建議

CISAR根據(jù)不同災(zāi)害類型的特點(diǎn)，提出“三級救治”的觀點(diǎn)，即在發(fā)生成批傷員和救治環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，把救援力量按技術(shù)的高低和急救措施的復(fù)雜程度，在空間上分成三個(gè)級別：一級救治(現(xiàn)場救治)、二級救治(前方醫(yī)院)、三級救治(后方醫(yī)院)。CISAR到達(dá)災(zāi)區(qū)后，遵照“三靠一避”的原則(靠近水源、公路、現(xiàn)場，避開危險(xiǎn)品)，選定合適位置設(shè)立移動(dòng)醫(yī)院，確認(rèn)安全后立即展開現(xiàn)場救治(一級救治)[7]。

3.1 災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類區(qū)域的選擇 靠近災(zāi)害現(xiàn)場；選擇遠(yuǎn)離危險(xiǎn)源和污染源的上風(fēng)向安全場所；選擇免受氣候條件影響的地方；選擇傷員容易看到的地方；有利于陸地和空中運(yùn)輸?shù)耐ǖ繹2]。

3.2 災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類的原則和流程 分揀方向同災(zāi)后人員移動(dòng)逆向； 絕不對危重傷病患兒立即實(shí)施高級治療措施；水中救援應(yīng)當(dāng)努力將傷者托起；分揀人員不能停下來救治傷員；在分揀之前絕不移動(dòng)病傷員，除非發(fā)生以下情況：因?yàn)閴奶鞖猱a(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，深夜或者夜幕降臨，存在損傷繼續(xù)加重的風(fēng)險(xiǎn)，軍事條件下必須轉(zhuǎn)移。災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類的流程[8]，即JumpSTART檢傷分類程序。

3.3 災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類實(shí)例 2010年巴基斯坦洪災(zāi)救援，分析災(zāi)情：洪水仍未退去，可食用性水資源缺乏；救護(hù)場所簡陋，晝夜溫差大；政府救災(zāi)不得力，食品、藥品等救災(zāi)物資短缺；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源無法滿足災(zāi)民需要。評估病情：腹瀉患兒增多，腹瀉引起重度脫水甚至低血容量性休克可能性增加；易患腸道傳性疾病，如痢疾、霍亂；易患呼吸道感染，患兒病情重；嚴(yán)重外傷數(shù)量減少，以外科換藥為主。兒童檢傷分類點(diǎn)設(shè)置在移動(dòng)醫(yī)院外平坦處(圖2)；檢傷重點(diǎn)人群為嬰幼兒，對于腹瀉、咳嗽、嗜睡、嘔吐、低體溫為主訴的患兒優(yōu)先救治(圖3)；兒科門診對優(yōu)先診治的患兒行全身體格檢查，主要評估意識、呼吸、皮膚彈性、循環(huán)、營養(yǎng)等情況(圖4)；對于診斷為重度脫水、嚴(yán)重呼吸道和外傷感染等重癥患兒，給予現(xiàn)場處置和留觀輸液治療，待病情穩(wěn)定后，由救護(hù)車將患兒轉(zhuǎn)移至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(圖5、6)。此次巴基斯坦洪災(zāi)救援，兩批次共救治兒童3400余人次，占總就診人數(shù)的35%，其中救治危重病患兒200余人次，轉(zhuǎn)運(yùn)危重患兒20余人次，每日兒科門診量在50～80人次，留觀5～7人次，夜間急診3～5人次。

3.4 建議 CISAR依托科學(xué)、完善的移動(dòng)醫(yī)院(圖7)建立一條流暢就診流程[6]：登記與分診相結(jié)合，依據(jù)優(yōu)先原則，合理安排就診人數(shù)和速度；針對多系統(tǒng)、多器官疾病患兒就診比例高的特點(diǎn)，采取分流措施，合理分配醫(yī)療資源，可有效保障患兒得到醫(yī)治；針對就診時(shí)語言溝通障礙問題，減少問診時(shí)間，增加視診和觸診時(shí)間，依據(jù)患兒主訴和臨床表現(xiàn)，有針對性地查體，做到全面細(xì)致，重點(diǎn)突出，保證了診斷的準(zhǔn)確率；藥品的領(lǐng)取由藥師在藥房完成，減輕了救援人員的工作量，把更多的精力放在診治上，同時(shí)藥師對藥品的使用起到監(jiān)督和管理作用，并把每日藥品消耗情況及時(shí)反饋給救援人員，使得整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)可持續(xù)進(jìn)行，杜絕了浪費(fèi)的發(fā)生；留觀與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，對于病情危重或病情發(fā)生變化的兒童應(yīng)及時(shí)聯(lián)系救護(hù)車，迅速轉(zhuǎn)移至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；針對疑似腸道、蟲媒傳染病例做好血液、尿、便標(biāo)本的采集和化驗(yàn)，同時(shí)做好自身防護(hù)和洗消，保證醫(yī)療職業(yè)暴露安全。

圖2 設(shè)立兒童檢傷分類

圖3 兒童檢傷分類與登記

圖4 兒科門診體格檢查

圖5 兒童傷病員現(xiàn)場救治

圖6 兒童傷病員留觀與后送

圖7 科學(xué)、完善的中國移動(dòng)醫(yī)院

針對國內(nèi)兒童醫(yī)學(xué)救援，筆者曾隨中國國際救援隊(duì)兩次參與國內(nèi)特大地震災(zāi)害的醫(yī)學(xué)救援，2008年汶川地震以現(xiàn)場搜救為主，2010年青海玉樹地震以醫(yī)學(xué)救援為主。針對國內(nèi)的災(zāi)害類型、時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布等不同，雖然醫(yī)學(xué)救援的側(cè)重點(diǎn)有所不同，但是兒童檢傷分類仍可依本文所述執(zhí)行。筆者認(rèn)為本文所述災(zāi)害現(xiàn)場兒童檢傷分類同樣也適用于國內(nèi)省、市級的災(zāi)害救援隊(duì)，這需要在今后的實(shí)際災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和研究。

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(2014-11-29收稿 2015-01-09修回)

(責(zé)任編輯 郭 曉)

Preliminary investigation of triage on pediatric medical relief in overseas

WANGJun1,PENGBibo2,LIANGQiuye3,SUNYanfeng1,andLIUQiuling1.

1.DepartmentofPediatrics, 2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China；3.MedicalJournaloftheChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China.

LIUQiuling,E-mail:wj670@vip.sina.com

This paper preliminarily investigated on application of triage in pediatric medical relief overseas. Areas setting up for pediatric should give attention to convenience of transportation and arriving safety. Patients should not be moved during check-up in principle, appraising children’s condition based on freely walking, automatically breathing, circulation, and consciousness, and deciding the order of treatment and evacuation according to injury severity. Familiarizing with characteristics of injuries of children is the key to successful triage. Triage should be operated as a routine work throughout the whole process of medical rescue.

disaster; medical relief; children; triage

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.010

王 軍，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:2912557460@qq.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.兒科，2. 醫(yī)務(wù)部； 3.100039 北京，武警醫(yī)學(xué)編輯部

劉秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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