焦佩莉，張其軍

高血壓是最常見的慢性病，也是全世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。它是導(dǎo)致心腦血管疾病(冠心病、腦卒中等)最主要的危險(xiǎn)因素［1］，嚴(yán)重威脅著人體健康，越來越受到人們的重視。

我國(guó)的高血壓防治工作仍處在較低水平。至今仍普遍存在“三高”“三低”“三不”現(xiàn)象:即高患病率+高增長(zhǎng)趨勢(shì)+高危險(xiǎn)性，低知曉率(＜50%)+低治療率(＜40%)+ 低控制率(＜10%)［2］，不長(zhǎng)程規(guī)律服藥+不堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓+不重視非藥物治療。國(guó)內(nèi)研究顯示，軍隊(duì)離退休干部中，年輕老年組(65～79歲)及高齡老年組原發(fā)性高血壓患病率分別高達(dá)65.5%和70.1%［3］。解決上述3種現(xiàn)象，需采取不同策略。由于社會(huì)支持對(duì)個(gè)體行為改變有促進(jìn)和維持的作用［4］。本研究擬以“三不”為代表的不良現(xiàn)象及社會(huì)支持為切入點(diǎn)，探索心理干預(yù)對(duì)軍隊(duì)離退休干部中高血壓患者生活質(zhì)量(qua1ity of 1ife，QOL)的影響。為有效治療、管理高血壓患者及提高其QOL提供臨床參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1－6月經(jīng)體系醫(yī)院檢查確診為原發(fā)性高血壓且排除存在有其他心、腦、腎嚴(yán)重疾病的軍隊(duì)離退休干部85例，其中男54例，女31例。所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mm－Hg。入組患者均意識(shí)清楚，言語溝通無障礙，有閱讀能力。所有樣本按數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組(42例)和對(duì)照組(43例)。研究組:男26例，女16例;年齡51～72歲，平均(64.81±6.70)歲;病程0～23年，平均(10.43±7.12)年。對(duì)照組:男28例，女15例;年齡52～73歲，平均(65.0±6.5)歲;病程0～21年，平均(10.26±7.51)年。2組樣本在性別、年齡、病程等人口學(xué)資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

所有患者均建立個(gè)人檔案，由專人負(fù)責(zé)隨訪及量表測(cè)量工作。本研究方案通過體系醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查同意。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具 包括生活質(zhì)量量表(the MOS 36－item short form hea1th survey，SF－36)量表中文版［6］、社會(huì)支持調(diào)查表(socia1 support rating sca1e，SSRS)［7］及一般情況調(diào)查表(含人口學(xué)資料和遵醫(yī)囑行為)。SF－36量表中文版包括生理機(jī)能(physica1 functioning，PF)、生理職能(ro1e－physica1，RP)、軀體疼痛(bodi1y pain，BP)、一般健康狀況(genera1 hea1th，GH)、精力(vita1ity，VT)、社會(huì)功能(socia1 functioning，SF)、情感職能(ro1e－emotiona1，RE)及精神健康(menta1 hea1th，MH)等8個(gè)維度32個(gè)條目，此外，SF－36還包含另一項(xiàng)健康指標(biāo):健康變化(reported hea1th transition，HT)。SSRS量表共10個(gè)條目分3個(gè)維度，包括主觀支持(即患者所能體驗(yàn)到的或情感上的支持)3個(gè)條目、客觀支持(即患者所接受到的實(shí)際支持)4個(gè)條目和支持利用度(支持利用度是反映個(gè)體對(duì)各種社會(huì)支持的主動(dòng)利用，包括傾訴方式、求助方式和參加活動(dòng)的情況)3個(gè)條目，總得分和各維度得分越高，表示社會(huì)支持程度越好。自編一般情況調(diào)查表:調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征，包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、病程及遵醫(yī)囑情況(包括是否嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測(cè)血壓、減少膳食脂肪、膳食限鹽(＜6 g/d)、保持適當(dāng)體質(zhì)量、戒煙及限酒(＜25 m1/d)、進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)等)。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組:治療過程中僅給予心內(nèi)科常規(guī)高血壓治療，主要為藥物治療和一般性的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及不良生活方式改善建議。研究組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予科學(xué)的心理干預(yù)。(1)集體心理干預(yù):如定期進(jìn)行專題知識(shí)講座，向患者詳細(xì)解釋疾病的機(jī)制、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及治療方案中各項(xiàng)行為指導(dǎo)(見上文遵醫(yī)囑情況)的意義，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病、對(duì)待疾病，遵循健康的生活方式;通過心理健康教育講座，使患者初步明白心理因素對(duì)高血壓的影響，認(rèn)識(shí)到高血壓的心理調(diào)節(jié)和藥物治療同等重要，幫助患者及時(shí)消除顧慮，正視疾病現(xiàn)實(shí)，樹立康復(fù)信心。(2)個(gè)別進(jìn)行心理干預(yù):高血壓組A型血的人性格好勝心強(qiáng)，易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起血壓升高，同時(shí)A型血人的易怒、激動(dòng)和不耐煩等不良情緒，可進(jìn)一步使血壓升高。醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持耐心、熱情的態(tài)度，幫其一起分析性格類型、情緒特征及對(duì)高血壓的影響，使其能以積極、理性的態(tài)度對(duì)待高血壓。對(duì)個(gè)別患者出現(xiàn)的不良情緒(主要為抑郁和焦慮)，積極予以心理疏導(dǎo)，使其認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)于病情的影響，幫助患者正確面對(duì)疾病，保持積極的心態(tài)，必要時(shí)請(qǐng)精神科專家會(huì)診并輔助抗抑郁、抗焦慮治療［8］。(3)家庭和社會(huì)支持治療:對(duì)患者的家屬和陪護(hù)進(jìn)行高血壓知識(shí)教育，使他們了解高血壓患者的一般心理狀況，更加關(guān)心、了解患者的情緒狀態(tài)變化，和患者一起共同來抵抗疾病和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2組治療方案持續(xù)1年以上，期間定期隨訪觀察。

1.2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及質(zhì)量控制 對(duì)確定為入組對(duì)象的所有患者，分別在入組時(shí)及1年后施測(cè)上述量表。對(duì)參與測(cè)評(píng)的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，盡量保持人員穩(wěn)定。資料采集時(shí)，當(dāng)場(chǎng)核查，及時(shí)補(bǔ)缺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用Exce1錄入，整理分析過程中，對(duì)數(shù)據(jù)編碼及錄入進(jìn)行了查錯(cuò)及邏輯檢查。以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者SSRS得分比較

1年后，研究組在主觀支持、支持利用度及社會(huì)支持總分等得分上高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);研究組干預(yù)后在主觀支持、支持利用度及社會(huì)支持總分等得分上均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前后對(duì)照組和研究組患者SSRS得分比較(±s)

表1 干預(yù)前后對(duì)照組和研究組患者SSRS得分比較(±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.01;與干預(yù)前比較bP＜0.01

對(duì)照組(n=43)項(xiàng)目 研究組(n=42)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后主觀支持 22.05±3.59 23.95±3.62ab 21.97±3.86 21.82±3.73客觀支持 7.31±1.87 7.54±1.94 7.44±2.14 7.83±2.01社會(huì)支持利用度 7.48±1.77 8.98±1.53ab 7.39±2.04 7.51±1.67社會(huì)支持總分 37.05±5.36 39.97±5.24ab 36.81±6.03 37.12±5.63

2.2 干預(yù)后2組患者執(zhí)行醫(yī)囑情況比較

在調(diào)查的所有醫(yī)囑執(zhí)行情況項(xiàng)目中，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 干預(yù)前后2組患者SF－36得分比較

干預(yù)后，研究組在生理職能、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等得分均高于對(duì)照組，研究組治療1年后上述得分也均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.01)。見表3。

表2 干預(yù)后對(duì)照組和研究組患者執(zhí)行醫(yī)囑情況比較［例，(%)］

表3 干預(yù)前后對(duì)照組和研究組患者SF-36得分比較(±s)

表3 干預(yù)前后對(duì)照組和研究組患者SF-36得分比較(±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.05，bP＜0.01;與干預(yù)前比較cP＜0.05，dP＜0.01

項(xiàng)目 研究組(n=42)對(duì)照組(n=43)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后生理功能 66.57±10.43 67.82±10.51 65.93±10.25 66.48±32.72±5.73 34.22±4.56 10.39生理職能 19.49±5.62 32.03±7.83bd 19.56±6.54 23.92±6.93軀體疼痛 48.53±5.85 49.27±6.34 47.99±7.17 49.16±6.98健康狀況 22.76±4.28 38.25±5.27bd 23.35±5.29 24.47±5.45精力 26.15±4.99 34.41±7.04bd 27.47±5.81 29.26±6.84社會(huì)功能 45.81±7.96 49.12±8.16ac 44.74±8.24 45.94±9.11情感職能 21.58±5.32 37.81±7.59bd 23.08±6.42 24.95±6.12精神健康 30.14±4.41 48.96±9.92bd

2.4 研究組患者QOL影響因素的回歸分析

以研究組干預(yù)前后SF－36總分改變量(ΔY=干預(yù)后SF－36總分－干預(yù)前SF－36總分)為因變量，以患者的性別、年齡、病程、主觀支持、客觀支持、支持利用度及遵醫(yī)囑行為等為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析(選入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)。結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑行為、支持利用度、病程及主觀支持進(jìn)入研究組QOL影響因素的回歸方程，調(diào)整后R2為0.419，即聯(lián)合預(yù)測(cè)患者生活質(zhì)量41.9%的變異量。對(duì)回歸方程進(jìn)行方差分析顯著性檢驗(yàn)，達(dá)到顯著水平(R=0.647，R2=0.419，F(xiàn)=47.351，P=0.000)。見表4。

表4 研究組患者QOL影響因素的回歸分析

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療模式正在逐步確立，強(qiáng)調(diào)在救助患者生命的同時(shí)，要更加注重其心理社會(huì)等方面因素的改善。以發(fā)展心理學(xué)的眼光看待，最終會(huì)從多方面提升生活質(zhì)量。

原發(fā)性高血壓是我國(guó)老年人多發(fā)病和常見病，是一種慢性心身疾病，它的治療包括藥物和非藥物治療，控制血壓是藥物治療的目標(biāo)，需終身服藥;而非藥物治療(主要對(duì)不良生活方式、行為的轉(zhuǎn)變等)在改善患者生活質(zhì)量、減少藥物劑量方面有著重要的作用，且改變不良的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓也有極其重要的作用。但不良生活方式、行為習(xí)慣的轉(zhuǎn)變難度又較大，患者易受周圍環(huán)境的再影響。研究證實(shí)，健康行為改變及維持需要支持性的周邊環(huán)境［4］。這提示我們可通過改善患者的社會(huì)支持，促其不良行為的轉(zhuǎn)變。

研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組在主觀支持感受、主動(dòng)利用周邊社會(huì)支持及總體社會(huì)支持感上優(yōu)于對(duì)照組;在客觀社會(huì)支持方面沒有明顯區(qū)別，且完全一致的結(jié)果出現(xiàn)在研究組干預(yù)后與干預(yù)前的比較中。分析原因，可能與心理干預(yù)及部隊(duì)離退休干部角色有關(guān)。(1)心理干預(yù)使患者認(rèn)識(shí)到如果不主動(dòng)利用，社會(huì)支持即使再多也只是潛在的，對(duì)個(gè)體益處不大，增強(qiáng)了患者變“潛在社會(huì)資源”為“即享社會(huì)資本”的驅(qū)動(dòng)力［9］，這也與近年來討論的社會(huì)支持互構(gòu)理論觀點(diǎn)相一致［10］;(2)客觀支持不以個(gè)體感受為轉(zhuǎn)移，是個(gè)體社會(huì)資本的體現(xiàn)。部隊(duì)離退休干部的醫(yī)療保障體系完整，客觀支持體系在疾病確診的初始階段及后期治療中不會(huì)出現(xiàn)明顯的變動(dòng)。這些或許可以解釋上述結(jié)果。

研究顯示，心理干預(yù)可極大降低不良飲食、行為習(xí)慣的發(fā)生率?？紤]到其對(duì)上述社會(huì)支持各方面的積極影響及以往的研究結(jié)論，作者認(rèn)為其改變不良行為的途徑可能為直接和間接2個(gè)方面:(1)一般健康教育和心理干預(yù)使所有患者都了解了不良行為與高血壓發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，作為“啟動(dòng)子”直接拉開了患者想要改變的序幕;(2)同時(shí)通過其啟動(dòng)的社會(huì)支持系統(tǒng)間接又扮演著“護(hù)航者”的角色，扶持著“改變”繼續(xù)向前發(fā)展。

研究還證實(shí)，心理干預(yù)可以提升高血壓患者的QOL，這與近年來提出的心理干預(yù)可改善高血壓患者的生活質(zhì)量觀點(diǎn)相一致［11］。改善涉及到除生理功能和軀體疼痛之外的各個(gè)方面，在心理健康的四個(gè)因子上均出現(xiàn)明顯的改善。而這對(duì)高血壓這樣一種慢性心身疾病而言，價(jià)值是毋庸置疑的。實(shí)施良好的心理干預(yù)，可使高血壓患者對(duì)疾病本身有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，消除不良的認(rèn)知和行為，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定，從而獲得更好的治療效果。對(duì)于存在焦慮、恐懼情緒的患者，及時(shí)予以良好的心理干預(yù)，能緩解患者上述不良情緒，從而有助于維持血壓的平穩(wěn)。因此，對(duì)于軍隊(duì)離退休干部高血壓患者，不僅要重視藥物治療，改善不良生活習(xí)慣，還要注意其心理狀況，根據(jù)情況及時(shí)予以正確有效的心理干預(yù)，促進(jìn)其身心健康，控制疾病，恢復(fù)健康，提高其生活質(zhì)量。從研究組患者QOL影響因素的多元回歸分析可以看到，對(duì)軍隊(duì)離退休干部高血壓患者而言，遵醫(yī)囑行為、支持利用度、病程、主觀支持均是影響其QOL的重要因素。再次證明了不良行為的改善是高血壓治療過程中極其重要的一環(huán)。同時(shí)也對(duì)社會(huì)支持改善提出了明確的方向:提高社會(huì)支持利用度，社會(huì)支持的客體(接受者)也可以成為“主體”，用主觀自覺的社會(huì)行動(dòng)盤活現(xiàn)存社會(huì)資源，使其轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)資本，使?jié)撛诘纳鐣?huì)支持顯性化。

［1］ Chmie1 C，Wang M，Senn O，et a1.Uncontro11ed arteria1 hypertension in primary care－patient characteristics and associated factors［J］.Swiss Med Wk1y，2012，142:w13693.

［2］ 顧東風(fēng)，He J，吳錫桂，等.中國(guó)成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，37(2):84－89.

［3］ 謝志泉，林仲秋，王銀玲，等.廣州軍隊(duì)高齡老年高血壓的特點(diǎn)［J］. 中華高血壓雜志，2011，19(6):557－560.

［4］ Sarason IG，Levina HM，Basham RB，et a1.Assessing socia1 support:the socia1 support questionnaire［J］.J Persona1 Soc Psycho1，1998，44(1):22.

［5］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］. 中華高血壓雜志，2011，19(8):701－743.

［6］ 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)評(píng)方法及應(yīng)用［M］.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:263－268.

［7］ 肖水源.社會(huì)支持評(píng)定量表［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，12(增訂版):127－131.

［8］ 張偉紅，史振娟，段惠峰，等.文拉法辛對(duì)高血壓伴焦慮抑郁患者的應(yīng)用價(jià)值研究［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，24(1):14－16.

［9］ 林南.社會(huì)資源和關(guān)系的力量:職業(yè)地位獲得中的結(jié)構(gòu)性因素［J］.國(guó)外社會(huì)學(xué)，1999，(4):14－25.

［10］楊海龍，楚燕潔.社會(huì)資本與“互構(gòu)”的社會(huì)支持［J］.理論導(dǎo)刊，2007，(7):42－43.

［11］曹民娟，彭美娟，龐彩蘭，等.心理干預(yù)對(duì)高血壓患者生命質(zhì)量的影響［J］.中華心血管病研究，2012，10(3):199－202.